Патофизиология. Литвицкий. 2013

У части органов и тканей (например, печени, кожи, ЖКТ, дыхательных путей) клетки обладают высокой пролиферативной способностью,

достаточной для ликвидации дефекта структур в очаге воспаления.

У других органов и тканей эта способность весьма ограничена

(например, у тканей сухожилий, хрящей, связок, почек и др.).

У ряда органов и тканей паренхиматозные клетки практически не обладают пролиферативной активностью (например, миоциты сердечной мышц, нейроны). В связи с этим при завершении воспалительного процесса в тканях миокарда и нервной системы на месте очага воспаления пролиферируют клетки стромы, в основном фибробласты, которые образуют и неклеточные структуры. В результате этого формируется соединительнотканный рубец. Вместе с тем известно, что паренхиматозные клетки указанных тканей обладают высокой способностью к гипертрофии и гиперплазии субклеточных структур.

Активация пролиферативных процессов коррелирует с образованием БАВ и других факторов, обладающих антивоспалительным эффектом (своеобразных противовоспалительных медиаторов). К числу наиболее действенных среди них относятся: –

ингибиторы гидролаз, в частности протеаз (например, антитрипсин),

микроглобулина, плазмина или факторов комплемента; –

антиоксиданты (например, церулоплазмин, гаптоглобин, пероксидазы,

СОД); – полиамины (например, путресцин, спермин, кадаверин); –

глюкокортикоиды; – гепарин (подавляющий адгезию и агрегацию лейкоцитов, активность кининов, биогенных аминов, факторов комплемента).

281

Замещение погибших и повреждённых при воспалении тканевых элементов отмечается после деструкции и элиминации их (этот процесс получил название раневого очищения).

РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССА ПРОЛИФЕРАЦИИ

Реакции пролиферации как стромальных, так и паренхиматозных клеток регулируется различными факторами. К числу наиболее значимых среди них относят: – многие медиаторы воспаления (например, лейкотриены, кинины, биогенные амины,

стимулирующие деление клеток); – специфические продукты метаболизма лейкоцитов (например, монокины, лимфокины, ИЛ,

факторы роста), а также тромбоцитов, способные активировать пролиферацию клеток; – низкомолекулярные пептиды,

высвобождающиеся при деструкции тканей, полиамины (путресцин,

спермидин, спермин), а также продукты распада нуклеиновых кислот,

активирующие размножение клеток; – гормоны (СТГ, инсулин, T4,

кортикоиды, глюкагон), многие из них способные как активировать, так и подавлять пролиферацию в зависимости от их концентрации,

активности, синергических и антагонистических взаимодействий;

например, глюкокортикоиды в низких дозах тормозят, а

минералокортикоиды — активируют реакции регенерации.

На процессы пролиферации оказывает влияние и ряд других факторов, например, ферменты (коллагеназа, гиалуронидаза), ионы,

нейромедиаторы и другие.

ИСХОДЫ ВОСПАЛЕНИЯ

282

При благоприятном течении воспаления в очаге воспаления наблюдается, как правило, полная регенерация ткани – восполнение её погибших и восстановление обратимо повреждённых структурных элементов.

При значительном разрушении участка ткани или органа на месте дефекта паренхиматозных клеток образуется вначале грануляционная ткань, а по мере её созревания – рубец, т.е.

наблюдается неполная регенерация.

ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Со времён Галена выделяют острое и хроническое воспаление

(рис. 6–24).

Флогогенный агент

Первичное

Вторичное

Острое воспаление Хроническое воспаление

Рис. 6–24. Виды воспаления.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Острое воспаление характеризуется: – интенсивным течением и завершением воспаления обычно в течение одной–двух недель (в зависимости от повреждённого органа или ткани, степени и масштаба их альтерации, реактивности организма и др.); – умеренно выраженной альтерацией и деструкцией тканей, экссудативных и пролиферативных изменений в очаге повреждения при нормергическом

283

характере воспаления. При гиперергическом его течении в очаге воспаления доминируют альтерация и разрушение тканей.

Настоящая глава посвящена, в основном, характеристике

«классического» – острого течения воспаления. Хроническое воспаление – вариант его неадекватного протекания.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным.

Если воспаление после острого периода приобретает затяжной характер,

то оно обозначается как «вторично хроническое». Если воспаление изначально имеет персистирующее – вялое и длительное – течение, его называют «первично хроническим».

Учитывая, что в очаге хронического воспаления находят большое количество мононуклеарных фагоцитов и лимфоцитов,

хроническое воспаление (в том числе специфические его формы при ряде инфБ) обозначают как мононуклеарно-инфильтративное.

ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Для хронического воспаления характерен ряд признаков:

гранулёмы, капсула, некроз, преобладание моноцитарного и лимфоцитарного инфильтрата.

Формирование гранулем (например, при туберкулёзном,

бруцеллёзном или сифилитическом воспалении).

Значительная инфильтрация очага воспаления различными видами

лейкоцитов, но преимущественно моноцитами и лимфоцитами.

284

Образование фиброзной капсулы (например, при наличии в ткани инородного тела или отложении солей кальция).

Частое развитие некроза в центре очага хронического воспаления.

Протекает такое воспаление в течение многих лет и даже всей жизни пациента (например, у больных проказой, туберкулёзом,

токсоплазмозом, хроническими формами пневмонии,

гломерулонефрита, гепатита, ревматоидного артрита и др.).

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Причины хронического воспаления многообразны. Основные из них представлены на рис. 6–25.

		Основные причины хронического воспаления
Персистенция		Пролонгированное		Хроническое повышение		Факторы иммунной		Фагоцитарная
в организме микробов		действие на ткань		в крови уровней		аутоагрессии		недостаточность
и/или грибов с		или орган чужеродных		катехоламинов и/или
развитием аллергии		эндоили экзогенных		глюкокортикоидов
замедленного типа		повреждающих факторов
			Примеры факторов или состояний
Микоплазмы		Органические и		Хронический стресс		Ревматоидный		Наследственного
Спирохеты		неорганические				артрит		генеза
Риккетсии		компоненты пыли				Системная		Врождённая
Хламидии		Инородное тело в ткани				красная волчанка		Приобретённая
Бактерии
Простейшие

Рис. 6–25. Основные причины хронического воспаления.

Кусловиям, способствующим хроническому,

персистирующему течению воспаления, относят: – значительное

накопление в очаге воспаления активированных макрофагов. Это характерно для некоторых видов незавершённого фагоцитоза при поглощении фагоцитами возбудителей токсоплазмоза, проказы,

бруцеллёза, туберкулёза или при захвате макрофагами органических и неорганических объектов, которые не подвергаются деструкции и

285

экзоцитозу (частиц пыли, макромолекул декстрана и др.); – длительная

стимуляция макрофагов различными цитокинами, иммунными

комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма; –

миграция в очаг воспаления избыточного количества

полиморфноядерных лейкоцитов. Они вызывают деструкцию матрикса соединительной ткани, секретируют большое количество БАВ, обусловливающих в свою очередь привлечение в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов и их активацию; – активация ангиогенеза в очаге хронического воспаления. При этом могут образоваться (как при хоминге) венулы с высоким эндотелием.

Плазмолемма этих эндотелиальных клеток содержит адрессины,

стимулирующие миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг хронического воспаления.

Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в очаге воспаления большого числа активированных макрофагов. Эти клетки, в свою очередь, обеспечивают потенцирование развития

хронического воспаления. К числу основных среди них относятся:

повреждение ткани продуктами активированных макрофагов: –

гидролазами (протеазами, липазами и др.); – избытком метаболитов

арахидоновой кислоты (лейкотриенами, Пг, тромбоксаном А2 и др.); –

активными формами кислорода; – продуктами липопероксидации.

Хроническое воспаление потенцируется также образованием фиброзной ткани (под влиянием тканевых факторов роста, ангиогенеза и фиброгенеза.

В целом, характер течения хронического воспаления определяется как местными факторами (клеточным составом,

286

цитокинами, медиаторами воспаления, характером, степенью и масштабом повреждения ткани и др.), так и системными (гормонами,

например, адреналином, глюкокортикоидами, СТГ, тиреоидными,

глюкагоном и др.; эндорфинами и энкефалинами; так, лимфо- и

моноциты в очаге хронического воспаления вырабатывают пептиды,

регулирующие синтез ИЛ1, который определяет уровень продукции кортикотропин-рилизинг-фактора в гипоталамусе. Последний контролирует процессы образования АКТГ и глюкокортикоидов,

детерминирующих реакции в очаге хронического воспаления).

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Признаки острого воспаления и их основные причины

подразделяют на местные и общие (системные).

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Местные признаки острого воспаления сформулированы ещё в

Античности. К ним отнесены rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa. В

современной литературе, в качестве синонима, местное воспаление нередко обозначают как синдром локального воспатительного ответа (СЛВО), в

англоязычной литературе – Local Inflammatory Response Syndrom (LIRS).

RUBOR

Причины покраснения (лат. rubor) очагавоспаления: – артериальная гиперемия, – увеличение числа, а также расширение артериол и прекапилляров; – возрастание количества функционирующих капилляров, заполненных артериальной кровью; – «артериализация» венозной крови, обусловленная повышением содержания HbO2 в

венозной крови.

287

TUMOR

Причины припухлости (лат. tumor): – увеличение кровенаполнения ткани в результате развития артериальной и венозной гиперемии; –

повышение лимфообразования (в связи с артериальной гиперемией); –

отёк ткани; – пролиферация клеток в очаге воспаления.

DOLOR

Причины боли (лат. dolor): – воздействие на рецепторы медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, некоторых Пг); – высокая концентрация H+, метаболитов (лактата, пирувата и других); –

деформация ткани при скоплении в ней воспалительного экссудата.

CALOR

Причины повышения температуры (лат. calor) в зоне воспаления: –

развитие артериальной гиперемии, сопровождающейся увеличением притока более тёплой крови; – повышение интенсивности обмена веществ, что сочетается с увеличением высвобождения тепловой энергии; – разобщение процессов окисления и фосфорилирования,

обусловленное накоплением в очаге воспаления избытка ВЖК, Ca2+ и

других агентов.

FUNCTIO LAESA

Причины нарушения функции (лат. functio laesa) органа или ткани: –

повреждающее действие флогогенного фактора; – развитие в ответ на это альтеративных процессов, сосудистых реакций и экссудации;

нередко расстройство функции ограничивается лишь тем органом или тканью, где развивается воспаление, но может нарушаться и жизнедеятельность организма в целом, особенно если воспалительный

288

процесс затрагивает такие органы как мозг, сердце, печень, железы

внутренней секреции, почки

СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ВОСПАЛЕНИИ

Системные, общие изменения в организме представлены на рис. 6–26.

			Общие признаки острого воспаления
Лихорадка		Лейкоцитоз			Увеличение СОЭ			Диспротеинемия Дисферментемия
		(редко - лейкопения)
		Изменения в системе					Расстройства
			гемостаза				жизнедеятельности
							организма

Рис. 6–26. Общие признаки острого воспаления.

ЛЕЙКОЦИТОЗ

Лейкоцитоз –увеличение количества лейкоцитов в определённом

объёме крови и, как правило, в организме в целом.

Причины: – действие флогогенного агента, особенно если он относится к микроорганизмам; – продукты, образующиеся и высвобождающиеся при повреждении собственных клеток (они активируют синтез непосредственных стимуляторов лейкопоэза — лейкопоэтинов и/или блокируют активность ингибиторов пролиферации лейкоцитов).

Значение

Лейкоцитоз играет защитную роль, поскольку лейкоциты: – участвуют в обнаружении, локализации и уничтожении флогогенного агента, а

также собственных погибших и повреждённых клеток; – регулируют

289

развитие воспаления в целом путём синтеза и высвобождения БАВ различных классов.

Оценка характера сдвигов количества лейкоцитов в лейкоцитарной формуле учитывается при диагностике воспалительных заболеваний, определении прогноза их развития, эффективности лечения.

ЛИХОРАДКА

Основная причина лихорадки – образование избытка ИЛ1 и ИЛ6,

обладающих, помимо прочего, также и пирогенным действием.

Значение. Развитие лихорадки при воспалении имеет адаптивную направленность. Известно, что умеренное повышение температуры тела препятствует размножению многих микроорганизмов,

снижает устойчивость их к ЛС, активирует иммунную систему,

стимулирует метаболизм, способствует повышению функции клеток ряда органов и тканей.

Чрезмерное повышение температуры тела может нарушать жизнедеятельность организма и снижать его резистентность.

ДИСПРОТЕИНЕМИЯ

Причины диспротеинемии: – увеличение в крови фракции глобулинов, что связано с активацией гуморального звена иммунитета;

– нарушение синтеза альбуминов в печени с развитием дисбаланса альбуминов и глобулинов при воспалении, сочетающемся с интоксикацией или расстройством функций ССС, дыхательной,

эндокринной и других систем.

290