I. Ваш диагноз?

3) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Остр деструктивн холецистит: боль после према жирной и жарен пищи, лок=-ся в прав п/реб, иррод под прав лопатку в прав надплечье, боли интенс, усил при дых и кашле, перемене полож тела, тошнота, многократн рвота, фибрильн темп, тахикардия, язык сухой, живот вздут за счет пореза киш-ка, прав отд-лы не уч0ют в акте дых, перист-ка киш-ка резко угнетена, при пальп резк болезн-ть в прав п/реб, мышечн защита, восполит инфильтр или увелич болезн желчн пуз, полож с-мы щ-б, ортнера – грека (боль при покалач ребром кисти по прав реберн дуге), мерфи (боль на вдохе в обл проекц желчн пуз), мюсси георгиевского (болезн в прав надключ обл-ти), с-м образцова (резкая боль при введ кисти в прав п/реб при вдохе), захарьина (боль при поколач или надавл на желчн пуз). Боаса (боль справа в обл 8-10 позв-ов). В крови лейк-з 20-22 тыс, сдвиг влево, поыш соэ.

Тромбоз мезентериальн сосудов: осложн ссзаболев; пожилой возр, внезапн сильн боль в животе без опред лок-ии, больной беспокойный, меняет положение, при обслед – порок сердцас мерцац аритм, тахикард, быстро развив коллапс, темп сниж, рвота редко, часто жидк стул с кровью, живот вздут, мягкий, единичн перистальтич шумы, при рект исс – кровь в прям кке, высок лейкоцитоз .

Язв б-нь луковицы дпк, осложн пенетрац в поджел железу: утрата ритма эпигастальн обл-ти – постоян боль, нараст интенс болей, не поддающ лечебн меропр-ям, появл боль в спине опоясыв хао-ра, при пенетрации в головку поджел жел разв желтуха, напряж м-ц брюш ст, локальн болезн-ть, Rh – налич глубокой ниши.

Остр панкреонекроз: ферм железы и компоненты кениновой сис-мы поступ в забрюш клетчатку и далее п/кожу, привод к разв гемморагич имбибиции клетчатки вплоть до экхимозов, при пораж хвоста такие изм лок-ны на боков стенки живота слева (с-м грея- тернера), при лок-ии головки -–в области пупка (с-м куллена), при массивном поступл ферм в кровь на любом участке – на лице, язык обложен, сухой, живот вздут, ассиметричен, за счет вздутия только эпигастаральной и параумбиликальн обл-тей (первонач порез жел-ка и поперечн кки), затем развив динамич кишечн непрох-ть и вздутие стан-ся неравномерн, живот мягкий, легкое напряж м-ц в эпигастр обл-ти и болезн-ть по ходу поджел жел (с-м керте), исчезнов пульсац брюшн аорты в эпигастр обл-ти (с-м воскресенского), болезн в лев реберном позвоночн углу (с-м мейо-робсона), ад пониж, в крови гиперэнимэмия=> дистроф изм в разн орг.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?

оак: высок лейкоцитоз, сдвиг влево, повыш гемогл и гматокрита в рез-те обезвож-ия, гиперкалиемия, метаболич ацидоз), ректально: нависан и болезн передн стенки кки из-за скопл в малом тазу больш кол-ва эксудата; Rh: высок стояние диафр, огранич ее подвижн-ти, своб газ в брюшн пол-ти, пневматоз тонк и толст кки.

IV. Какова лечебная тактика? Какое оперативное вмешательство целесообразнее провести?

абсолютн показ к экстрен операц – ваготомия с иссеч перфоративн язвы и пилоропластикой (при лок-ии на передн стенке луковицы дпк, не сопр большим инфильтратом, резкой рубцов деформац выходного отдела жел-ка); ушивание язвы – при распростр перитоните и высок степ операц риска, у молод со свеж язвой без морфол призн хронич проц и язвенного анамнеза .

V. В какие сроки с момента перфорации язвы возможна резекция желудка?

Более 6 часов или нет возм ушить

VI. В случаях отказа больных от операции при перфоративных язвах показано лечение по Тейлору, что оно включает?

Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера – приподнятый головной конец.. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика.