III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза?

Рентгеноскопия – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем. УЗИ. При необ – пукция плеврал пол, дуглас простр.

IV. Какова лечебная тактика?

консерват – пункц с отсас гноя, введ а/б, парентерально а/б шир спектра д-ия, дезинтексикац (глю, плазма, гемодез, реополиглюкин), общеукрепляюш терап;

Оперативное леч при сформиров гнойнике – вскрытие абсцесса – обеспеч отток гноя (дрениров, томпониров).

V. Если Вы будите оперировать больного, то каким доступом лучше это выполнять?

завис от распол гнойника

•Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу 11 ребра с резекцией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаив-ся от верхней пов-ти диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренир-ся.

•Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберн дуги ч/з все слои доходят до поперечной фасции, кот вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафр, после чего гнойник вскрывается. М б инфицирование плевры / брюшной пол.

•Трансабдоминальный – вскрытие брюшной пол в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

•Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 м/р или с резекцией 10-11 ребра

VI. Какой доступ для аппендэктомии применяется при осложнении острого аппендицита перитонитом?

нижняя срединная лапаротомия.

VII. В чем отличие по клинике протекания острого аппендицита у лиц пожилого возраста, беременных и детей?

У пожил: несоответств м/у деструктивными изменениями в отростке и слабо выраженн клиникой. Умеренная боль часто начин сразу в прав подвзд обл. Часто отсут напряж м-ц брюш стенки. С-мы аппенд сглажены, лихорадки нет, Le в N / слегка повыш. Часто образ-ся аппендикулярн инфильтрат.

У берем: в 1-ю половину бер без отличий. Во 2-й пол , когда матка прикрывает воспалит очаг, б-ть выше и правее матки. Напряж м-ц отсут. С-мы перитонита появл поздно. Le в N / слегка повыш. У дет:

Билет № 37

Больной В.И., 42 лет, поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки.

Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, резко болезненны, плотные на ощупь.

I. Какой диагноз следует считать верным?

4) Острый тромбоз геморроидальных узлов;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

трещина залнего прохода - чаще у женщ, у больных страдающ запорами, предрасполог колиты, энтероколиты, практиты и гемморой, в мом дефекации боль, режущего, жгучего, колющего хар-ра, длятся от неск мин до неск часов после дефекации. Боль м иррад в промежность, в прям кку, хар-н длит спазм сфинктра, кт незначит, при осмотре хорошо видна трещина.

Хронич геморрой - расш ковернозн вен прям кки. Неприятн ощущ в обл-ти заднего прохода (налич инородного тела, шишек в области ануса), кт после акта дефикации, кровь алого цвета, стала выдел-ся струйкой, при геммороид кт кровь не смеш с калом, покрыв его сверху, боль не хар-на, зуд возн в => мацерации кожи. Протекает более длительно

Рак прямой кки – разв на фоне предраов заболев (полипы, няк, б-нь крона, хронич паропрактит), развив постеп, боль не явл ранним призн, боль постоянная, лок-ся внизу живота, в обл задн прохода, кровь темного цвета, снач выходит небольш кол-во крови, а затем кал с примесью крови. При восп-ии боль усилив, м возн свищи, ч/з кот выдел кал, кровь, слизь, гной. При пророст опухоли – недерж газов, кала. За счет сужения узкого отд прям кки развив кишечн непрох-ть.

Острый парапроктит – воспол парарект клетч-ки, остр дергающ боли, усил при движ, натужив, дефекации, набл дизурия, темп до 39, ознобы, гиперемия, отечность, выбухание кожи около ануса, деформ нальн канала, пальп этой зоны резко болезн, опред-ся флюктуация, пальцев иссл усилив боли.

Остр тромбофлебит геморроид узлов – один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефек, при ходьбе. Болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3–5 дн, после чего узел подвергается соединительнотканому изменению. Затем при исслед per rectum он прощуп-ся в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.

III. Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза, и если да, то какие методы исследования необходимы?

пальцев иссл прям к-ки; аноскопия и ректоскопия

IV. Что является морфологическим субстратом основного заболевания в данном случае?

кавернозные тельца стенки прям к-ки, наруш оттока крови по венулам из ковернозных телец