Деньковский - судебная медицина

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

ет о том, что во время падения постра­ давший находился в сознании и был активен [Лебедев А.Н., 1985].

Одним из общих признаков паде­ ния с высоты является выраженное преобладание внутренних поврежде­ ний над наружными. Наружных по­ вреждений, как правило, немного. В местах соприкосновения тела с поверх­ ностью, на которую произошло паде­ ние, образуются ссадины, кровоподте­ ки, ушибленные раны, располагаю­ щиеся обычно на одной стороне. При несвободном или последовательном падении к ним присоединяются еще дополнительные повреждения, кото­ рые могут затруднить решение вопро­ са о механизме падения.

При падении на выпрямленные ноги

образуются повреждения подошвен­ ных поверхностей стоп, симметрич­ ные многооскольчатые переломы пя­ точных костей, переломы лодыжек с деформацией голеностопных суставов (рис. 16). Встречаются также вколо­ ченные переломы костей голени, пере­ ломы шеек бедер и вертлужных впа­ дин таза, переломы ребер у места при­ крепления их к позвоночнику, комп­ рессионные переломы позвоночника, переломы грудины от удара подбород­ ком при резком сгибании головы, из­ редка кольцевидный перелом основа­ ния черепа.

При отклонении от вертикального положения и ударе руками возникают переломы костей предплечья. При па­ дении на ягодицы наблюдаются размозжение мягких тканей, переломы таза, компрессионные переломы по­ звоночника, реже кольцевидные пере­ ломы основания черепа.

При падении на голову, как прави­ ло, образуются оскольчатые переломы костей черепа (рис. 17), иногда только основания. При таком падении неред­ ки компрессионные и оскольчатые пе­ реломы позвоночника, особенно шей­ ного его отдела, переломы грудины и ребер.

Повреждения внутренних органов при падении с высоты чаще нроисхо-

16. Ушибленные раны пяточной области при падении с высоты на выпрямленные ноги.

17. Оскольчатый перелом свода черепа при падении с высоты на голову.

дят в результате сотрясения тела в мо­ мент удара. При этом возникают кро­ воизлияния, надрывы и разрывы в об­ ласти корней легких, по ходу аорты, в области крупных сосудов основания сердца, в связках и капсуле печени и селезенки, в брыжейке кишки, крово­ излияния у мест прикрепления ребер к позвоночнику, в забрюшинной и околопочечной клетчатке. От удара

61

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

большой силы при падении происхо­ дят разрывы сердца, разрывы и размозжения печени, почек и других ор­ ганов.

Значительную сложность для экс­ пертизы представляют случаи ступен­ чатого или несвободного падения. При этом к повреждениям, возникающим от удара о поверхность соударения, присоединяются повреждения, возни­ кающие от ударов о какие-либо пред­ меты в процессе падения. Последние представляют собой, главным обра­ зом, ссадины, кровоподтеки, ушиб­ ленные раны. Они располагаются на различных частях тела, в то время как наружные повреждения при падении с высоты, как уже отмечалось, являются односторонними. Падение с большой высоты иногда сопровождается рас­ членением тела.

Падение на плоскости. Кроме па­ дения с высоты, встречается так назы­ ваемое падение на плоскости, на кото­ рой человек находился. Чаще такие падения происходят на улице, особен­ но в зимнее время. При этом виде травмы наблюдаются переломы верх­ них и нижних конечностей, сотрясе­ ние и ушиб головного мозга, иногда с переломом костей черепа, редко — разрывы внутренних органов. Наруж­ ные повреждения ограничиваются обычно ссадинами и кровоподтеками, ушибленные раны встречаются реже. Весьма характерно, что при падении на плоскости отсутствуют поврежде­ ния от общего сотрясения тела, что помогает отличать их от падения с вы­ соты и транспортной травмы.

Главной особенностью поврежде­ ний головного мозга и его оболочек при падении на плоскости является больший объем повреждений в зоне противоудара, чем в месте удара о пло­ скость.

Наиболее типичные повреждения образуются при падении на затылок.

Как правило, образуется трещина за­ тылочной кости, идущая к большому затылочному отверстию, а иногда к пирамиде височной кости. В месте

приложения силы, в затылочной обла­ сти, ушибы мозга наблюдаются толь­ ко в части случаев. В то же время в зоне противоудара, в лобных и височных долях головного мозга, возникают значительные повреждения: множест­ венные кровоизлияния различной ве­ личины и очаги размягчения мозго­ вого вещества, субарахноидальные кровоизлияния.

При падении на боковую поверх­ ность головы типичным является об­ разование трещины височной кости. Субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба мозгового вещества воз­ никают в областях как удара, так и противоудара. Последние выражены, как правило, сильнее.

Значительно реже встречаются па­ дения на лобную область. Характер повреждений при этом менее типичен, они локализуются обычно только в месте удара.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ

МАССИВНЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

При сдавлении массивными пред­ метами с большой плоской поверхно­ стью целость кожи нарушается редко. В местах давления образуются обшир­ ные ссадины, кровоподтеки, размятия подлежащих мягких тканей. Ссадины и кровоподтеки нередко отражают осо­ бенности сдавливающих поверхно­ стей и одежды, находящейся на по­ вреждаемой части тела.

Наиболее характерны при этом по­ вреждения костей, переломы таких ко­ стных образований, как череп, грудная клетка и таз.

На противоположных сторонах че­ репа, в местах приложения сдавлива­ ющих сил, образуются два участка мелких осколков костей или два круп­ ных осколка круглой или овальной формы, окруженные кольцом более мелких осколков. Эти участки (полю­ сы) соединяются меридиональными линиями переломов, которые проис-

62

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

ходят от растяжения костной ткани в результате деформации черепа.

Кроме того, возникают экватори­ альные и параллельные им линии пе­ реломов от сгибания костей. Все это позволяет сравнительно легко уста­ навливать направление сдавливаю­ щих сил.

Для сдавления грудной клетки ха­ рактерны двусторонние переломы ре­ бер по многим линиям. При этом реб­ ра ломаются в месте действия сдавли­ вающих сил (прямые переломы) и в отдалении от этих мест (от сгибания, непрямые переломы).

Прямые переломы характеризу­ ются обычно косым направлением по отношению к длиннику ребра, отлом­ ки направлены внутрь и ранят присте­ ночную плевру и легкие, края перело­ мов наружной костной пластинки ча­ ще крупнозубчатые. Непрямые пере­ ломы имеют поперечное направление, отломки чаще направлены кнаружи и не повреждают пристеночную плевру, края переломов на наружной костной пластинке обычно ровные или мелко­ зубчатые.

Переломы таза при сдавлении обычно бывают множественными, симметричными и двусторонними, в отличие от удара, при котором перело­ мы чаще являются односторонними.

Повреждения внутренних органов при сдавлении отличаются, как прави­ ло, своей тяжестью. Наблюдаются раз­ рывы, отрывы органов и их перемеще­ ния, иногда полное их разрушение.

Сдавление является главным, но не единственным механизмом обра­ зования повреждений. Очень часто об­ разуются рваные раны от растяжения кожи отломками костей, над костны­ ми выступами и на границе действия сдавливающего предмета.

П р и д а в л и в а н и с м а с с и в н ы м и предметами может приводить к смер­ тельному исходу и при отсутствии вы­ раженных анатомических поврежде­ ний в результате механической асфик­ сии от сдавления груди и живота (см. гл. 12).

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

При повреждениях тупыми пред­ метами перед экспертизой обычно стоят следующие задачи: установить наличие повреждений тупыми пред­ метами; выявить механизмы их обра­ зования и особенности травмирую­ щей поверхности (орудия травмы); ес­ ли повреждение нанесено ударами, то определить их число, направление и силу; если повреждение нанесено при сдавлении, то определить места при­ ложения и направление сдавливаю­ щих сил. Иногда приходится решать вопрос о том, образовались поврежде­ ния от удара предметом, находив­ шимся в руках человека, или они по­ лучены при падении.

Определение наличия и механизма нанесения повреждений тупыми пред­ метами обычно не вызывает серьез­ ных затруднений, они значительно от­ личаются от повреждений другими механическими факторами — остры­ ми предметами и огнестрельным ору­ жием. О тупой травме свидетельству­ ют неровность, осаднение и кровоиодтечность краев раны, иногда их размозжение, наличие перемычек по кра­ ям и в глубине. Лишь в редких слу­ чаях неопытные врачи и эксперты рас­ ценивают раны от ударов ребром тупо­ го предмета как рубленые или реза­ ные, не обратив внимания на стенки раневого канала, минимальные следы осаднсния и кровоподтеков по краям раны и на особенности переломов под­ лежащих костей.

Важной задачей экспертизы явля­ ется установление орудия травмы. Во многих случаях предмет, которым бы­ ли нанесены повреждения, к моменту экспертизы не установлен. Эксперт по свойствам повреждений может опре­ делить особенности ударяющей по­ верхности, ее форму, минимальные размеры относительно большой по-

63

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

верхности и сравнительно точную ве­ личину ограниченной поверхности, наличие у предмета ребер, углов. Наи­ большей информативностью в этом отношении обладают ссадины, раны, вдавленные и дырчатые переломы, а иногда и кровоподтеки (см. рис. 1, 2). В ряде случаев можно судить о массе орудия травмы.

Характеристика травмирующего предмета затрудняется при ударах че­ рез одежду. Плотная толстая одежда препятствует образованию ран, изме­ няет размеры и форму ссадин. Легкая одежда в меньшей степени искажает характер ран, но может отразиться на форме и размерах ссадин. Обязатель­ ное исследование следов и поврежде­ ний на одежде во многом способствует установлению орудия травмы.

Особенности повреждений тела и одежды изучают методом непосредст­ венной стереомикроскопии. Для опре­ деления характера материала травми­ рующего предмета применяют метод цветных отпечатков, цветные химиче­ ские реакции, а иногда эмиссионную спектрографию.

Нередко на экспертизу представ­ ляют одно или несколько предполага­ емых орудий травмы. Эксперт в своем заключении или допускает, или иск­ лючает возможность нанесения по­ вреждений этим (этими) предметами. Решению вопроса помогает метод фо­ тосовмещения (фотоналожения) одномасштабных фотоснимков повреж­ дений у потерпевшего и эксперимен­ тальных повреждений предполагае­ мым орудием травмы на какой-либо пластической массе или соответству­ ющем трупе. Проведение идентифи­ кационных трасологических исследо­ ваний возможно лишь в редких случа­ ях повреждения костей, когда они от­ ражают индивидуальные особенности предмета (см. гл. 46). Более часто та­ кому исследованию подвергаются сле­ ды укусов зубами человека.

Для суждения об орудии травмы существенное значение имеет обнару­ жение на нем тканей, крови и волос

пострадавшего, волокон его одежды (так называемых наложений микроча­ стиц).

При определении направления дви­ жения травмирующего предмета при­ нимают во внимание смещение эпи­ дермиса на ссадинах, большую шири­ ну осаднения краев раны со стороны действия орудия травмы, скошен­ ность этого края и подрытость или отслойку противоположного края, а также направление раневого канала.

Число ударов при наличии обособ­ ленных повреждений соответствует числу последних. При множественных ударах, когда отдельные повреждения могут сливаться друг с другом, можно определить только минимальное чис­ ло ударов.

Решить, получены поврелсдения го­ ловы отудара тупым предметом, нахо­ дившемся в руках человека, или отуда­ ра при падении на плоскости, в типич­ ных случаях не трудно. В первом случае повреждения локализуются в зоне не­ посредственного воздействия тупого предмета, признаки противоудара от­ сутствуют. Наоборот, при падениях на плоскости типичны повреждения го­ ловного мозга в зоне противоудара.

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ

ТРАВМЕ

В практике судебно-медицинской экспертизы смертельные производст­ венные травмы встречаются сравни­ тельно редко. Это является результа­ том серьезного внимания в нашей стране охране труда и технике безопас­ ности. Каждая травма на производстве тщательно расследуется для выясне­ ния ее причин, наказания виновных и предупреждения повторения подоб­ ных случаев. Большое значение при этом имеют результаты судебно-ме­ дицинской экспертизы.

64

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Производственные травмы чрез­ вычайно разнообразны. В каждой от­ расли производства, даже на каждом предприятии встречаются поврежде­ ния, которые в других условиях на­ блюдаются редко или совсем не встре­ чаются. Так, например, смертельные механические повреждения при шахт­ ном травматизме обусловлены обва­ лами породы, вывалами кусков руды, травмированием специфическими для шахт механизмами и транспорт­ ными средствами, падением в ствол шахты и другие выработки, взрывами горючих газов и взрывчатых веществ.

Все же можно выделить ряд обсто­ ятельств и механизмов образования повреждений, общих для большинства производственных предприятий. В данной главе приведена характеристи­ ка травм, относящихся к повреждени­ ям тупыми предметами (они встреча­ ются чаще, чем другие повреждения). Повреждения другими факторами внешней среды рассматриваются в со­ ответствующих главах.

На промышленных предприятиях наиболее часто встречающимися обсто­ ятельствами и механизмами образова­ ния травм являются попадание постра­ давшего в движущиеся части машин; падение предметов на пострадавшего; прижатие тела тяжелыми предметами; повреждение частями и деталями, отде­ лившимися от работающих станков и механизмов; транспортные травмы; па­ дения пострадавших.

Для сельскохозяйственного трав­ матизма наиболее характерны по­ вреждения тракторами; повреждения другими сельскохозяйственными ма­ шинами; гужевая травма; автомобиль­ ная травма. Значительно реже наблю­ даются падения с высоты, удары и придавления упавшими грузами, по­ вреждения животными и т. п. [Завальнюк А.Х., 1993].

Повреждения, образующиеся при попадании пострадавшего в движущи­ еся или вращающиеся станки и маши­ ны, характеризуются сложным меха­ низмом образования. В генезе травмы

имеют место удары тупыми предмета­ ми с различной конфигурацией по­ верхности, сдавление, размятие и рас­ тяжение. Все это приводит к образова­ нию множественных разнообразных повреждений, вплоть до полного или частичного разделения тела постра­ давшего на части.

Механизм повреждений падаю­ щими предметами зависит от их раз­ меров и массы. Характерной особен­ ностью таких повреждений является их локальность. Чаще всего поврежда­ ется голова. Повреждения от падения больших по размерам и массе предме­ тов сходны с повреждениями от сдавления тяжелыми предметами. По­ следние отличаются большой тяже­ стью, нередко вызывают деформацию частей тела — головы, груди, таза.

В производственной обстановке встречаются повреждения частями и деталями станков или обрабатывае­ мых объектов, отделившимися или оторвавшимися во время работы, на­ пример, частями распиливаемых ле­ соматериалов, выброшенными оскол­ ками и деталями при работе молота, токарных, фрезерных, строгальных и других станков, оторвавшимися или разорвавшимися вращающимися де­ талями. При этом образуются локаль­ ные повреждения, характерные для ударов тупыми предметами. Ранения небольшими предметами, летящими с большой скоростью, имеют входное отверстие и глубокий раневой канал, напоминая колотые или даже огне­ стрельные раны. Нахождение в конце раневого канала повреждающего пред­ мета позволяет правильно определить характер ранения.

Транспортные травмы и повреж­ дения при падении с высоты мало чем отличаются от аналогичных повреж­ дений, полученных вне производст­ венной обстановки.

Из повреждений, наблюдаемых при сельскохозяйственном травма­ тизме, специфический характер носят повреждения животными — удары ко­ пытами и рогами, укусы зубами.

3 Пол ред. А. А. Матышева

65

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Проведение судебно-медицинской экспертизы при производственной травме имеет свои особенности и трудности. Чтобы квалифицированно выполнить свои обязанности, эксперт должен быть знаком с основами тех­ нологических процессов на производ­ стве, где произошла травма. Он дол­ жен ознакомиться с обстоятельствами случая и результатами производствен­ но-технической экспертизы. Важное значение имеет участие судебного ме­ дика в осмотре трупа на месте проис­ шествия или, если это не было сдела­ но, в повторном осмотре места уже после вскрытия трупа. Во всех случаях необходимо брать кровь и мочу из тру­ па на судебно-химическое исследова­ ние для определения содержания эта­ нола.

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПРИ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЕ

Повреждения при занятиях спор­ том встречаются реже других травм, но это не должно снижать внимания к данному виду травматизма. Известно, что при строгом соблюдении основ­ ных требований медицинского конт­ роля и спортивных правил травмы могут быть предупреждены, а при на­ рушении этих требований число травм может резко возрасти. В подав­ ляющем большинстве случаев спор­ тивная травма встречается при непра­ вильно организованных или вообще неорганизованных занятиях.

Среди спортивных травм чаще всего встречаются ссадины, растяже­ ния, разрывы связок и мышц, ушибы, вывихи, переломы. Особенно часто повреждаются коленный и голено­ стопный суставы. Имеется определен­ ная связь между локализацией по­ вреждений и видом спорта. Лицо и голова чаще повреждаются у конько­ бежцев и хоккеистов, верхние конеч­

ности — у гимнастов, хоккеистов и лыжников, нижние конечности — у футболистов, легкоатлетов и лыжни­ ков.

Особое внимание необходимо уде­ лять случаям смертельного спортив­ ного травматизма. Среди смертель­ ных повреждений самыми частыми являются переломы шейного отдела позвоночника, затем по частоте следу­ ют повреждения головы, реже наблю­ даются повреждения органов живота и другие травмы. По обстоятельствам получения травм самую большую группу составляют падения с гимна­ стических снарядов. Значительно реже встречаются смертельные поврежде­ ния при занятиях боксом, борьбой, фехтованием, футболом и другими видами спорта. Иногда смертельные повреждения случаются при прыжках в воду.

По данным Американского Наци­ онального Совета по технике безопас­ ности (1990), наиболее опасным ви­ дом спорта является альпинизм — 599 смертельных случаев на 100 тыс. уча­ стников, далее идут планерный и па­ рашютный спорт.

При падениях с гимнастических снарядов со смертельным исходом ча­ ще страдает шейный отдел позвоноч­ ного столба. Наблюдаются компресси­ онные переломы тел или вывихи шей­ ных позвонков с повреждением спин­ ного мозга. Реже встречаются повреж­ дения позвонков в грудном и пояснич­ ном отделах. Изредка наблюдаются травмы головы: переломы свода и ос­ нования черепа с ушибом мозга.

При занятиях борьбой и боксом случаи смерти наблюдаются в результа­ те тяжелой травмы головы в виде пере­ ломов костей свода и основания черепа с повреждением вещества головного мозга и кровоизлияниями под мозго­ вые оболочки. Известны случаи смерти от травмы головного мозга и без по­ вреждений костей черепа.

Характер смертельных поврежде­ ний при прыжках в воду более или менее однороден. Как правило, причи-

66

ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА

ной смерти в таких случаях является перелом шейного отдела позвоночни­ ка с повреждением спинного мозга. Большинство подобных несчастных случаев наблюдаются при неорганизо­ ванных спортивных занятиях и купа­ ниях в недостаточно проверенных во­ доемах. Обычно смертельные травмы возникают при прыжках с небольшой высоты в мелких местах водоемов.

При судебно-медицинской экс­ пертизе нужно тщательно изучить об­ стоятельства травмы, широко исполь­ зовать консультацию спортивных вра­ чей, квалифицированных тренеров и спортсменов.

В сложных случаях экспертиза должна проводиться комиссионно с участием соответствующих специали­ стов.

Глава 7

ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ

Широкое развитие многих видов транспорта во второй половине XX столетия привело к резкому увеличе­ нию транспортного травматизма. По числу жертв этот вид травматизма сравнивают с состоянием войны сред­ него масштаба, продолжающейся из года в год [Норман Л .Г., 1962]. Особен­ но велики показатели автомобильного травматизма. В настоящее время на дорогах мира ежегодно гибнут около 300 000 человек и более 10 млн полу­ чают ранения, причем число постра­ давших постоянно растет. Некоторые исследователи считают, что увеличе­ ние транспортного травматизма про­ исходит не в арифметической про­ грессии к росту общего числа автомо­ билей, а в геометрической к увеличе­ нию плотности движения на дорогах [Глязер Г., 1972].

В соответствии с прогнозами фу­ турологов, количество дорожно-транс­ портных происшествий (ДТП) с чело­ веческими жертвами должно возра­ стать по мере увеличения автомобиль­ ного парка до тех пор, пока не будут предложены и внедрены новые мето­ ды организации движения автомо­ бильного транспорта [Трубников В.Ф., Истомин ГЛ., 1977].

В нашей стране, несмотря на ог­ ромные усилия по профилактике транспортного травматизма, число жертв также продолжает оставаться высоким. В связи с этим судебно-ме­ дицинская экспертиза транспортных травм занимает значительное место в работе судебных медиков.

С судебно-медицинской точки

з р е н и я ,	под т р а н с п о р т н о й
т р а в м о й	следует понимать механи­

ческие телесные повреждения, причи­ няемые наружными или внутренними частями транспорта во время его дви­ жения, а также возникающие при па­ дении с движущегося транспорта. В зависимости от вида транспорта, при­ чинившего повреждения, транспорт­ ные травмы делят на автомобильные, мотоциклетные, тракторные, трам­ вайные, железнодорожные и травмы на водном транспорте. Такое деление обусловлено своеобразием поврежде­ ний, возникающих при воздействии на тело жертвы различных видов транспортных средств. Травмы на гу­ жевом транспорте в настоящее время встречаются редко.

Решающую роль в борьбе с транс­ портными происшествиями играет тщательное расследование каждого случая, выявление причин и условий, способствующих травматизму. Ос­ новной причиной ДТП (до 70—75%) является престуино-пренебрежитель-

3*

67

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

ное отношение участников движения — водителей, пешеходов, в меньшей сте­ пени пассажиров к соблюдению пра­ вил безопасности. Только около /з всех происшествий происходят из-за неудовлетворительного состояния до­ рог и технических неисправностей ав­ томашин.

Основными видами ДТП, которые приводят к человеческим жертвам, яв­ ляются наезды на пешеходов (как пра­ вило, в городах) и столкновения транспортных средств (обычно на за­ городных магистралях). Поэтому ча­ ще всего повреждения получают пе­ шеходы и лица, находящиеся внутри автомобилей. Однако, если ранее чис­ ло пострадавших пешеходов более чем в 2 раза превосходило число пассажи­ ров, то в последние годы значительно повысилось количество погибших при травме внутри автомобиля. Это яви­ лось отражением роста парка легковых автомобилей в нашей стране и увели­ чения среди ДТП случаев наездов транспортных средств на неподвиж­ ные предметы и столкновений их между собой [Заславский Г.И., Матышев АА., 1982].

Современная транспортная травма характеризуется множественными и сочетанными повреждениями, кото­ рые локализуются одновременно в не­ скольких, а иногда во всех частях тела пострадавшего. Почти в 50% случаев имеет место тяжелая черепно-мозго­ вая травма (ЧМТ). Такая структура повреждений определяет основные причины летальных исходов — обыч­ но пострадавшие погибают от сочетанных повреждений двух и более ча­ стей тела или от ЧМТ.

Очень важное значение в профи­ лактике транспортных происшествий имеет борьба с пьянством, так как до 50% всех несчастных случаев на доро­ гах происходят в результате употреб­ ления алкоголя. В городах, как прави­ ло, жертвами транспорта становятся пьяные пешеходы; в сельской местно­ сти часто причиной аварий является пьяный водитель. Особенно велико

число пьяных среди мотоциклистов, погибших при столкновениях с авто­ мобилями (до 75—80%).

Результаты специальных исследо­ ваний свидетельствуют о том, что со­ держание уже 0,5%о этанола в крови ослабляет критическое отношение к окружающему, приводит к переоценке своих возможностей, притуплению внимания, значительному снижению быстроты реакции. Все это нарушает способность управлять транспортным средством, особенно в сложной дорож­ ной ситуации. При легкой степени ал­ когольного опьянения водителя (со­ держание этанола в крови до 1,5%о) вероятность совершения им аварии возрастает в 5—10 раз, а при опьяне­ нии средней степени (содержание эта­ нола в крови 1,5—2,5%о) —в 25—50 раз и более. В связи с этим представ­ ляется удивительным то, что в некото­ рых странах Западной Европы и Аме­ рики разрешается вождение автомо­ биля при содержании этанола в крови до 0,8%о и даже до \%о.

Большинство транспортных ава­ рий и катастроф протекают в течение очень короткого времени (доли секун­ ды), часто при отсутствии свидетелей, что крайне затрудняет расследование происшествия. В связи с этим следст­ вие и суд предъявляют к судебно-ме­ дицинской экспертизе высокие требо­ вания, а результаты экспертизы име­ ют большое значение для установле­ ния обстоятельств происшествия.

АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА

Определение и классификация. Пол автомобильной травмой понима­ ют механические телесные поврежде­ ния, причиненные наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также возникающие при падении из движущегося транс­ портного средства.

Повреждения, образующиеся при техническом обслуживании автотран­ спорта от воздействия частей стоящей

ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА

на месте машины, от взрыва двигате­ ля, разрыва накачиваемой шины и т. п., к автомобильной травме обычно не относят. Кроме механических по­ вреждений, при автотранспортных происшествиях и обслуживании авто­ машин могут возникать ожоги, отрав­ ления бензином и выхлопными газа­ ми, утопление при падении автома­ шины в воду. Эти виды повреждений рассматриваются в соответствующих главах.

Автомобильная травма — один из немногих видов травматизма, при ко­ тором встречается большое количест­ во самых разнообразных повреждений во всех областях тела, и разобраться в них трудно без знания механизмов их образовании и классификации.

В настоящее время в нашей стране наибольшее распространение получи­ ла классификация, предложенная

А.А. Матышевым, А. А. Солохиным,

С.И. Христофоровым и В. А. Сафроновым (1968), согласно которой авто­ мобильную травму подразделяют на следующие виды: 1) травма от столк­ новения движущегося автомобиля с человеком; 2) травма от переезда коле­ сом автомобиля; 3) травма от выпаде­ ния из движущегося автомобиля; 4) травма от воздействия внутренних частей автомобиля (травма внутри ав­ томобиля); 5) травма от сдавления те­ ла между автомобилем и другими предметами; 6) комбинированные ви­ ды травмы; 7) прочие случаи. В основу этой классификации положены усло­ вия возникновения повреждений при различных обстоятельствах автотран­ спортных происшествий.

Несмотря на то, что автотранспорт­ ные происшествия очень скоротечны, каждый случай автомобильной травмы протекает циклично и состоит из не­ скольких, следующих друг за другом, коротких фаз. Каждой фазе травмы со­ ответствует определенный механизм образования повреждений (табл. 1).

Таким образом, при автомобиль­ ной травме повреждения у пострадав­ ших могут возникать от удара и сотря­

сения тела, сдавления, растяжения и трения. Однако количество фаз, а сле­ довательно, и степень выраженности повреждений от каждого из указанных механизмов могут варьировать в зави­ симости от особенностей конкретного случая.

Знание механизмов образования и комплексов повреждений, характер­ ных для каждого вида автомобильной травмы, необходимо не только судеб­ но-медицинским экспертам, но и кли­ ницистам — травматологам и хирур­ гам, оказывающим медицинскую по­ мощь пострадавшим. Сличение кли­ нических и судебно-медицинских ди­ агнозов в случаях транспортной трав­ мы показывает значительный процент расхождений даже в лечебных учреж­ дениях с высококвалифицированным персоналом. Одной из причин непол­ ной и неточной диагностики у постра­ давших является слабое знание врача­ ми-клиницистами механогенеза по­ вреждений, возникающих в типичных случаях автомобильной травмы [Труб­ ников В.Ф., Истомин ГЛ., 1977, 1980; Гусаков ЮА., 1978, и др.]. Быстрый и целенаправленный поиск поврежде­ ний у пострадавшего может быть про­ веден только на основании сопостав­ ления сведений о конкретных обстоя­ тельствах происшествия, которые врач должен выяснить у лиц, доста­ вивших пострадавшего в стационар, с известными механизмами образова­ ния повреждений при данном виде ав­ томобильной травмы.

Травма от столкновения движу­ щегося автомобиля с человеком (удар автомобилем) встречается в настоя­ щее время наиболее часто. На ее долю приходится свыше 50% от общего числа автомобильных травм.

Основным механизмом образова­ ния телесных повреждений при этом виде травмы является удар частями машины и сотрясение тела пропорци­ онально силе удара. Различают три ва­ рианта столкновения автомобиля с пе­ шеходом, при которых удар наносится передней, боковой или задней поверх-

69

ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

ТАБЛИЦА I. Виды автомобильной травмы и механизмы образования повреждений

ностью движущейся машины. В абсолютном большинстве случаев имеет место удар частями передней поверхности автомобиля: бампером, облицовкой радиатора, передним краем ка-

пота, фарой, крылом. В момент удара соприкасающиеся части автомобиля и тело человека взаимно повреждаются. Возникают вмятины на капоте, обли­ цовке радиатора, разбиваются стекла

70