Патофизиология. Литвицкий. 2013

Кинины обнаруживаются во всех тканях и жидкостях организма.

Им свойственен широкий спектр биологических эффектов. Эти вещества образуют кининовую систему (рис. 6–12).

Прекалликреины крови, тканей Калликреины биологических жидкостей

				Ингибиторы
Активаторы		Кининогены		(крови, лимфы, тканей)
(фактор Хагемана, катехоламины,
избыток ионов водорода, плазмин,
трипсин, урокиназа, катепсины).		Кинины:
Разрушение:		- брадикинин,
		- каллидин,
(кининазы крови, тканей)		и другие

Рис. 6–12. Компоненты кининовой системы.

Кининогены – cубстраты, из которых образуются кинины – синтезируются в основном в печени. В небольших количествах они образуются также в тканях лёгких, почек, сердца, кожи и некоторых других органов. Кининогеназы (калликреины) – протеолитические ферменты, при участии которых образуются кинины.

Калликреиногены (прекалликреины) – предшественники калликреинов.

Кинины. При развитии воспаления наибольшее значение имеют брадикинин и каллидин). Каллидин – декапептид, образуется главным образом под влиянием тканевых калликреинов. Под действием тканевых и плазменных аминопептидаз каллидин превращается в брадикинин. Брадикинин – нонапептид, образуется преимущественно под влиянием плазменных калликреинов. Кининазы – ферменты,

специфически разрушающие кинины (карбоксипептидазы).

251

В норме в плазме крови и тканях определяется небольшое количество кининов, но при действии флогогенного фактора и развитии последующих вторичных изменений в очаге воспаления появляется большое количество агентов, активирующих образование кининов: избыток Н+, катехоламины, катепсины, фактор Хагемана и

многие другие.

Кинины обеспечивают: – повышение проницаемости стенок микрососудов (в этом отношении брадикинин в 10–15 раз активнее гистамина); – потенцирование развития отёка и микрогеморрагий. –

расширение просвета артериол за счёт непосредственного воздействия на ГМК. Этот эффект, в свою очередь, способствует развитию артериальной гиперемии; – стимуляцию миграции фагоцитов в очаг воспаления.

Факторы системы комплемента

При воспалении факторы системы комплемента играют существенную роль в неспецифической инактивации и деструкции флогогенного агента, повреждённых и погибших клеток тканей.

Происхождение факторов комплимента в очаге воспаления.

Большая часть факторов системы комплемента синтезируется преимущественно клетками печени, а также костного мозга и селезёнки и поступает в очаг воспаления с кровью. Другая часть факторов комплемента продуцируется и выделяется местно : мононуклеарными фагоцитами, находящимися в воспалённой ткани. Лейкоциты продуцируют компоненты комплемента C1-C9, а также инактиватор

C3b.

252

Наиболее важными эффектами факторов комплемента

считаются: – активация хемотаксиса; – потенцирование опсонизации объекта фагоцитоза.; – цитолитическое действие; –бактерицидный эффект; – регуляция образования кининов, факторов системы гемостаза,

а также активности T- и B-лимфоцитов.

Факторы системы гемостаза делят на три группы:

прокоагулянтные, антикоагулянтные и фибринолитические.

Основными причинами активации прокоагулянтных факторов в очаге воспаления считаются повреждение флогогенным агентом и вторичными факторами альтерации тканевых клеток, а также повреждение эндотелия. Одновременно с этим активируются антикоагулянтные и фибринолитические факторы.

Активация факторов системы гемостаза приводит в очаге воспаления к образованию тромбов и расстройствам кровообращения– ишемия, венозная гиперемия и стаз.

Медиаторы воспаления обусловливают развитие и/или регуляцию не только процессов альтерации (включая изменение обмена веществ, физико-химических параметров, структуры и функции), но и сосудистых реакций, экссудации жидкости и эмиграции клеток крови, фагоцитоза, пролиферации и репаративных процессов в очаге воспаления.

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

Воздействие на ткань флогогенного агента и следующие за этим

изменения крово- и лимфообращения, метаболизма,

253

физико-химических параметров и структуры вызывают существенные функциональные нарушения. Этот признак воспаления впервые выделил Клавдий Гален, обозначивший его как functio laesa – потеря,

нарушение функции. Проявления functio laesa представлены на рис. 6– 13).

Изменение функции органов и тканей

(лат. functio laesa)

Нарушение специфической	Нарушение неспецифической
функции	функции
	* Местного иммунитета
	* Терморегуляции
	* Опорной
	* Формообразующей
	*...

Рис. 6–13. Изменения функций органов и тканей при

воспалении.

Расстройства как специфических, так и неспецифических

функций клеток, органов и тканей нередко приводит к расстройствам

жизнедеятельности организма в целом.

В целом, альтерация, как инициальный этап и компонент воспалительного процесса, характеризуется развитием закономерных изменений метаболизма,

физико-химических свойств, образованием и реализацией эффектов БАВ, отклонением от нормы структуры и функции тканей в очаге воспаления.

Указанные изменения, с одной стороны, обеспечивают

экстренную активацию процессов, направленных на локализацию,

254

инактивацию и деструкцию патогенного агента, а с другой – являются основой развития других компонентов воспаления — сосудистых реакций, экссудации жидкости, эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза,

пролиферации клеток и репарации повреждённой ткани.

СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ

Компонент воспаления «сосудистые реакции и изменения крово-

и лимфообращения» является результатом альтерации ткани. Понятие

«сосудистые реакции» подразумевает изменения тонуса стенок

сосудов, их просвета, крово- и лимфообращения в них,

проницаемости сосудистых стенок для клеток и жидкой части крови

(рис. 6–14, см. также рис. 22–45 и рис. 22–54).

Изменение

Тонуса стенок сосудов Просвета сосудов Крово- и лимфообращения Повышение проницаемости

стенок сосудов Стадии:

*Ишемии, *Артериальной гиперемии, *Венозной гиперемии,

маятникообразного движения крови,

*Стаза

Рис. 6–14. Сосудистые реакции, изменение крово- и

лимфообращения как компонент воспаления.

При воспалении на разных стадиях сосудистых реакций происходят следующие важные и последовательные процессы: 1)

Повышение тонуса стенок артериол и прекапилляров,

сопровождающееся уменьшением их просвета и развитием ишемии. 2)

Снижение тонуса стенок артериол, сочетающееся с увеличением их просвета, развитием артериальной гиперемии, усилением

255

лимфообразования и лимфооттока. 3) Уменьшение просвета венул и лимфатических сосудов, нарушение оттока крови и лимфы по ним с

развитием венозной гиперемии и застоя лимфы. 4)

Дискоординированное изменение тонуса стенок артериол, венул, пре- и

посткапилляров, лимфатических сосудов, сочетающееся с увеличением адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, её сгущением и развитием стаза.

Закономерный характер течения воспаления в значительной мере определяется именно стереотипной сменой тонуса стенок и просвета микрососудов, а также крово- и лимфотока в них.

Сосудистые реакции подразделяют на последовательно развивающиеся в данном участке воспаления стадии ишемии, венозной гиперемии, артериальной гиперемии и стаза. Эти стадии,

наблюдающиеся при них изменения и их последствия рассмотрены в разделе «Нарушения регионарного кровотока» главы 23

«Патофизиология сердечно-сосудистой системы».

ИШЕМИЯ

При воздействии на ткань флогогенного агента развивается кратковременное (несколько секунд) повышение тонуса ГМК стенок артериол и прекапилляров, т.е. локальная вазоконстрикция. Эта первая стадия сосудистых реакций в виде местной вазоконстрикции приводит к нарушению кровотока — ишемии.

Причина вазоконстрикции — высвобождение под влиянием альтерирующего фактора БАВ с сосудосуживающим эффектом:

катехоламинов,	тромбоксана А2,	Пг.	Преходящий	характер
вазоконстрикции	и ишемии объясняется		быстрой инактивацией

256

катехоламинов ферментами (главным образом, моноаминоксидазой),

разрушением Пг в реакциях окисления.

Значение ишемии состоит в локализации повреждающего влияния флогогенного агента и в препятствии его распространению за пределы очага непосредственного контакта с тканью. Проницаемость стенок микрососудов на этом этапе сосудистых реакций ещё не увеличена.

Ишемия рассмотрена в разделе «Нарушения регионарного кровотока» главы 23 «Патофизиология сердечно-сосудистой системы», в

том числе на рисунках 23–49, 22–50 и 23–51 и в сопровождающем их тексте.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

Стадия сосудистых реакций в виде расширения просвета артериол и прекапилляров приводит к артериальной гиперемии – увеличению притока артериальной крови и кровенаполнения ткани.

Из механизмов, приводящих к развитию артериальной

гиперемии, ведущее значение имеют нейрогенный, гуморальный и миопаралитический.

Нейрогенный механизм (холинергический по своему существу)

развития артериальной гиперемии характеризуется увеличением высвобождения парасимпатическими нервными окончаниями ацетилхолина и/или повышением чувствительности холинорецепторов к ацетилхолину. Это, как правило, наблюдается в условиях избытка внеклеточного содержания K+ и H+ (что характерно для очага воспаления).

257

Гуморальный компонент механизма развития артериальной гиперемии заключается в местном увеличении образования медиаторов с сосудорасширяющим действием: кининов, ПгЕ, ПгI, аденозина,

оксида азота, гистамина.

Миопаралитический механизм заключается в уменьшении базального тонуса артериол. Пролонгированный характер артериальной гиперемии,

нередко наблюдающийся при воспалении, обусловлен избыточным синтезом указанных веществ, повышением чувствительности тканей в очаге воспаления к ним, замедленной инактивацией БАВ при воспалении, снижением базального тонуса артериол (так называемый миопаралитический эффект).

ЗНАЧЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ

При артериальной гиперемии к тканям увеличивается приток кислорода, субстратов метаболизма и – в связи с этим – возрастает фильтрационное давление в прекапиллярах. Последнее в регионе артериальной гиперемии ведёт к некоторому повышению объёма межклеточной жидкости с низким содержанием белка (транссудата).

Одновременно происходят активация обмена веществ и синтеза новых клеточных и неклеточных структур взамен повреждённых или погибших.

В то же время чрезмерная и/или затянувшаяся артериальная гиперемия может создать условия для оттока из очага воспаления по венулам токсичных соединений, микроорганизмов, БАВ и попаданию их в общий кровоток. Длительное расширение артериол и прекапилляров может сочетаться также с постепенно нарастающим повышением проницаемости стенок микрососудов под влиянием

258

медиаторов воспаления, образующихся в очаге воспаления. Жидкость и содержащиеся в ней белки из просвета микрососудов выходят во внесосудистое пространство – начинает образовываться экссудат.

Последствия артериальной гиперемии приведены также на рис.

23–47 и в сопровождающем его тексте. Сам процесс артериальной гиперемии рассмотрен в разделе «Нарушения регионарного кровотока» главы 23 «Патофизиология сердечно-сосудистой системы», в том числе на рис. 23–46.

ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

Одновременно с вышеуказанными изменениями, как правило,

появляются признаки венозной гиперемии в виде увеличения просвета посткапилляров и венул и замедления в них тока крови.

ПРЕДСТАЗ

Через некоторое время появляются периодические маятникообразные движения крови «вперёд – назад». Это является признаком перехода венозной гиперемии в состояние, предшествующее стазу (предстаз). Причина маятникообразного движения крови: в очаге воспаления возникает механическое препятствие оттоку крови по посткапиллярам, венулам и венам. Препятствие создают возникающие при замедлении тока крови и гемоконцентрации агрегаты форменных элементов крови в просвете сосуда и пристеночные микротромбы.

Таким образом во время систолы кровь движется от артериол к венулам,

а во время диастолы – от венул к артериолам.

Основными причинами венозной гиперемии и предстаза являются: – сдавление венул экссудатом; – сужение просвета венул

259

микротромбами, агрегатами форменных элементов крови, набухшими клетками эндотелия; – снижение тонуса стенок венул в результате уменьшения возбудимости их нервно-мышечных элементов, а также — повреждения их волокнистых структур и межклеточного вещества под действием флогогенного фактора, избытка медиаторов воспаления, в

том числе ферментов (эластаз, коллагеназ, других гидролаз); – сгущение крови, повышение её вязкости и понижение, в связи с этим, текучести,

что определяется повышенным выходом плазмы крови в ткань при экссудации; – скопление большого количества лейкоцитов у стенок посткапилляров и венул (феномен краевого стояния лейкоцитов).

Механизмы и значение венозной гиперемии обсуждаются в разделе «Нарушения регионарного кровотока» главы 23

«Патофизиология сердечно-сосудистой системы.

СТАЗ

Стаз характеризуется дискоординированным изменением тонуса стенок микрососудов и, как следствие – прекращением тока крови и лимфы в очаге воспаления. Длительный стаз ведёт к развитию дистрофических изменений в ткани и гибели отдельных её участков.

Патогенез и последствия стаза обсуждается также в разделе

«Нарушения регионарного кровотока» главы 23 «Патофизиология сердечно-сосудистой системы».

ЗНАЧЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ И

СТАЗА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ

Значение венозной гиперемии и стаза в очаге воспаления состоит

в изоляции очага повреждения (благодаря препятствию оттоку крови и

260