2)Портальная гипертензия.

-Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желуд вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены,что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.

-Анастомоз,располож на передней брюшной стенке,где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки( сист вех и ниж пол вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы»

-Анастомоз,расположенной в области прямой кишки,где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену , с другой- по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки.

-Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве,где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из сист воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки ( из сис ниж пол). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту.

Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы:

Радикальные, устраняющие портальный застой

Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов.

Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени.

Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости.

Создание портоковальных анастомозов:

Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., 2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену.

Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки.

Операции по созданию портокавальных органоанастомозов.

Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником.

Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию,вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником.

Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку.

Билет 35.

1)Топография подколенной ямки.Опастность повреждения подколенной артерии при надмыщелковых переломах бедра.Оперативные доступы к подколенной артерии.Коллатерали.

1.Голотоп. Облать колена

2.Скелктотопия: коленный сустав

3.Синтопия:

Лат сверху-сухожилие двуглавой мышцы бедра

Мед сверху-сух полуперепончатой и полусухожильной м

Лат снизу-лат головка икроножной м

Мед снизу-мед головка икронож м

Дно- подколенная фасция.

Выполнена жировой клетчаткой в которой лежат: снаружи- n.tibialisглубже-v.poplite, и около кости-a.poplitae.(NeVA) Тибиалис-продолжение седалищного нерва. А иVокруженв общим влагалищем, в котором вена от артерии отделена перегородкой. Сосуды переходят в подколен ямку через нижнее отверстие канала приводящих мышц.Подколен артерия вступает в голено-подколенный канал и делится наa.tibialispost.ant.

В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на n.tibialis(идёт к нижнему углу подколенной ямки и под сухожильной дугой камбаловидной м. переходит с задними большеберцовыми сосудами на зад. пов.голени в голено-подколенный канал) и n. peroneus communis(по внутреннему краю 2главой м. переходит на латер. сторону малоберцовой кости и на перед. пов. голени)

а.v.poplitea приходят в область через приводящий канал. Ота.poplitea вподколеннойямкеотходятветви: aa.genus superiores(med,lat), media, inferiores(med,lat) = rete articulare genus. Они участвуют с ветвями бедренной а. в создании коллатеральных дуг в области сустава.

Далее артерия вступвет в голено-подколенный канал и делится на переднюю и зад. б\берц.артерии.

М-м повреждения подколен.артерии при надмыщелковых переломах бедра.

лежит ближе всего к кости

ОД к артерии.

1-разрез кожи 10-12 см вертикально ч\з середину подколенной ямки несколько отступя от срединной линии(там v.saphena parva).

2-изогнутая линия разреза

(кожу, пжк, подколенную фасцию по зонду)---выделяют сосуды(артерия в самой глубине)

Оценка возможности коллатерального кровообр. при тромбозе подколен.а

слабо выражен мышечный слой в области нижней 1\3 бедра, поэтому коллатеральное кровообращение через анастомозы в retearticularegenus. Если тромбоз выше отхожденияaa.genussuperiores(med,lat), то будут тяжелые расстройства кровообращения.

Разрез 10-12 см вертикально через середину подколенной ямки,по зонду рассекают подколенную фасцию, обнаруживают с-nучекNVAПри выделении подколенной артерии необходимо максимально щадить ее ветви.Слабо выраж мыш покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения.Поэтому перевязка подколен арт выше места отхожденияa.genussuplanetmed.может привести к тяжелым расстроиствам кровообращения. Коллат кровоснабж через rete articulationis genus.( ее образ genus medif и genus inf lat,med)

2)Поджелудочная железа.

А) Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному 4-хугольнику, занимая внутренний изгиб 12-пер кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов­ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля­ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по­верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuberomentalepancreatis. На задней поверхности расположено продоль­ное углубление доя проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы (ductuspancreaticus) формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя­жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со­единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе­зы (ductuspancreaticusaccessories) располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати­перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки.

Длина поджелудочной железы колеблется от 14 до 23 см (чаще 16-17 см). Ширина органа в области головки 3—7,5 см (чаще 5 см), в области тела — 2-5 см (в среднем 3,5 см), в области хвоста — 0,3-3,4 см. Толщина головки в норме 1,3-3,4 см, тела 1,0-2,8 см, хвоста 0,6-2 см.

Кровоснаб­жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a.gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отделаa.mesentericasuperior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью изrr.pancreaticiот селезе­ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки —vv.lienalisetmesentericasuperior.

Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете­ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние.

Б) Наблюдаетя 4 разновидности типов слияния поджелуд. и общего желчного протоков, которые играют не малую роль в патологии поджел жел.(См рис выше).

Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку:

а – общий желчный проток;

б – вирсунгов проток;

в – поджелудочная железа;

г – слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

Доступы к поджелудочной железе (схема).

1 - через желудочно-ободочную связку;

2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки;

3 - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.

В) Хотя поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве и по отношению к брюшине лежит экстраперитонеально, оперативные вмешательства на этом органе чаще осуществляются из верхнего срединного лапаротомического разреза. К железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры­жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка.

Билет 36.