Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Таблица 27.2 Основные фармакокинетические параметры диуретиков

Группы диуретических	Биодоступность, %	Период	Т max, ч Путь элиминации
средств и основные		полувыведения, ч
представители
Калийсберегающие:
Спиронолактон	60—90	13—24	2,6	почечно печеночный
Амилорид	50—60	6—20	2—3	почечно печеночный
Триамтерен	50—60	3—5	2—4	почечно печеночный
Петлевые:
Фуросемид	10—90	0,3—3,4	0,5—1	почечно печеночный
Буметанид	60—90	0,3—1,5	0,5	почечно печеночный
Этакриновая кислота	30—35	12	0,5—5	почечно печеночный
Торасемид	80—90	0,8—6,0	0,5—1	почечно печеночный
Тиазидные и тиазидоподобные:
Гидрохлортиазид	60—80	10—12	1—2	почечный
Хлортиазид	33—65	15—27	1—2	почечно печеночный
Хлорталидон	60—65	24—50	1—2	почечно печеночный
Хсипамид	70—90	5—14	1—2	почечно печеночный
Хндапамид	90—100	15—25	2	почечно печеночный

сульфат, который с помощью механиз ма активного транспорта секретируется в просвет проксимального отдела по чечного канальца. Как печеночная, так и почечная недостаточность снижают клиренс триамтерена или его активного метаболита и могут повышать их ток сичность.

В отличие от триамтерена, амилорид слабо связывается с белками плазмы, не метаболизируется в организме и секре тируется в проксимальном отделе ка нальцев почек в неизмененном виде.

Тиазидные и тиазидоподобные диуре тики обладают высокой биодоступнос тью при приеме внутрь. Благодаря до статочной липофильности и умеренно выраженной связи с белками плазмы ти азидные диуретики хорошо проникают во многие органы и ткани. Гидрохлортиа зид и хлорталидон мало метаболизиру ются в печени и почти полностью выво дятся почками в неизмененном виде. Ин дапамид подвергается в печени практи чески полной метаболизации и лишь не

большая часть активного ЛС экскрети руется почками.

Петлевые диуретики достаточно полно всасываются из желудочно кишечного тракта, хотя индивидуальные показатели абсорбции могут варьировать в широких пределах. Из за выраженного связыва ния с белками плазмы клубочковая филь трация препаратов ограничена. Однако благодаря наличию механизма активного транспорта они в достаточном количестве секретируются в проксимальном отделе канальцев и в неизмененном виде достав ляются к месту своего действия.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Область клинического применения диу ретиков в гастроэнтерологической прак тике определена выраженностью отеч но асцитического синдрома, главным об разом, у больных с циррозом печени. Развитие асцита в данных случаях мо

226

Глава 27. Диуретики

жет быть обусловлено как прогрессиро ванием основного заболевания, так и развитием целого ряда осложнений, та ких как тромбоз печеночных вен, пери тонит, злокачественные новообразова ния (цирроз—рак), туберкулез. В ука занных случаях диуретические ЛС вы ступают как один из элементов патогене тической терапии данного заболевания.

Механизмы развития отечно асцитиче ского синдрома при циррозе печени до статочно сложны. Основное значение имеет портальная гипертензия, ведущая к пропотеванию жидкости в перитонеаль ную полость. Этому способствует задерж ка натрия и воды, также сопровождаю щие цирроз печени. Развитие гипоальбу минемии вследствие нарушения белково синтетической функции печени усилива ет выход жидкости из сосудистого русла

ивызывает уменьшение объема внутри сосудистой жидкости, что компенсаторно повышает активность ренин ангиотензи новой системы (РАС) и увеличивает уро вень альдостерона, работающего на за держку жидкости. Однако в условиях со храняющейся патологии печени компен сация не может быть достигнута, и сано генетический механизм (активация РАС

иальдостерона) становится патогенети ческим, способствуя дальнейшей задерж ке жидкости в организме и нарастанию отеков. Учитывая механизмы действия диуретиков, наиболее обоснованным в этой ситуации является назначение анта гонистов альдостероновых рецепторов. Особенности действия спиронолактона позволяют получить постепенно развива ющийся и стабильный диуретический эффект, что и является задачей разгру зочной терапии при циррозе печени.

Альтернативным назначению спиро нолактона может служить использова ние других калийсберегающих диурети ков — триамтерена, амилорида. При вы раженном отечном синдроме объем диу

ретической терапии может быть расши рен за счет тиазидных или петлевых ди уретиков, подавляющих реабсорбцию натрия и воды, что также патогенетичес ки оправдано. Мощные диуретики долж ны назначаться в минимально эффек тивных дозах, так как активная диуре тическая терапия у больных с циррозом печени сопряжена с риском развития де гидратации, что особенно опасно в усло виях, когда значительная часть больных имеет признаки гиповолемии. В подоб ных ситуациях применение петлевых диуретиков способно привести к сниже нию АД, ухудшению функции почек вплоть до развития гепаторенального синдрома. На этом фоне повышается уровень альдостерона сыворотки, что ве дет к снижению диуретического эффек та и ухудшению состояния больного.

Таким образом, задачей разгрузочной терапии отечно асцитического синдрома больных с циррозом печени является по лучение постепенно развивающегося и стабильного диуретического эффекта, а препаратом выбора является спироно лактон.

В случаях рефрактерности к терапии антагонистами альдостерона перед на значением диуретических ЛС, действу ющих на других участках нефрона, це лесообразно оценить показания для ис пользования других терапевтических мероприятий, в частности, введения аль бумина и кровезамещающих коллоид ных растворов.

Побочные эффекты

Длительная терапия диуретиками мо жет сопровождаться развитием побоч ных явлений, которые в значительной части случаев носят дозозависимый ха рактер. В частности, тиазидные (тиази доподобные) и петлевые диуретики час

227

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

то вызывают гипокалиемию — состоя ние, способствующее возникновению или учащению эпизодов желудочковых аритмий. Напротив, применение калий сберегающих ЛС, особенно у лиц с нару шенной функцией почек, нередко сопро вождается развитием гиперкалиемии. Комбинированное назначение калийвы водящих и калийсберегающих диурети ков способствует снижению риска воз никновения данного варианта электро литных нарушений.

Профилактические мероприятия при угрозе развития гипокалиемии включа ют в себя также использование мини мально эффективных, индивидуально подобранных доз диуретиков, отказ от ориентации на получение резкого и вы раженного диуреза с целью быстрого ус транения отеков, применение диурети ческих ЛС в курсовом режиме (если поз воляет клиническая ситуация), ограни чение потребления поваренной соли, на значение препаратов калия.

Все рассматриваемые группы диуре тических ЛС могут вызывать гипомагни емию, проявляющуюся кардиальной и неврологической симптоматикой. При передозировке диуретических ЛС может возникать гиповолемия, нередко в соче тании с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Гиперурикемия на фо не диуретической терапии может возни кать как результат конкуренции диуре тиков и мочевой кислоты за транспорт ные механизмы, обусловливающие пере ход этих веществ из крови в мочу.

Диуретики, вызывающие длительную гипокалиемию, тиазидные и петлевые, ухудшают толерантность к углеводам, способствуют формированию инсулино резистентности и манифестации сахар ного диабета второго типа.

Частыми побочными эффектами ка лийсберегающих диуретиков, в частнос ти амилорида, являются тошнота, рвота,

запоры, головная боль. Триамтерен чаще вызывает тошноту, рвоту, головокруже ние, судороги икроножных мышц. Оба препарата в очень редких случаях могут быть причиной дискразий крови. Триам терен у больных с циррозом печени мо жет повысить вероятность развития ме галобластного типа кроветворения, так как он является слабым антагонистом фолиевой кислоты. В редких случаях триамтерен может снижать толерант ность к глюкозе, вызывать фотосенсиби лизацию и мочекаменную болезнь (это ЛС плохо растворимо и может давать осадок в моче).

Спиронолактон может вызывать мета болический ацидоз у больных циррозом печени. Также возможно развитие тош ноты, рвоты, диареи, гастрита, пептичес кой язвы, головокружения, головной бо ли. В редких случаях могут отмечаться сонливость, атаксия, кожная сыпь, очень редко — дискразии крови.

Использование петлевых и тиазидных диуретиков, особенно в высоких дозах, сопровождается истощением запасов натрия в организме и уменьшением объема экстрацеллюлярной жидкости. Это проявляется артериальной гипо тензией, снижением скорости клубоч ковой фильтрации, сосудистым коллап сом, тромбоэмболическими осложнени ями и у больных с заболеваниями пече ни печеночной энцефалопатией. Воз можно развитие гипокальциемии, но она редко является причиной судорог. Быстрое внутривенное введение мощ ных диуретиков чаще, чем прием их внутрь, приводит к развитию различ ных нарушений слуха и глухоте, кото рые не всегда обратимы. Длительный прием петлевых и тиазидных диурети ков вызывает повышение уровней липо протеидов низкой плотности и тригли церидов и снижение уровня липопроте идов высокой плотности. Среди редких

228

Глава 27. Диуретики

побочных эффектов встречаются кож ная сыпь, фоточувствительность, пара стезии, тромбоцитопения, агранулоци тоз и желудочно кишечные нарушения. Тиазидные диуретики могут быть при чиной развития импотенции.

Противопоказания к назначению пет левых диуретиков включают состояния, связанные с выраженной гиповолемией и гипонатриемией, гиперчувствитель ность к сульфониламидам и анурию, не отвечающую на введение соответствую щих доз диуретика.

Противопоказания
и предостережения	Взаимодействия

Калийсберегающие диуретики и спиро нолактон противопоказаны при гиперка лиемии, а также в ситуациях повышен ного риска ее развития (почечная недо статочность, прием других калийсбере гающих или калийсодержащих препара тов). Спиронолактон противопоказан также при состояниях, сопровождаю щихся гиперкальциемией, гипонатрие мией, при острой почечной недостаточ ности, тяжелых формах хронической по чечной недостаточности, при беременно сти (1 триместр).

Учитывая особенности метаболичес ких эффектов тиазидных и тиазидопо добных диуретиков, противопоказания ми для их длительного применения слу жат гипокалиемия, подагра, бессимптом ная гиперурикемия, декомпенсирован ный цирроз печени, непереносимость сульфаниламидных производных (диу ретиков, сахароснижающих и антибак териальных ЛС). Высокие дозы тиазид ных диуретиков противопоказаны при сахарном диабете.

Все тиазидные и тиазидоподобные ди уретики способны проникать через пла центу, но они не оказывают прямого по вреждающего действия на плод. Тем не менее, назначение диуретиков этой группы нежелательно во время беремен ности из за риска транзиторного пони жения объема циркулирующей жидкос ти, что может вызвать плацентарную ги поперфузию.

Спиронолактон может повышать кон центрацию дигоксина в плазме крови и увеличивать риск развития его побоч ных эффектов, включая аритмии. Соче танное применение препарата с ингиби торами АПФ, индометацином, другими калийсберегающими диуретиками мо жет привести к развитию гиперкалие мии (особенно на фоне почечной недоста точности). НПВС, снижая клубочковую фильтрацию и диурез, ослабляют моче гонное действие спиронолактона.

Петлевые диуретики способны вступать в фармакодинамические и фармакокине тические взаимодействия с другими ЛС. Они усиливают действие антикоагулян тов, гипотензивных ЛС, других диурети ков и недеполяризующих миорелаксан тов; повышают риск развития побочных эффектов аминогликозидов, сердечных гликозидов, калийвыводящих диуретиков и глюкокортикостероидов; повышают концентрацию пропранолола и лития в плазме крови; снижают эффекты перо ральных гипогликемических ЛС. Дейст вие самих мощных диуретиков может снижаться при одновременном назначе нии с индаметацином и другими НПВС.

Тиазидные и тиазидоподобные диуре тики снижают эффект противоподагри ческих ЛС, препаратов сульфонилмоче вины, и инсулина. Они могут повышать действие анестетиков, диазоксида, сер дечных гликозидов, препаратов лития и петлевых диуретиков. Такие ЛС, как

229

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

НПВС и холестирамин, снижают эф			кая фармакология. Пер. с англ. М.: Ме
фективность диуретической терапии, а			дицина, 1991; т. 2, 704 с.
амфотерицин В и кортикостероиды мо		4. Машковский М.Д. Лекарственные сред
гут усилить гипокалиемический эффект			ства. Пособие для врачей. Ч. 1. М.: Меди
тиазидных и подобных им диуретиков.			цина, 1993; 736 с.
		5.	Подымова С.Д. Болезни печени. Рук во
			для врачей. М.: Медицина, 1993; 544 с.
Литература		6.	Подымова С.Д. Ведение больного со
			стойким асцитом. Русский меди
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин			цинский журнал. 1996; т. 4, с. 338—
В.К. Клиническая фармакология и фар			342.
макотерапия. М., 1997; 530 с.		7. Руководство по гастроэнтерологии.
2. Глезер Г.А. Диуретики. Рук во для вра			Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребене
чей. М., 1993; 352 с.			ва, А.И. Хазанова. М.: Медицина, 1995;
3. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиничес			528 с.

230

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

РАЗДЕЛ II

РАЦИОНАЛЬНАЯ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

2Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

2Заболевания пищевода

2Заболевания желудка

идвенадцатиперстной

кишки

2Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря

2Заболевания печени

2Заболевания тонкой кишки

2Хронические воспалительные заболевания кишечника

2Синдром раздраженного кишечника

2Заболевания толстой кишки

2Заболевания прямой кишки

изаднепроходного канала

2Диарея и запор

2Желудочно$кишечные кровотечения

2Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения

2Нарушения питания

иих коррекция

231

248

248

249

239

242

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Абдоминальная боль

Колики

Непроходимость

кишечника

Диспепсия

Дисфагия

Гепатомегалия и спленомегалия

Основные

лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Желтуха

Холестаз

Цитолитический

синдром

Иммуновоспалительный

синдром

Печеночная

недостаточность

Лихорадка

Внешнесекреторная

недостаточность поджелудочной железы

Мальабсорбция

Потеря массы тела

Зуд заднего прохода

	Выделение отдельной главы, посвященной наибо
223	лее частым симптомам и синдромам, встречающим
237	ся при заболеваниях органов пищеварения, пред
	ставляется чрезвычайно важным. Необходимо еще

раз подчеркнуть, что рациональное лечение и ра циональная фармакотерапия, в том числе, невоз можны без правильной диагностики заболевания,

244которая начинается с анализа симптомов, выделе ния синдромов, а затем, после дифференциального

246диагноза, приводит врача к формулировке обосно ванного диагноза. Таким образом, знание семиотики служит основой диагностики.

В главе разобраны симптомы и синдромы, непо средственно связанные с заболеваниями органов пищеварения, которые становятся "визитными карточками" этих заболеваний, а также такие об

250щие симптомы как лихорадка и потеря массы тела, которые часто имеют существенное значение для

250установления гастроэнтерологического диагноза. Глава открывается подробным разбором абдоми

251нального болевого синдрома: механизмы формиро

	253	вания боли, разновидности боли, характеристика
		боли при различных заболеваниях органов пищева
		рения. Висцеральная боль представлена в качестве
	257	важнейшего гастроэнтерологического симптома —
	259	желчной и кишечной колик.
	263
	264

232

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Абдоминальная боль

Боль представляет собой сложное ощу$ щение, в котором восприятие организ$ мом сильных (повреждающих) стиму$ лов — ноцицепция — соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент.

Боль в животе в большинстве случаев служит проявлением патологического процесса в брюшной полости. Болевые рецепторы полых органов брюшной по лости локализуются в мышечной и се розной оболочках, паренхиматозных ор ганов — в капсуле и брюшинном покрове.

По механизмам возникновения можно различить следующие виды абдоми нальной боли:

2спастическая (возникающая вслед ствие спазмов гладкой мускулатуры желудочно кишечного тракта — ЖКТ);

2дистензионная (возникающая вслед ствие растяжения полых органов брюшной полости);

2перитонеальная (обусловленная па тологическим процессом в брюшине);

2сосудистая (обусловленная ишемией органов брюшной полости).

В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пора женного органа. Так, при заболеваниях

пищевода, желудка, двенадцатиперст$ ной кишки наблюдается боль в эпигаст$ ральной области. Необходимо помнить, что при инфаркте миокарда, нижнедоле вой пневмонии, плеврите, остром пиело нефрите может наблюдаться сходная ло кализация болей.

При заболеваниях желчевыводящих

путей, желчного пузыря и печени боль, как правило, отмечается в правом под$ реберье, при панкреатите — нередко ло кализуется в левом подреберье. Следует

помнить также о том, что боли в правом или левом подреберье сопровождают нижнедолевую плевропневмонию, по чечную колику, инфаркт селезенки.

Боли в околопупочной области харак терны для заболеваний тонкой кишки, а также для сосудистых заболеваний, та ких как аневризма брюшного отдела аор ты, нарушения мезентериального крово обращения.

Боли в правой подвздошной области

обычно обусловлены заболеванием сле$ пой кишки, червеобразного отростка, но могут также сопровождать патологию мочеточника.

Боли в левой подвздошной области, как правило, обусловлены патологией сигмовидной кишки, нередко диверти$ кулитом.

Боли в надлобковой области в боль шинстве случаев бывают вызваны пато логическими процессами в мочевом пу зыре, матке и ее придатках.

Для правильной постановки диагноза весьма важно правильно определять ха рактер боли в животе. Различают висце$

ральную, париетальную и иррадиирую$ щую боль.

Висцеральная боль. Источником проис хождения служат полые органы ЖКТ. Как правило, бывает плохо локализован ной, однако ощущается преимуществен но в области средней линии живота. По следнее связано с тем, что полые органы пищеварения получают двустороннюю иннервацию.

Висцеральные болевые волокна чувст вительны, главным образом, к механиче ским стимулам: натяжению брюшины, растяжению (с достаточно быстрым уве личением внутрипросветного давления) или сильному мышечному сокращению стенки полого органа. Нарушение мото

233

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

рики (спазм) играет роль универсального патофизиологического механизма, при сущего заболеваниям органов пищеваре ния различной природы.

Воспалительные изменения и ишемия также способны провоцировать появление висцеральной боли за счет того, что неко торые медиаторы воспаления и биологи чески активные вещества способствуют снижению порога болевой чувствительно сти механорецепторов, возбуждаемой стимулами растяжения и сокращения.

Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетатив ными реакциями (не приносящей облег чение рвотой, изменением артериально го давления и пульса и пр.).

Характерные зоны восприятия вис$ церальной боли: эпигастральная (при заболеваниях желудка, двенадцати перстной кишки, поджелудочной желе зы, печени, желчного пузыря), около пупочная (при поражении тонкой, сле пой кишки), гипогастральная (при по ражении толстой кишки, органов мало го таза).

При осмотре пациента определяется пальпаторная болезненность в месте ло кализации боли, однако защитное на пряжение мышц и симптомы раздраже ния брюшины не выявляются.

Париетальная боль. Возникает при во влечении в патологический процесс брю шинного покрова, брюшной стенки. Чет ко локализована (в определенном квад ранте живота), усиливается при измене нии положения тела, кашле.

Характерны следующие проекции па$ риетальной боли: эпигастральная об ласть (при язвенной болезни, панкреати те, холедохолитиазе), правый верхний квадрант живота (при гепатите, холеци стите, панкреатите), левый верхний ква дрант (при панкреатите, перисплените), правый нижний квадрант (при аппенди ците, мезентериальном лимфадените,

дивертикулите подвздошной кишки, или Меккеля), левый нижний квадрант (при дивертикулите сигмовидной кишки).

При осмотре пациента определяются болезненность, соответствующая лока лизации пораженного органа, и призна ки вовлечения в патологический процесс брюшинного покрова: защитное напря жение мышц передней брюшной стенки, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого подре берья, симптомы раздражения брюши ны. Как правило, развиваются лихорад ка и лейкоцитоз.

Выделяют также следующие разно$ видности боли.

Острая боль — интенсивное и непри ятное ощущение, обусловленное чрез мерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов.

Хроническая боль представляет собой результат дисфункции нормального но цицептивного канала, в частности, нару шение функции студенистого вещества.

Существуют разновидности хроничес кой боли: гипералгезия (боль, возникаю щая под воздействием мягких поврежда ющих стимулов); аллодиния (боль, возни кающая под воздействием стимулов не повреждающей интенсивности); спонтан$ ные болевые спазмы (боль, возникающая

вотсутствие инициирующих стимулов).

Ввозникновении гипералгезии и алло динии играет роль нарушение баланса нейро гуморальных воздействий:

2 снижение порога чувствительности

периферических ноцицептивных окончаний под влиянием брадикини нов, простагландинов;

2облегчение передачи нервного им пульса на уровне заднего рога спин ного мозга под влиянием некоторых медиаторов: оксид азота NO, нейро пептидов, вещества Р, пептида, от носящегося к гену кальцитонина, фактора роста нервов.

234

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Нельзя исключить, что данные меха			порфирия, тромбоз мезентериаль
низмы вовлечены в формирование боле			ных	сосудов,		разрыв аневризмы
вого ощущения при функциональных за			брюшного отдела аорты.
болеваниях верхних отделов ЖКТ и ки
шечника.		Боль в животе может служить прояв
Иррадиирующая боль. Локализуется в		лением или "маской" таких заболева
участках тела, получающих общую ин		ний и состояний, как депрессия, заболе
нервацию (из одного сегмента спинного		вания позвоночника, болезни щитовид
мозга) с пораженным органом пищева		ной железы, анемия, инфекция моче
рения. Иррадиация наблюдается как		вых путей.
при париетальной боли, так и при до		Появление абдоминальной боли не
статочно выраженной висцеральной		редко связано с приемом некоторых ве
боли.		ществ (например, алкоголя, никотина),
Опасные симптомы, сопровождаю		ЛС — антибиотика эритромицина, не
щие абдоминальную боль, указывают на		стероидных			противовоспалительных
необходимость срочных диагностичес		средств		(НПВС),		кортикостероидов,
ких мероприятий, интенсивного наблю		препаратов железа, цитостатиков, ими
дения и решения вопроса о необходимо		прамина.
сти неотложного хирургического вме		Следует помнить, что у пожилых па
шательства.		циентов, а также лиц, страдающих са
К ним относятся:		харным диабетом, возможны "стертая"
2	головокружение, слабость, апатия;	клиническая симптоматика, отсутствие
2	артериальная гипотензия, тахикар	отчетливых болевых ощущений; данные
	дия;	объективного обследования также могут
2	видимое кровотечение;	быть скудными. Основными симптомами
2	лихорадка;	в таких случаях могут служить измене
2	повторная рвота;	ния психического статуса и поведения,
2	нарастающее увеличение объема	отказ от приема пищи.
	живота;	Нервные или гуморальные факторы
2	отсутствие отхождения газов, пери	болевой чувствительности.
	стальтических шумов;	Среди химических медиаторов, участ
2	усиление боли в животе;	вующих в ноцицептивной передаче вы
2	напряжение мышц брюшной стенки;	деляют:
2	положительный симптом Щетки	2	Нейротрансмиттеры: норадреналин,
	на—Блюмберга;		серотонин		(5 гидрокситриптамин),
2	выделения из влагалища;		гистамин, вазоинтестинальный пеп
2	обмороки во время дефекации; боль,		тид (ВИП) и NO, тахикинины (веще
	остро возникшая и сохраняющаяся		ство Р,нейрокинины А и В).Тканевые
	6 ч и более. При появлении у пациен		медиаторы: кинины				(брадикинин,
	та болей в животе необходимо про		каллидин), простагландины, Н+,
	водить дифференциальный диагноз		АТФ, молочная кислота, К+.
	с такими часто встречающимися за	2	Опиоидные пептиды.
	болеваниями и состояниями, как ин
	фаркт миокарда, нижнедолевая пле	К	нейромедиаторам,				вызывающим
	вропневмония, диабетический кето	расслабление гладких мышечных клеток
	ацидоз, острая перемежающаяся	(ГМК) ЖКТ, относятся ВИП и NO. ВИП

235