2) Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Холецистэктомия: показания, техника операции. Понятие о хирургическом лечении атрезии желчных путей.

Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени;внепеченочные желчные протоки заложены между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Пузырь и протоки проецируются в надчревной области.дно желчного пузыря L1-2, 9 ребро дуга. Сверху и спереди находится печень,слева- привратник, справа и снизу- печеночный изгиб ободочной кишки.. мезоперетониально.

Пузырный проток+ печеночный проток= общий желчный. Печеночный с пузырным сливаются по-разному, пузырный впадает под острым углом(высокое слияние) ,или описывает спиральный ход вокруг печеночного (спиралеобразное) ,или низкое слияние.

Общий желчный проток имеет длин 6-8 см и проходит в печеночно-12п связке впадает в Фатеров сосочек. Различают 4 отдела общего желчного протока: 1)от его начало до дуоденум-parssupraduodenalis

2)позади дуоденум- retroduodenalis3)в толще поджелудочной железы-parspancreatica4) в стенке дуоденум-parsduodenum.

Холицистэктомия:

Показания: хронический холицистит, гангрена, прободение желчного пузыря.

Делают разрез по Федорову (от мечевидного отроска,чуть вниз и по краю реберной дуги) пересекают мышечно-апоневротические образования.После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают и обнаруживают желчный пузырь. Удаление производят либо от шейки либо от дна,важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12п связки,есть опасность захват правой печеночной артерии,след некроз.

1) Удаление от шейки: Оттянув печень находят пузырную артерию( ориентир треугольник Коло)

И пузырный проток. Сначала между лигатурой и зажимом пересекают пузырный проток. Находят пузырную артерию, перевязывают 2 лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря . С помошью зажима шейку осторожно оттягивают от печени так,чтобы было видно место переходависцеральной брюшины пузыря на печень, по этой линии брюшину рассекают. Когда края пузыря обнажены он легко выходит из своего ложа. После удаления пузыря листки зашивают непрерывным или узловым кетгутом.

2) От дна сначала выделяют желчный пузырь, а затем лигируют артерию и проток. Камни могут попасть в общий желчный проток,но проще найти пузырную артерию.

Лечение атрезии желчевыводящих путей заключается в проведении операции портоэнтеростомии. Наилучшие результаты достигаются, если операцию производят в возрасте до 8 нед. В большинстве случаев выполняют радикальное иссечение всей остаточной ткани желчных протоков, включая желчный пузырь. Атрезия распространяется выше бифуркации портальной вены до уровня капсулы печени. Диссекция должна включать всю ткань выше ветвей v. porta.   Проксимальные желчные протоки, располагающиеся над венами, срезают до уровня печени. Цель такого радикального иссечения открытие мелких печеночных протоков, выходящих из печени и распространяющихся на глубину лишь 1 мм в фиброзную ткань под капсулой печени. Операция заканчивается наложением анастомоза обычной петли тонкой кишки по Ру с границами иссеченной фиброзной ткани. Позже – вит К, инфузии,а/б,холестирамил и фенобарбитал.

Билет 14

1)Хирургическая анатомия молочной железы. Локализация метастазов при раке молочной железы. Разрезы при абсцессах железы и маститах новорожденных. Радикальная мастэктомия: показания, техника операции, осложнения.

Молочная железа у женщин имеет протяженность от 3 до 7 ребра,железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой,отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на два листка и охватывает железу спереди и сзади. От фасции груди железа отделена клетчаткой. От капсулы вглубь железы отходят перегородки,разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек,каждая из которых имеет свой выводной проток.Протоки открываются на верхушке соска. Кровоснабжение: внутр грудная и латеральная грудная а.

Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей(поверхн мастит),внутри долек железы(интрамаммарный абсцесс),между фасциальной капсулой железы и грудной фасцией(ретромаммарные ). При поверхностном и интромаммарном мастите используют разиальные разрезы, а при ретромаммарном разрез по Бранденгейру.

Целю операции при мастэктомии является рак молочной железы. Ее удаляютвместе с грудными мышцами,лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной,подлопаточной и подключичной областей.

Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов,окаймляющие молочную железу, сначала рассекают медиально,затем латерально соединив края разрезов. Приступают к препаровке кожи,для этого на кожу накладывают шелковые нити-держалки, и оттягивают кожу. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.В верхнем углу находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикреп к плечев кости и ключице до малой грудной мышцы. На след этапе находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы, пересекают малую крудную. Приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки,окутывающий сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку,располож вдоль подмышечной артерии и средин нерва,не следует удалять,тк она не имеет отношения к регионарному метостазированию. Кгда подмышечная впадина будет полностью очищена,удаляют целиком весь комплекс,сост из молочной железы,клетчатки с лимф узлами и рудных мышц. Делают разрез(под лопаткой)кожи и широч мышцы спины и вводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подмыш ямки. Накладывают швы и повязку,трубку вытаскивают через день. Метастазы могут распространится и в средостенье. Осложнения: люди не живут дольше 5-6 лет,утрата движений верхней конечности, лимфорея(истечение). лимфостаз — нарушение оттока лимфатической жидкости.