Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Второй подход представляется оправ данным в связи с неточностью реальных данных о состоянии кишечного биоцено за, о чем говорилось выше. С этой целью могут применяться микроорганизмы — обычные обитатели кишечника, в т.ч. би фидум и лактобактерии, а также мик роорганизмы, которые в норме в кишеч нике человека не обитают. К препаратам первой группы относятся Линекс и др. Линекс содержит не менее 1,2×107 лио филизированных бактерий Bifidobac terium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium, ус тойчивых к антибиотикам и химиотера певтическим средствам, активно влияю щих на состав внутренней среды в киш ке и эффективно корригирующих состав кишечного микробиоценоза. Важным яв ляется тот факт, что Линекс содержит те микроорганизмы, которые необходимы лицам детского возраста и выделены из кишечника здорового человека, что яв ляется преимуществом препарата перед другими пробиотиками. Действие Линек са также распространяется на верхние отделы кишечника вследствие наличия в его составе штаммов Streptococcus faeci um. Линекс обладает способностью нор мализовывать микрофлору кишечника и обеспечивает постоянную продукцию важнейших субстанций естественной

микрофлоры, что отличает его от препа ратов пребиотиков и определяет его эф фективность при расстройствах пищева рения у детей. Препарат назначают грудным детям и детям в возрасте до 2 х лет по 0,5—1 капсуле 3 раза в сутки по сле приема пищи, давая запивать не большим количеством жидкости, причем пациентам моложе пяти месяцев жизни необходимо смешать содержимое капсу лы в сцеженное грудное молоко или пю ре, что способствует лучшей выживае мости бактерий в организме грудных де тей. Для детей от 2 х лет оптимальная доза — 1—2 капсулы 3 раза в сутки, за пивая небольшим количеством жидкости (но не горячей, чтобы сохранить микро флору живой).

Так как при синдроме избыточного бактериального роста существенно на рушаются процессы кишечного перева ривания, включение в терапию препа ратов панкреатических ферментов так же представляется целесообразным.

Таким образом, коррекция микробио ценоза у детей является актуальной про блемой педиатрии, и использование со временных препаратов, наиболее пер спективным из которых является Ли некс, позволяет оптимально корректиро вать бактериальный спектр у лиц груд ного и детского возраста.

136

Глава 17. Нутрицевтики

Глава 17. Нутрицевтики

Указатель описаний ЛС

Нутрицевтики:

Аминокислоты с разветвленной цепью

Аргинин

Глутамин

Омега 3 жирные кислоты

Cреднецепочечные жирные кислоты

Нутрицевтики — эссенциальные нутриенты, ко торые могут обеспечить энергией избирательно те клетки и ткани, которые активизируются в ответ на травму или заболевание и увеличивают сопро тивляемость организма агрессии.

В настоящее время многие исследователи при держиваются мнения, что нутрицевтики, “фарма кологические нутриенты” могут увеличить эф фективность клинического питания для различ ных групп пациентов. Сейчас многие из этих пре паратов вполне доступны, они разработаны для повышения толерантности питательной нагрузки при различных заболеваниях, устранения пита тельной недостаточности или органной дисфунк ции и обеспечивают специфическими нутриента ми индивидуальные потребности в них органов и тканей. Одним из главных аспектов клинического питания должно являться обеспечение тканей и органов специфическими условно эссенциальны ми субстратами.

При заболеваниях желудочно кишечного тракта необходимо полноценное адекватное обеспечение организма нутриентами, зачастую предполагается использование ряда методов, отличных от обычного приема пищи: наряду с дополнительным оральным питанием — энтеральное питание через зонд, час тичное или полное парентеральное, смешанное па рентерально — энтеральное питание.

Традиционный подход заключается в том, что при нарушении функций желудочно кишечного тракта (ЖКТ) нутритивная поддержка реализует ся парентерально и она прежде всего направлена на сохранение метаболического гомеостаза и функций жизненно важных органов и систем.

С 90 х гг. наметился новый подход к проблеме энтерального питания больных с заболеваниями органов пищеварения, рассматривающий раннее

интракишечное введение нутрицевтиков как лечебное воздействие, способствующее норма лизации энергетического метаболизма кишечных клеток, цитопротекции слизистой оболочки и ук реплению кишечного барьера. К основным нутри цевтикам, оказывающим при энтеральной недо

137

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

статочности метаболическое и стиму	нин, аминокислоты с разветвленной
лирующее воздействие на слизистую	цепью, среднецепочечные и полинена
оболочку кишечника, зарубежные ис	сыщенные жирные кислоты семейства
следователи относят глутамин, арги	Омега 3 .

Глутамин

Глутамин — условно незаменимая ами нокислота, присутствующая в организ ме в достаточно большом количестве.

Будучи высвобожденной из скелетных мышц (главное место синтеза глутами на), она участвует в динамическом ме жорганном обмене и используется прак тически всеми органами.

Механизм действия

Глутамин занимает центральное место в азотистом обмене, выступает в качестве специфического пластического материа ла; две аминогруппы обеспечивают его уникальность как донора и акцептора азо та. Глутамин служит предшественником синтеза пуринов и пиримидинов, являясь, таким образом, необходимым соединени ем в образовании всех азотистых основа ний, входящих в состав рибонуклеиновых (РНК) и дезоксирибонуклеиновых (ДНК) кислот — необходимых компонентов структур, участвующих в синтезе белков.

Показано, что глутамин — необходи мый компонент для синтеза белков и нук леотидов и важнейший энергетический субстрат для большинства быстроделя щихся клеток, включая клетки желудоч но кишечного тракта, поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоциты.

Глутамин исполняет роль транспорт ного средства для переноса аммиака в не токсической форме из периферических тканей в почки (для экскреции) или в пе чень (для превращения в мочевину).

При повышении метаболических по требностей поглощение глутамина как энергетического субстрата может превы сить его выделение из скелетных мышц, при этом его концентрация в крови резко понижается. Образовавшийся дефицит глутамина сопровождается прогресси рующей атрофией кишечника, приводя щей к снижению толщины слизистой оболочки и ее массы, снижению активно сти пристеночных ферментов, наруше нию структуры ворсинок, к бактериаль ной инвазии. Эти изменения в кишечни ке, как полагают, являются первым ша гом в развитии сепсиса и полиорганной недостаточности, обусловленной перено сом микроорганизмов или токсинов через нарушенный барьер слизистой оболочки.

Многочисленными исследованиями ус тановлено, что парентеральное и энте ральное введение глутамина предотвра щает атрофию тонкой кишки, а также снижает частоту и тяжесть нарушений состояния кишечного барьера.

По мнению ряда авторов, эффект преду преждения бактериальной транслокации может быть обусловлен укреплением ки шечного барьера за счет сохранения нор мально функционирующей слизистой обо лочки и, возможно, предотвращения мест ной бактериальной инвазии в брыжеечные лимфатические узлы с последующей бак териемией. Вызванное глутамином увели чение секреции IgA с последующим уменьшением адгезии кишечных бакте рий к слизистой оболочке может привести к укреплению кишечного барьера.

138

Глава 17. Нутрицевтики

Установлено прямое трофическое вли яние глутамина на слизистую оболочку и иммуномодулирующее воздействие на ЖКТ.

Место в терапии

Энтеральная инфузия глутамина в со ставе модифицированных диет в раннем послеоперационном периоде существен но ускоряет нормализацию всасыватель ной способности тонкой кишки по отно шению к основным нутриентам, практи чески у всех пациентов с оперативными

вмешательствами на органах брюшной полости.

Клиническими исследованиями дока зано протекторное действие глутамина на слизистую оболочку желудка и ки шечника при риске развития стресс язв. Поступление его в составе энтерально вводимых смесей предотвращает атро

фию слизистой оболочки, снижает час тоту транслокации бактерий и эндоток синов, стимулирует моторику.

Рандомизированные исследования по казали, что энтерально введенный глу тамин метаболизируется слизистой обо лочкой кишечника. Это способствует со хранению нормальной ее проницаемос ти, уменьшению транслокации бактерий, повышению числа благоприятных исхо

дов при сепсисе кишечного происхож дения.

У пациентов с неспецифическим яз венным колитом (НЯК) описано увели чение метаболизма глутамина в дисталь ном отделе толстой кишки и высказано предположение, что это может отражать реакцию на воспаление. Имеются мно жественные доказательства уменьше ния индекса активности болезни Крона при оральном приеме пациентами глута мина, а также снижения выраженности воспаления при НЯК.

Аргинин

Аргинин не является “незаменимой” аминокислотой, но был признан “услов но незаменимой” аминокислотой.

Механизм действия

Было установлено, что аргинин являет ся промежуточным метаболитом в цик ле мочевины, где он гидролизуется до мочевины и орнитина с помощью фер мента аргиназы. Как компонент цикла мочевины, он косвенно связан с циклом лимонной кислоты и окислением моле кул для получения энергии. Превраще ние в орнитин объясняет роль аргинина в образовании полиаминов, которые яв ляются ключевыми молекулами для

роста и дифференцировки клеток. Кро ме того, L аргинин является важным субстратом для образования оксида азо та (NO) под действием аргининдезами назы. Таким образом, эндогенный арги нин вовлечен в ключевые пути метабо лизма азота и энергии и пути для выве дения азота из организма. Роль аргини на в образовании NO, по видимому, за ключается в том, что он необходим для поддержания основных параметров го меостаза организма, поскольку NO яв ляется главным регулятором сосудисто го эндотелия, вызывая расширение со судов, и, помимо других клеточных функций, вовлечен в физиологию мак рофага. Аргинин известен как вещество, способствующее секреции некоторых

139

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

пептидных гормонов, включая гормон роста, инсулин и глюкагон.

Предполагается, что энтеральное пи тание с добавлением аргинина оказывает трофические эффекты на число и функ цию иммунных клеток.

Помимо оптимизации азотистого балан са, аргинин также известен своими за щитными свойствами против интоксика ции аммиаком. Аргинин стимулирует се крецию многих веществ, например, гор мона роста, инсулина, глюкагона, сомато статина. Такое воздействие аргинина на секрецию в основном проявляется при его внутривенном введении в чистом виде.

Место в терапии

В большинстве исследований показано, что аргинин является мощным иммуно модулятором и может быть использован в условиях катаболизма, таких как сеп

сис, послеоперационный период, воспа лительные заболевания кишечника. Су ществуют данные, подчеркивающие, что добавка аргинина усиливает регуляцию иммунной системы и снижает частоту инфекционных осложнений после опера ции. При этом отмечалось значительное увеличение азотистого баланса.

Аминокислоты с разветвленной цепью

Аминокислоты с разветвленной цепью (АРЦ) содержат 35% всех незаменимых аминокислот.

Механизм действия

Пациенты с печеночной недостаточно стью демонстрируют пониженное цир кулирование АРЦ и аккумуляцию ароматических аминокислот (фенила ланин, тирозин, и триптофан) и метио нина в крови. Повышенное отношение ароматических аминокислот к АРЦ может повысить поглощение трипто фана через гематоэнцефалический ба рьер (ГЭБ) и способствовать повыше нию уровня церебрального серотони на, усугубляющего энцефалопатию. Так, например, обеспечение аминокис лотным раствором АРЦ, разработан ным для коррекции этого дисбаланса, было предложено в качестве метода для лечения печеночной энцефалопа тии и устранения нарушений азотис того баланса.

Место в терапии

АРЦ обогащенное парентеральное пита ние было интенсивно исследовано у па циентов с печеночной энцефалопатией. Стандартные аминокислотные растворы обеспечивают от 18 до 23% аминокислот в виде АРЦ, и АРЦ обогащенные смеси обеспечивают от 36 до 46% от общего бел ка в виде АРЦ. Начальные исследования показали снижение печеночной энцефа лопатии при циррозе и улучшение удер жания азота при сепсисе при введении АРЦ обогащенных парентеральных рас творов (от 35 до 45% аминокислот в виде АРЦ). Результаты мета анализа рандо мизированных клинических испытаний АРЦ обогащенного парентерального пи тания при печеночной энцефалопатии показали значительные улучшения бел кового статуса у пациентов с циррозом, которым давали парентеральные АРЦ обогащенные растворы, что позволяет таким образом ввести большее количест во белка.

140

Глава 17. Нутрицевтики

Среднецепочечные жирные кислоты

Механизм действия

При оценке новых энергетических субст ратов для энтерального питания главный акцент делают на определении возможно сти использования среднецепочечных и короткоцепочечных жирных кислот. Фар макологические особенности действия различных жирных кислот заставляют рассматривать их как компактные носи

тели энергии, структурные элементы мембран и модуляторы биохимических процессов. Среднецепочечные жирные кислоты, содержащие 8—10 атомов угле рода, могут использоваться для энергети ческого обеспечения большинством орга нов. Важным преимуществом среднецепо чечных жирных кислот по сравнению с

длинноцепочечными является то, что им не требуется карнитин для входа в мито хондрии, чтобы подвергнуться окислению. Следовательно, они могут служить источ ником энергии даже при тяжелом стрессе, когда длинноцепочечные жирные кисло ты не усваиваются. Создание структури рованных липидных эмульсий представ ляет собой большой интерес. Предполага ется соотношение длинноцепочечных к среднецепочечным жирных кислот в их составе как 40:60 или 50:50.

Место в терапии

Используются в составе смесей для эн терального питания в качестве высоко энергетических субстратов.

Омега,3 жирные кислоты

Механизм действия

Применение омега 3 жирных кислот в качестве биологически активной добав ки или в составе питательных смесей приводит к снижению продукции неко торых цитокинов: интерлейкина — 1, фактора некроза опухолей, и интерлей кина —6.

Интенсивные исследования послед них лет также расширили понимание механизмов действия омега 3 жирных кислот, например, в стимулировании образования эйкозаноидов, обладаю щих противовоспалительным дейст вием.

Место в терапии

Результаты проведенных исследований указывают на высокий терапевтический эффект омега 3 жирных кислот при НЯК. При пероральном введении 4,2 г омега 3 жирных кислот было показано, что кли ническая картина улучшалась, и доза кортикостероидов могла быть снижена.

Было также показано, что устранение клинических симптомов заболевания и снижение потребности в кортизоле отме чалось у большинства обследованных больных после энтерального введения 3,2 г эйкозанопентаеновой кислоты и 2,2 г деко загексаеновой кислоты в сут. течение 4 ме сяцев. Это коррелировало со снижением

141

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

воспалительного процесса и улучшением гистологических данных. В других иссле дованиях у пациентов с язвенным колитом суточное введение этих нутрицевтиков вдозе 8,1 г и 5,4 г /сут в течение восьми не дель улучшало клиническую картину и позволяло снизить дозу кортикостероидов.

У пациентов с болезнью Крона введе ние 2,7 г омега 3 жирных кислот/сут приводило к снятию клинических прояв лений заболевания и удлинению фазы ремиссии на 12 месяцев по сравнению с группой больных, получавших стандарт ную противовоспалительную терапию.

Поскольку нутрицевтики относятся к биологически активным добавкам (БАД), а не к лекарственным средствам (ЛС), то на эти группы препаратов не распрост раняется необходимость исследования

фармакокинетики.

Нутрицевтики подвергаются аналити ческим исследованиям по определению в них декларируемых величин субстратов и показателей безопасности. Проводится проверка клинической эффективности их использования.

Противопоказаний к применению ну трицевтиков и побочных эффектов нет, т.к. рекомендуемый уровень их введения ниже уровня их содержания в суточном рационе, соответствующем физиологи ческой потребности здорового человека.

Данные о нежелательности тех или иных сочетаний с ЛС отсутствуют.

Литература

1.Barbul A, Lazarou SA, Efron DT, et al. Arginine enhances wound healing and lymphocyte immune responses in humans Surgery. 1990, v. 108, p. 331— 337.

2.Bower R H, Cerra F B, Bershadsky B, et al. Early enteral administration of a for. mula (Impact) supplemented with argi. nine, nucleotides, and fish oil in inten. sive care unit patients: results of a multi. center, prospective, randomized, clinical trial Crit. Care Med. 1995, v. 23, p. 436— 449.

3.Calder P.C., Panigrahi P., Gewolb I., et al. Role of glutamine in bacterial transcytosis and epithelial cell injury JPEN. 1997, v. 21(2), p. 75—80.

4.Daly J.M., Lieberman M.D., et al. Enteral nutrition with supplemental arginine, RNA, and omega–3 fatty acids in patients after operation: immunologic, metabolic, and clinical outcome Surgery. 1992, v. 112,

p.5667.

5.Furst P. New strategies in clinical nutri. tion. Perit. Dial. Int. 1996, v. 16 (Suppl.I),

p.28—35.

6.Sacks G S. Glutamine supplementation in catabolic patients Ann. Pharmacother. 1999, v. 33, p. 348—354.

7.Wilmore D W. Glutamine and the Gut. Gastroenterol. 1994, v. 107, p. 1885— 1901.

142

Глава 18. Средства для лечения геморроя

Глава 18. Средства для лечения геморроя

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС:
Калия перманганат
Венотонизирующие
и ангиопротективные ЛС:
Акулы печени масло/
бензокаин
Релиф Адванс	911
Микронизированная
флавоноидная фракция
диосмина и гесперидина
Детралекс	763
Комбинированные ЛС для
местного применения:
Буфексамак/висмута
субгаллат/титана
диоксид/лидокаина
гидрохлорида моногидрат
Проктозан	900
Гепарин натрий/
гидрокортизон/
фрамицетинасульфат/
эскулозид

Гепарин натрий/преднизолона ацетат/полидоканол

Гепатромбин Г

755

Преднизолона капронат/ лидокаина гидрохлорид/ D,пантенола/триклозана

Препараты цинка

Трибенозид/лидокаина

гидрохлорид

Противовоспалительные и репаративные ЛС:

Escherichia coli клеточной оболочки экстракт/ гидрокортизон/вазелин/ ланолин/фенол

Флеботропные ЛС:

Троксерутин

Эсцин

Средства для лечения геморроя используются как системная терапия (преимущественно флеботроп ными препаратами), а также для местного лечения заболевания.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Флеботропные ЛС влияют на тонус вен, улучшают микроциркуляцию в кавернозных телах и норма лизуют кровоток. Большинство флеботропных ЛС создано на основе флавоноидов.

Механизм действия флавоноидов до конца не изучен. В эксперименте показано, что флавоноиды повышают длительность и силу сокращений глад ких мышц вен под влиянием норадреналина.

Среди всех флавоноидов наиболее уникальны ми свойствами обладает микронизированный диосмин. Кроме флеботонического эффекта, ми кронизированный диосмин обладает выражен ным противовоспалительным действием. Мик ронизированный диосмин блокирует синтез та ких медиаторов воспаления, как простагландин Е2 и тромбоксан В2. Микронизированный диос мин тормозит адгезию лейкоцитов и их мигра цию, блокирует выброс из них цитокинов, сво бодных радикалов, протеолитических фермен тов, уменьшая тем самым выраженность воспа лительной реакции.

Благодаря антиоксидантному действию, микро низированный диосмин предотвращает поврежда ющее действие свободных радикалов на стенки со судов. Есть данные о том, что микронизированный диосмин стимулирует лимфатический дренаж бла годаря увеличению частоты и амплитуды сокраще ний лимфатических сосудов.

Буфексамак — производная акрилуксусной кис лоты, обладающая местным противовоспалитель ным действием за счет ингибирования синтеза простагландинов. Для лечения геморроя эффек

143

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

тивна комбинация буфексамака с лидо каином, диоксидом титана и субгалла том висмута.

Троксерутин — обладает P витамин ной активностью, участвует в окисли тельно восстановительных процессах, блокирует гиалуронидазу. Уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противоотечное действие.

Местнодействующие ЛС, содержащие гепарин, оказывают мощное и физиоло гичное противовоспалительное, проти воотечное и капилляропротективное действие. Они, безусловно, являются ЛС выбора при остром тромбозе геморрои дальных узлов, однако не менее эффек тивны при любой форме геморроя. При этих ЛС полное рассасывание тромботи ческих масс происходит не ранее чем че рез 4—8 недель терапии.

Соединения цинка стимулируют реге нерацию эпителиальных клеток и обла дают бактериостатическим действием по отношению к большинству грамположи тельных и грамотрицательных бактерий. Кроме того, соли цинка уменьшают про ницаемость слизистых оболочек для бак терий и продуктов их жизнедеятельнос ти и стимулируют иммунитет.

Фармакокинетика

Так как большинство флавоноидов плохо растворимо в воде, то для оптимизации их всасывания в ЖКТ обычно используют микронизированные частицы, диаметром до 2 мкм, что увеличивает их скорость всасывания. По своим фармакокинетиче ским свойствам микронизированные и не микронизированные флавоноиды суще ственно различаются. Так, максимальная концентрация микронизированного диос мина в крови достигается через 1—3 часа после перорального применения, макси мум терапевтического действия на веноз

ную и лимфатическую систему достига ется примерно через 4 часа после приема (немикромизированный аналог проявля ет эффект лишь через 24—48 часов). Пе риод полувыведения составляет пример но 11 часов. Метаболизируется с образо ванием феноловых кислот. Выводится в основном с калом.

Троксерутин всасывается с поверхнос ти кожи и слизистых при наружном ис пользовании (гель). Продолжительность терапевтического действия — 12—24 ч.

Активные компоненты большинства местнодействующих ЛС обладают не большой биодоступностью (до 10%), ока зывая преимущественно местное воз действие. Продолжительность местного действия многих ЛС — более 12 ч.

Фармакокинетика буфексамака не изучена.

Место в терапии

Консервативное лечение геморроя на правлено на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообраще ния в области прямой кишки, регуляцию стула. Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хро нического геморроя, а также острое тече ние заболевания с характерным болевым синдромом. В остальных случаях необхо димо рассмотреть вопрос о возможности хирургического вмешательства

Фармакотерапия геморроя может быть направлена на:

2купирование воспаления;

2устранение болевого синдрома;

2остановка кровотечения;

2подготовка больного к операции.

Местное лечение направлено на лик видацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. К местным отно

144

Глава 18. Средства для лечения геморроя

сятся обезболивающие, противовоспали тельные, ранозаживляющие и др. ЛС в виде свечей, мазей, микроклизм; сидя чие ванночки.

Для купирования воспаления обычно используют местные ЛС, содержащие НПВС, ГК, энзимы, соединения цинка, гепарин. Обычно целесообразно сочета ние местной терапии с системным при емом флеботропных ЛС.

Для лечения болевого синдрома ис пользуют местные и системные НПВС. При болевом синдроме, осложненном со пуствующей анальной трещиной, эф фективно применение спазмолитиков. Также применяют местные анестетики, входящие в состав комплексных ЛС.

Для нормализации кровообращения применяются гепаринсодержащие мест нодействующие ЛС.

При назначении ЛС местной терапии нужно исходить из превалирующего симп тома геморроя (боль, воспаление, кровоте чение и т.д.). Местные ЛС должны назна чаться для лечения именно этого симптома. Мазевые аппликации и ректальные свечи назначают 2—3 раза в сутки, после стула.

Обычно целесообразно сочетание ме стной и системной терапии.

Основой системного лечения является применение флеботропных ЛС, влияю щих на тонус вен, улучшение микроцир куляции в кавернозных тельцах и нор мализацию в них кровотока.

Флеботропные ЛС на основе флавоно идов оказывают положительное влия ние на течение геморроя. Продолжи тельность курсов обычно должна со ставлять не менее 1,5—2 мес. Выбор кон кретных ЛС осуществляется врачом, т.к. нет единых разработанных принципов фармакотерапии геморроя. Для лечения сопутствующих запоров следует назна чать ЛС, улучшающие пищеварение, рекомендовать больным прием пищевых волокон и т.д.

Переносимость, побочные эффекты

Препараты флавоноидов переносятся хо рошо. Изредка возможно возникновение дискомфорта со стороны органов ЖКТ и вегетативной нервной системы, которые однако не требуют отмены лечения.

При превышении доз местных гепа ринсодержащих ЛС возможно развитие кровотечений.

При использовании местных комплекс ных ЛС, содержащих НПВС и ГК воз можно развитие характерных для них побочных эффектов, однако вероятность их появления при местном применении существенно ниже, чем при системном.

Cм. гл. — “Глюкокортикоиды” и “Средства для лечения абдоминальной боли”.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием для применения системных ЛС для лечения геморроя является I триместр беремен ности. В II—III триместрах, а также во время кормления грудью возможно огра ниченное применение ЛС с учетом соот ношения риск/польза.

Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови.

ЛС для лечения геморроя противопока заны при их непереносимости, при нали чии указаний в анамнезе на развитие ал лергических реакций на ЛС или их ком поненты.

Предостережения

Неизвестны особенности применения флавоноидов у групп риска.

145