Деньковский - судебная медицина

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Механические повреждения явля­ ются результатом воздействия на че­ ловека различных тел окружающей среды, находящихся в движении. В не­ которых случаях движется тело чело­ века, а повреждающий предмет непод­ вижен или также находится в движе­ нии.

Взависимости от характера травми­ рующего механического фактора разли­ чают повреждения тупыми предметами, орудиями и оружием; повреждения ост­ рыми предметами, орудиями и оружи­ ем; повреждения огнестрельным оружи­ ем. Оружием называют предметы, кото­ рые специально изготовлены для целей нападения и защиты. К орудиям относят предметы, используемые в процессе тру­ да и в быту. Все остальные относятся к случайным предметам.

Судебные медики не решают воп­ рос, были ли повреждения нанесены оружием, орудием или случайным предметом. Поэтому в последние годы получил распространение обобщаю­ щий термин орудие травмы.

Взависимости от объема травмы врачи-клиницисты подразделяют ме­ ханические повреждения на следую­ щие 4 группы:

1)изолированные повреждения (одного участка тела, одного внутрен­ него органа, одного сегмента опорнодвигателыюго аппарата);

2)множественные повреждения (двух и более органов одной полости или одной функциональной направ­ ленности, двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата);

3) сочетанные повреждения (двух

иболее органов разных полостей или разной функциональной направлен­ ности, а также внутренних органов в сочетании с травмой опорно-двига­ тельного аппарата);

4) комбинированные повреждения (от действия двух и более различных по­

вреждающих факторов) [Каплан А.В. и др., 1975].

В судебной медицине принято раз­ личать повреждения с преимущест­ венно анатомическими или функцио­ нальными нарушениями.

Повреждения с преимуществен­ ным нарушением анатомической це­ лости тканей и органов. В зависимо­ сти от характера анатомических изме­ нений различают следующие виды по­ вреждений: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, вывихи и растяже­ ния, повреждения внутренних орга­ нов, размятия (размозжения) и отде­ ление частей тела.

С с а д и н ы. Поверхностные нару­ шения целости кожи, захватывающие эпидермис и сосочковый слой дермы, называют ссадинами. Более глубокие повреждения кожи относят к ранам. Не всегда легко отличить глубокую ссадину от поверхностной раны. Иног­ да это можно сделать лишь после за­ живления: ссадины не оставляют по­ сле себя рубца.

Механизм возникновения ссадин разнообразен. Они образуются при ударах, сдавлении, трении различны­ ми тупыми предметами, при скобля­ щих движениях лезвий острых пред­ метов. Острым концом колющих и ко­ люще-режущих предметов могут быть нанесены царапины — узкие линей­ ные ссадины.

Ссадины заслуживают серьезного внимания, однако очень часто в меди­ цинских документах отсутствует описа­ ние имеющихся у пострадавших сса­ дин. Между тем судебно-медицинское значение этого вида повреждений вели­ ко. Прежде всего ссадины — показатель внешнего насилия, как правило, тупы­ ми предметами. Локализация их ука­ зывает на место приложения силы, а форма иногда точно отражает травми­ рующую поверхность предмета (рис. 1). Весьма характерны полулунные ссади­ ны от ногтей, ссадины от укуса зубами.

Определенная локализация, фор­ ма и размеры ссадин в некоторых слу­ чаях помогают установить характер

41

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

1. Ссадины и кровоподтеки на коже головы (а), причиненные ударом болта (б).

насильственных действий. Так, на­ пример, для задушения или попыток к задушению харакгерны ссадины от ногтей на шее; при изнасиловании или попытках к изнасилованию — ссадины на внутренних поверхностях бедер.

По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета, неред­ ко можно установить направление его движения. В таких случаях наблюдают отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис. Более глу­ бокие линейные ссадины, идущие па­ раллельно друг другу, на фоне поверх­ ностного осаднения кожи, также по­ могают установить направление дви­ жения травмирующего предмета или, наоборот, направление движения тела. Это имеет важное значение для восста­ новления картины происшествия, на­ пример, в случае падения человека по­ сле удара автомобилем или другим транспортом.

Немаловажное значение имеют ссадины при установлении давности нанесения повреждений. Для этого ис­ пользуют данные о процессе заживле­ ния ссадин, в котором можно разли­ чать 4 стадии [Тайков А.Ф., 1952]: 1) начальную — обычно продолжается от нескольких часов до одних суток (поверхность ссадины вначале влаж­ ная, затем подсыхает, она располага­

ется ниже уровня неповрежденной ко­ жи); 2) стадию образования корочки — наступает через 12—24 ч и продолжа­ ется до 3—4 сут (вначале корочка на­ ходится на уровне неповрежденной ко­ жи, а затем приподнимается над ней; микроскопическое изучение показало, что корочка представляет собой в ос­ новном некротизированное подсох­ шее дно ссадины, а не только высох­ шую кровь и лимфу); 3) стадию эпителизации под корочкой (в результате эпителизации, которая начинается с периферии ссадины, края корочки на 4—6-е сутки отслаиваются, а затем на 7—12-е сутки корочка отпадает); 4) стадию следа от ссадины (после от­ падения корочки на месте ссадины ос­ тается розовое гладкое пятно, которое на 9—15-й день становится незамет­ ным).

Приведенные сроки являются средними, процесс заживления ссадин может протекать и быстрее, и медлен­ нее, в зависимости от их размеров, локализации, инфицирования, состо­ яния здоровья и возраста пострадав­ шего и других условий. При прочих равных условиях быстрее заживают ссадины на голове и лице, далее — на туловище и значительно медленнее — на конечностях.

В судебно-медицинской практике приходится дифференцировать при­ жизненные и посмертные ссадины. Последние представляют собой плот­ ные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, если они располагаются вне зоны трупных пятен. За плотность и цвет их называ­ ют пергаментными пятнами. В обла­ сти трупных пятен внешний вид по­ смертных ссадин напоминает при­ жизненные. Бесспорными показате­ лями прижизненности ссадин явля­ ются признаки заживления. Однако они выражены лишь тогда, когда от момента причинения ссадины до смерти прошло несколько часов. Сса­ дины, возникшие непосредственно пе­ ред смертью, не во всех случаях легко отличить от посмертных. К сожале-

42

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

нию, и микроскопическое исследова­ ние не всегда помогает решить этот вопрос. На практике большое значе­ ние придают наличию в области сса­ дин кровоподтеков, которые сопро­

вождают подавляющее	большинство
прижизненных повреждений.
К р о в о п о д т е к и .	В результате

разрыва кровеносных сосудов и скоп­ ления крови в коже и подкожной клет­ чатке образуются видимые кровопод­ теки. Скопление крови в полостях или межтканевых пространствах называ­ ют кровоизлиянием или гематомой.

Кровоподтеки легче образуются в тех местах, где под кожей близко располо­ жены кости и имеется рыхлая жировая клетчатка. Следует иметь в виду, что при патологических состояниях, со­ провождающихся увеличением лом­ кости сосудов, кровоподтеки вызыва­ ются особенно легко.

Кровоподтеки имеют такое же су­ дебно-медицинское значение, как и сса­ дины. Они являются показателем на­ силия — воздействия тупыми предме­ тами. Локализация кровоподтеков в большинстве случаев указывает на ме­ сто приложения травмирующей силы. Однако иногда они распространяются и стороны и вниз от места воздействия тупого предмета из-за перемещения крови по рыхлой клетчатке и межфасциальным пространствам. Глубокие кровоподтеки нередко сразу после травмы не видны и появляются на ко­ же спустя несколько дней, иногда в отдалении от места травмы.

В большинстве случаев кровопод­ теки имеют неправильную округлую или овальную форму. Иногда они от­ ражают форму ударяющей поверхно­ сти предмета. Чаще это наблюдается при внутрикожных и поверхностных подкожных кровоподтеках (рис. 2).

Кровоподтеки со временем меня­ ют цвет, «цветут». Это связано с пре­ вращением гемоглобина в излившей­ ся крови. Свежий кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет («си­ няк»), который обусловлен восстанов­ лением гемоглобина из оксигемогло-

2. Кровоподтеки от ударов пряжкой ремня (экс­ перт Е.Г.Мотовилин).

бииа. Затем появляются зеленый и желтый цвета.

Зеленый цвет зависит от образова­ ния вердогемохромогена и биливердина, желтый — гемосидерина и били­ рубина. Прежние представления о том, что кровоподтеки во всех случаях ме­ няют цвет в определенной последова­ тельности, оказались несостоятельны­ ми. Более того, некоторые кровоподтеки не изменяют цвет вплоть до полного рассасывания (большинство кровопод­ теков под конъюнктивой глаз, под сли­ зистой оболочкой губ, иногда на шее и других частях тела). Все же в практиче­ ской экспертной работе цвет кровопод­ тека может быть использован для ори­ ентировочного определения давности нанесения повреждения.

Багровый или синий цвет крово­ подтека выражен интенсивно в первые 1—4 дня, исчезает через 4—10 дней; багровый с присоединением зеленого

43

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

или желтого цвета отчетливо выражен на 3—8-й день и исчезает к 8—12-му дню; смешанные цвета (багровый с зе­ леным и желтым) интенсивно выраже­ ны на 5—9-й день и исчезают на 12—16-й день. Эти сроки приведены по данным Л. С. Свердлова (1950) и отно­ сятся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и гематомы рассасываются неделями и месяцами.

Кровоподтеки являются главным показателем прижизненности по­ вреждений. Однако нужно иметь в ви­ ду, что они могут образоваться и в течение некоторого периода после смерти. Отличить их от прижизнен­ ных не всегда легко. В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представ­ ляют собой пропитывание травмиро­ ванных тканей жидкой несвернувшейся кровью. О прижизненном проис­ хождении кровоподтека свидетельст­ вует также наличие в окружающих тканях травматического отека, эрит­ роцитов в лимфатических сосудах и регионарных лимфоузлах, устанавли­ ваемых при микроскопии.

Р а н ы . Повреждение, при котором нарушена целость всей толщины кожи или слизистой оболочки, называется ра­ ной. Часто при этом повреждаются и подлежащие ткани. Если рана проникает в какую-нибудь полость тела, то ее име1гуют проникающей. Когда раневой ка­ нал проходит через всю поврежденную часть тела и имеется выходное отверстие — образуется сквозная рана. Сквозными нередко бывают огнестрельные раны, а иногда колотые и колото-резаные. Раны с достаточно длинным раневым кана­ лом, но не имеющие выходного отвер­ стия, называют слепыми.

Основной судебно-медицинской классификацией ран является деление их по характеру повреждающего фактора.

I.Раны, причиненные тупыми твердыми предметами: 1) ушибленные; 2) рваные;

3)ушибленно-рваные.

II.Раны, причиненные острыми предмета­ ми: 1) резаные; 2) колотые; 3) колото-реза­ ные; 4) рубленые; 5) пиленые.

III. Раны, причиненные огнестрельным оружием (огнестрельные раны): 1) пулевые; 2) дробовые; 3) осколочные.

Эта классификация является опре­ деляющей при постановке судебно-ме­ дицинского диагноза ранения. Иногда ставят такие диагнозы, как размозжен­ ная, лоскутная рана и др. Эти термины не определяют характер повреждаю­ щего предмета. Так, например, раз­ мозженная рана может образоваться от воздействия как тупого предмета, так и огнестрельного оружия. Лоскут­ ная рана может быть причинена ту­ пым, острым предметом или огне­ стрельным оружием. Поэтому эти термины не могут быть основными при формулировании диагноза, их можно использовать лишь в качестве дополнительных. Например, рваная лоскутная рана, ушибленная размоз­ женная рана и т. д.

Раны имеют большое судебно-ме­ дицинское значение, так как они обла­ дают высокой степенью информатив­ ности о характере повреждающего орудия и механизме нанесения по­ вреждений.

Правильно проведенное изучение раны с применением разнообразных дополнительных методов исследова­ ния позволяет установить форму, раз­ меры и другие особенности травмиру­ ющего предмета, точнее, той его части, которая находилась в непосредствен­ ном контакте с поврежденной частью тела (рис. 3). На форму и размеры раны значительно влияет степень ее зияния в результате расхождения кра­ ев, которое зависит от соотношения между длинником раны и направле­ нием хода основных пучков эластиче­ ских волокон в дерме, ретракции мышц и даже положения поврежден­ ной части тела в момент исследова­ ния. Иногда более полное представле­ ние об особенностях травмирующего предмета дает изучение раны при сближении ее краев.

Изучение особенностей ран дает эксперту возможность определять ме­ ханизм травмы, направление движе-

44

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

ния травмирующего предмета, мини­ мальное число ударов или движений этим предметом. Локализация ран, их число, глубина, направление движе­ ния ранящего предмета помогают ре­ шить вопрос о возможности или не­ возможности нанесения повреждений собственной рукой покойного.

Постоянным признаком раны яв­ ляется кровотечение. Направление по­ теков крови вокруг раны на коже и одежде раненого позволяет решать вопрос о его положении в момент ра­ нения.

Всудебно-медицинской практике иногда приходится определять время нанесения или давность ран. Делается это на основании исследования степе­ ни их заживления. В процессе зажив­ ления ран различают три основных периода.

Впервом периоде в ране развива­ ются некротические и воспалительные изменения. Однако морфологические признаки некроза можно обнаружить лишь спустя некоторое время после ранения. В мышечной ткани они вы­ являются микроскопически примерно через 6 ч, в коже и подкожной клетчат­ ке—через 12—15 ч. Объем тканей, подвергшихся некрозу, обычно увели­ чивается в течение первых 3 сут за счет расстройства кровообращения в стен­ ках раны.

Первыми проявлениями воспале­ ния являются травматический отек и лейкоцитарная инфильтрация. Уже через 1—2 ч в сосудах наблюдается краевое стояние лейкоцитов. В даль­ нейшем лейкоцитарная инфильтра­ ция нарастает, к концу суток она ста­ новится отчетливой. Образуется лей­ коцитарный вал, отграничивающий инфицированные участки некроза. Ра­ на очищается путем отторжения не­ кротических масс.

Второй период заживления харак­ теризуется развитием пролиферативных процессов на 2—3-й сутки после ранения в виде образования молодой соединительной ткани и пролифера­ ции покровного эпителия. Этот пери-

3. Раны, ссадины и кровоподтеки на лице и руках (а), нанесенные обухом кухонного топо­ рика (6).

од заканчивается закрытием раны эпителием. Сроки закрытия разнооб­ разны. Они определяются характером раны, ее размерами, наличием или от­ сутствием раневой инфекции, общим состоянием организма. При заживле­ нии первичным натяжением к 10—15-м суткам раневой дефект эпителизируется и образуется тонкий рубец. За­ живление вторичным натяжением (через нагноение) длится значительно дольше.

В третьем периоде заживления ра­ ны происходит формирование рубца. Свежие рубцы, относительно мягкие на ощупь, имеют розовато-синеватую

45

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

4. Механизм перелома трубчатой кости при сгибании.

окраску. Со временем они бледнеют, становятся плотнее. При микроскопи­ ческом исследовании можно наблю­ дать постепенное исчезновение в рубцовой ткани капиллярной сети и кле­ точных элементов, развитие волокни­ стой соединительной ткани. На 4—5-й неделе, а нередко спустя 3—6 мес, в рубцовой ткани появляются эластиче­ ские волокна, количество которых со временем увеличивается. В рубцах давностью до 6 мес соединительная ткань окрашивается по ван Гизону светлее, чем окружающая дерма кожи. Заметные изменения в строении руб­ цов могут наблюдаться примерно в те­ чение года. После 8—12 мес рубец из­ меняется мало и судить о его давности не представляется возможным.

П е р е л о м о м к о с т и называет­ ся частичное или полное нарушение ее анатомической целости. Одной из раз­ новидностей перелома является тре­ щина, когда прилегающие к месту по­ вреждения поверхности кости не мо­ гут смещаться. В настоящее время в судебно-медицинской литературе пе­ релом определяется как разъединение

кости с образованием двух поверхно­ стей излома, не существовавших ранее и допускающих их смещение относи­ тельно друг друга по двум или трем степеням свободы.

Переломы костей бывают откры­ тыми, если они сопровождаются нару­ шением целости кожи, и закрытыми, когда ее целость в области перелома не нарушена.

По месту образования переломы делятся на прямые (локальные), воз­ никающие в месте удара или давления травмирующего предмета, и непря­ мые (конструкционные), образующи­ еся на некотором отдалении от точки приложения силы.

По характеру переломов костей, особенно с помощью фрактографических исследований, можно устанавли­ вать вид и механизм травмы, особен­ ности повреждающего предмета, на­ правление и силу его воздействия. Ко­ сти, в силу их малой эластичности, в первую очередь повреждаются в мес­ тах растяжения костной ткани. На уча­ стках концентрации сжимающих сил перелом образуется позже, здесь же заметны признаки компрессии кост­ ной ткани. Края перелома в области растяжения кости относительно ров­ ные, плотно сопоставляются друг с другом; на месте сжатия — зубчатые, с дефектами костной ткани в виде вы­ крашивания, скола или отщипа ком­ пактного вещества. Здесь же могут на­ блюдаться признаки пластической де­ формации — «валикообразное вспучи­ вание» или «желобообразное углубле­ ние» компактного вещества.

Принято различать следующие ос­ новные виды деформации костной ткани, приводящие к образованию пе­ реломов: сгибание, сдавление (сжа­ тие), сдвиг, скручивание и отрыв.

При сгибании трубчатой кости об­ разуются характерные поперечнооскольчатые переломы с треугольным (при рассматривании сбоку, в про­ филь) отломком, обращенным своим основанием к вогнутой стороне кости (рис. 4). Со стороны основания этот

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

отломок имеет ромбовидную форму. Переломы от сгибания могут быть как прямыми, так и непрямыми.

Сдвиг костной ткани образуется в результате резкого, направленного перпендикулярно к кости, удара. На трубчатых костях образуется попереч­ ный перелом, а на костных отломках видны множественные трещины, вее­ рообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару. Переломы от сдвига всегда прямые.

Сдавление с большой силой труб­ чатой кости приводит к образованию раздробленных оскольчатых перело­ мов (например, при переезде колеса­ ми рельсового транспорта). Типичные непрямые переломы от сжатия кост­ ной ткани встречаются на губчатых костях, например, компрессионные переломы тел позвонков при падении с высоты на ноги или ягодицы.

Скручивание — относительно ред­ кий механизм перелома. Чаще всего такие переломы образуются на костях бедра и голени при прочно фиксиро­ ванной стопе и резком повороте туло­ вища, например, у лыжников. Линия перелома имеет винтообразную фор­ му.

Отрыв — также редкий механизм переломов. При резком мышечном сокращении отрываются костные вы­ ступы, к которым прикреплены сухо­ жилия мышц.

Отдельные механизмы переломов костей нередко сочетаются, при этом образуются сложные виды переломов как отдельных костей, так и их комп­ лексов (черепа, грудной клетки, таза).

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы черепа. Сре­ ди них различают трещины, расхожде­ ния швов, вдавленные, в частности террасовидные переломы, дырчатые, оскольчатые переломы.

Трещина бывает сквозной или мо­ жет захватывать только одну из двух пластинок компактного вещества че­ репных костей. Механизм образова­ ния трещин различен. Они могуг воз­ никать от растрескивания кости в ре­

зультате вклинения тупого или остро­ го предмета. При этом, как правило, направление трещин совпадает с на­ правлением действующих при травме сил (рис. 5). Чем больше сила удара, тем точнее это совпадение. Все же изза неравномерной прочности отдель­ ных участков кости трещина почти никогда не идет прямолинейно. Тре­ щина нередко разветвляется, образуя острый угол, который обращен вер­ шиной в сторону, откуда действовала сила.

Трещина может быть также ре­ зультатом разрыва кости из-за дефор­ мации черепа при его сдавлении или ударе. Такая трещина проходит также по направлению действующих сил, но обычно имеет зубчатый, пилообраз­ ный вид. Наибольшее ее зияние выра­ жено в средней части, а наименьшее — по концам. Иногда такие трещины об­ разуются даже на некотором отдале­ нии от места воздействия внешнего насилия. Так, например, при ударе в область теменных бугров может воз­ никнуть продольная трещина чешуи затылочной кости [Крюков В.Н., 1971].

Расхождения швов по механизму образования сходны с трещинами и часто сочетаются с последними.

При ударах с относительно не­ большой силой тупыми предметами с ограниченной поверхностью могут образоваться вдавленные переломы,

представляющие собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохраняют связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью (рис. 6). В не­ которых случаях костные отломки располагаются в виде ступенек — террасовидный перелом.

Дырчатые переломы возникают при сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не бо­ лее 9—16 см2 [Райский М.И., 1953]. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности ту­ пого предмета или поперечного сече-

47

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

ния острого орудия. Дырчатые перело­ мы при огнестрельных ранениях чере­ па также нередко довольно точно отра­ жают форму и размеры пули.

Оскольчатые переломы черепа обычно возникают при ударах массив­ ными тупыми предметами, частями транспорта, при падении с высоты, а также при сдавлении головы тяжелы­ ми предметами (рис. 7). Оскольчатый перелом может образоваться от мно-

5. Вдавленный перелом теменных костей, рас­ хождение стреловидного шва и трещина лобной кости от удара тупым предметом со сфериче­ ской поверхностью.

6. Вдавленный перелом лобной кости. Удар обухом охотничьего топорика.

7. Многооскольчатый перелом черепа, харак­ терный для сдавления.

Переезд колесом автомобиля.

жественных ударов по голове неболь­ шим тупым или острым предметом, но в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покро­ вов головы, характерные для действия этих предметов.

В ы в и х и и р а с т я ж е н и я . Ре­ же, чем переломы, в судебно-меди­ цинской практике наблюдаются выви­ хи и растяжения. Вывихи обычно воз­ никают в суставах конечностей в ре-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ

зультате непрямого действия силы. Так называемые растяжения или, точ­ нее, надрывы и разрывы связок возни­ кают изолированно или вместе с вы­ вихами. Механизмы их образования

сходны с механизмами	возникнове­
ния вывихов.
П о в р е ж д е н и я	в н у т р е н ­

н и х о р г а н о в могут быть связаны с ранением кожного покрова тела и подлежащих тканей — с проникающи­ ми ранами. В таких случаях они явля­ ются частью единого раневого канала

иимеют все характерные признаки воздействия тупых, острых предметов или огнестрельного оружия. Если ко­ жа остается целой, то возникают за­ крытые повреждения внутренних ор­ ганов. К ним относятся кровоизлия­ ния, отрывы, разрывы и размозжение органов.

Кровоизлияния под капсулу и в па­ ренхиму внутренних органов встреча­ ются как самостоятельные поврежде­ ния или в сочетании с разрывами и размозжениями.

Разрывы внутренних органов чаще возникают непосредственно в месте приложения силы при ударе или сдавлении каким-либо массивным пред­ метом. Однако они могут образовать­ ся и при действии сравнительно не­ больших предметов, таких как палка,

идаже при ударе кулаком, ногой чело­ века. Нередко разрывы внутренних ор­ ганов причиняются отломками кос­ тей. Так, часто наблюдаются разрывы легких отломками ребер, разрывы мо­ чевого пузыря отломками тазовых ко­ стей. Повреждения внутренних орга­ нов могут возникнуть и в результате сотрясения тела, что бывает при транспортной травме и падении с вы­ соты.

Наиболее часто встречаются раз­ рывы паренхиматозных органов: пе­ чени, селезенки, почек.

Реже травмируются полостные ор­ ганы, особенно если они не заполнены содержимым.

Впрактической экспертной работе иногда возникает необходимость диф­

ференцировать травматические раз­ рывы внутренних органов от так назы­ ваемых самопроизвольных разрывов. Последние возникают на почве пато­ логических изменений, которые при макро- и микроскопическом исследо­ вании в большинстве случаев удается обнаружить.

Чаще всего встречаются самопро­ извольные разрывы сердца и крупных сосудов.

При непосредственном воздейст­ вии большой силы, главным образом при сдавлении, возникают поврежде­ ния с полным разрушением структу­ ры части или всего органа. Такие по­ вреждения называются размозжения­ ми. Обычно это имеет место при пере­ езде колесами транспорта, при обвалах и т. д.

Легче подвергаются размозжению паренхиматозные органы.

Р а з м я т и е ч а с т е й т е л а воз­ никает при сдавлении с очень боль­ шой силой. Размятия отдельных час­ тей тела или даже всего тела могут наблюдаться при транспортной трав­ ме, при падении на тело тяжелых предметов, при попадании в движу­ щиеся механизмы. Размятия характе­ ризуются значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроб­ лением костей.

Длительное сдавление мягких тка­ ней, не вызывающее быстрого наступ­ ления смерти, приводит к развитию симптомокомплекса, который носит название синдрома длительного раз­ давливания (СДР), или травматиче­ ского токсикоза. Обычно этот синд­ ром развивается после длительного пребывания пострадавших под облом­ ками зданий, под тяжелыми предме­ тами. Однако иногда даже тяжести собственного тела при длительном не­ подвижном состоянии достаточно, чтобы вызвать это патологическое яв­ ление.

Местные изменения при СДР до­ вольно характерны: мягкие ткани рез­ ко отечны, частично некротизированы, пропитаны кровью. Общие явле-

49

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

ния протекают по типу интоксикации с развитием острой почечной недоста­ точности, причиной которой является закупорка просветов извитых каналь­ цев миоглобином и рефлекторный спазм кровеносных сосудов коркового слоя почек.

О т д е л е н и е ч а с т е й т е л а и р а з д е л е н и е е г о н а ч а с т и . П р и сильном сдавлении тела твердым ту­ пым предметом с ограниченной по­ верхностью, например, колесом рель­ сового транспорта, нередко происхо­ дит отделение части тела или разделе­ ние тела на части. Отделение может быть полным или неполным. В по­ следнем случае части тела остаются соединенными друг с другом сухожи­ лиями, размозженными лоскутами кожи, сосудами. Отделение может произойти не только вследствие раз­ мятая, но и в результате растяжения, например, при попадании частей тела во вращающиеся детали станков, ма­ шин.

Одним из возможных механизмов отделения частей тела являются отру­ бы пальцев и частей конечностей ру­ бящими предметами. Винты самоле­ тов и кораблей, действующие как ру­ бящее орудие, вызывают массивные повреждения, вплоть до полного отде­ ления частей тела и разделения тела на части.

Криминальное разделение трупа на части (расчленение трупа) произ­ водят для сокрытия преступления. От­ деления частей тела (отрывы) нередко образуются при взрывах.

По характеру кожной раны, осо­ бенностям се краев, раневой поверхно­ сти и повреждениям костей судебномедицинский эксперт имеет возмож­ ность установить, чем и каким обра­ зом произошло отделение части тела.

Повреждения с преимущественно функциональными расстройствами. В большинстве случаев повреждения ха­ рактеризуются выраженными анато­ мическими изменениями. При этом, как правило, страдает и функция по­ врежденных органов и целых систем

организма. Однако в экспертной прак­ тике приходится встречаться с по­ вреждениями, которые сопровожда­ ются прежде всего функциональными расстройствами. Морфологических изменений или нет вообще, или они минимальны. К таким повреждениям относят причинение физической бо­ ли, сотрясение головного мозга, слу­ чаи смерти от ударов в рефлексоген­ ные области тела, механическую ас­ фиксию (последняя рассматривается в гл. 12).

П р и ч и н е н и е б о л и м о ж н о выделять как самостоятельный вид повреждения лишь тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических поврежде­ ний и определяет, могло ли то или иное насилие, которое устанавливает­ ся следственным путем, действитель­ но причинить боль и не оставить мор­ фологических следов.

С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а является наиболее легким по­ вреждением мозга и характеризуется сравнительно непродолжительными функциональными нарушениями. Раньше при этом повреждении выде­ ляли, в зависимости от клинической картины, легкую, среднюю и тяжелую степени, чем затруднялась дифферен­ циальная диагностика и экспертная оценка сотрясения и ушиба головного мозга.

В настоящее время сотрясение го­ ловного мозга без подразделения на степени рассматривается как функци­ ональное повреждение, не сопровож­ дающееся морфологическими изме­ нениями. Отсюда трудности судебномедицинской диагностики. Объектив­ ность таких клинических симптомов, как кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия и однократная рвота, должны критически оценивать­ ся экспертом.

С м е р т ь о т у д а р о в в р е ­

ф л е к с о г е н н ы е	о б л а с т и	шеи,
сердца, солнечного	сплетения	редко

встречается в экспертной практике. Ее

50