1) Ампутация и экзаргикуляция. Виды ампутаций в зависимости от использования различных тканей для формирования культи. Особенности ампутаций конечностей в детском возрасте.

Ампутация- одна из самых старых хир операций. Ампутация- удаление переферич части конечности на протяжении кости или органа.

Экзартикуляция — это операция вычленения конечности или ее части по линии суставной щели без опиливания кости. Экзартикуляция является разновидностью ампутации

Три группы показ к ампут: -сосуд заболев,сопровожд гангреной,-травмы ,-опухоли.

Этапы ампутации:

1. рассечение кожи,пжк и собствен фасции

2. рассечение мышц

3. перевязка сосудов,обработка нервных стволов и надкостницы.

4. Перепиливание кости

5. Формирование культи

По форме рассечения: круговой ( циркулярный), овальный,двухлоскутный и однолоскутный.

Круговой в свою очередь бывает

• одномоментным(сначала кожу,ждут когда сократит,затем мышцы и кость)

• двухмоментным ( сначала кожу,сокращ, мышцы,сокращ, кость) (культя укрывается мышцами с фасцией и кожей)

• трехмоментным(костный отпил можно закрыть мышцами и кожей,сначала поверхност затем глубокие мышцы операция по пирогову.)

• гильотинная(пересекают сразу все(срочность)).

Методы прикрытия костного опила:

Кожно-фасциально-мышечный

Кожно-фасциальный (фасциопластический)

Остеопластический

Первичная( 24 ч),вторичная(7-8 дней),на фоне осложнений),поздняя(при неподдающмся лечению болезнях), реампутация(повторная).

От ткани: 1) кожнопластический (ампутация ногтевой фаланги пальца); 2) фасциопластический; 3)миопластический; 4) тендоплатический; 5) костнопластический.

Для детейпредпочтительны не ампутации, а экзартикуляции,поскольку они не нарушают рост костей(сохранить ростковую зону(область эпифизарных хрящей))

У детей хорошо развито коллатеральное кровообращ, и отсутствие пульса ниже травмы не показатель.

Где возможно,надо накладывать сосудистый шов.

Особенности апутации и протезирования у детей

Ампутация. Особенности.:

Отставание культи в росте в результате удаления дистальной зоны роста и отсутствия нормальной функции конечности

Образование коничности культи из-за опередающего роста мягких тканей

Врастание заостренного костного конца за счет его резорбции в мягкие ткани вплоть до прободения кожи

За счет более быстрого роста малоберцовой и лучевой костей может возникнуть деформация культей голени и предплечья.

Ампутация.требования:

Maxсбережение костной части и мягких тканей

Сохранение зон роста костей

Применение наряду с традиционными способами ампутации нетрадиционных.

Проведение значительного укорочения малоберцовой и лучевой костей.

Протезирование. Особенности:

Невозможность протезирования при синдроме врастания

Необходимость частой смены протеза

Редкая встречаемость фантомных болей у детей.

2) Слепая кишка с червеобразным отросткомрасполагается в правой подвздошной области, что соответствует правой подвздошной ямке. Слепая кишка покрыта с брюшиной со всех сторон, но наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. Бывает что слепая кишка имеет общую брыжейку с подвздошной и начальным отделом восходящих кишок, а бывает что задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной и примыкает вместе с червеобразным отростком к забрюшинной клетчатке. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегаетm.iliopsoas, от которой ее отделяет париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка и подвздошная фасция. Внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику.

Червеобразный отросток в 96% случаев не пальпируется, патологически утолщенный отросток пальпируется иногда.

Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задне-внутреннего сегмента слепой кишки. Основание отростка располагается в месте схождения трех продольных лент толстой кишки. Нижний конец отростка пересекает vasatesticulatia(ovariaу женщин) иvasailiacaexterna, лежащие забрюшинно и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой. В 9% случаев отросток имеет ретроцекальное положение при котором может соприкасаться с почкой или даже печенью. В очень редких случаях может лежать забрюшинно.

У слепой кишки слабо выражены жировые привески и брыжейка, что отличает ее от подвздошной кишки.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошной артерией, вервью верхней брыжеечной артерии. От подвздошной артерии в илиоцекальном углу отходит артерия червеобразного отростка (a.appendicularis). Вены слепой кишки и отростка являются притоками подвздошной вены, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену.

Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Аппендэктомия:

Разрез длинной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии соединяющую верхнюю подвздошную ость с пупком. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем верхняя треть должна быть выше ее, а нижние две трети - ниже. Рассекают: кожа, ПЖК, апоневроз наружной косой мышцы, раздвигают внутреннюю косою и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию. Разрезают приподнятую пинцетом париетальную брюшину. Рану растягивают пластинчатыми крючками. Находят слепую кишку. Находят червеобразный отросток. Рассекают брыжейку отростка между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, вплоть до его основания. После пересечения захваченные участки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у основания, накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее затягивают и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки накладывают зажим Кохера. Придерживают анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой. Культу отростка прижигают йодом, погружают в слепую кишку и затягивают кисетный шов, после выведении пинцета затягивают узлом. Не отрезая нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно мышечный Z-образный шов, который затягивают после отрезание концов кисетного шва ( последний шов не обязательный). слепую кишку погружают в брюшную полость. Непрерывным кетгутовым швом зашивают брюшину. Одним или двумя швами стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами - апоневроз наружной косой. Двумя кетгутовыми швами зашивают ПЖК и кладут узловуе шелковые швы на разрез кожи.

Осложнения: распростронение гноя в забрюшинное пространство: ретроцекальный абсцес, поддиафрогмальный абсцесс.

Билет 28.

1. Н.И.Пирогов и начало асептики в России.

2)Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода.  Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево.

Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть.

Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные.

Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc­tertertius (мышца Гепнера).

У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю,семенным пузырькамипредстательной железе, у женщин — кматкеи задней стенкевлагалища.

Кровоснабжение:

Осуществляется 5 артериями: однойне­парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec­talisinferior (изa. pudendainterna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения.

Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами

Разрезы при парапроктитах:

Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ?

- fossapararectales– междуplicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж)

- fossaichiorectales

- fossapararectales– междуplicaerectouterinaeибоковымистенкамитаза (ужен)

Билет 29.