2)Грудной проток (ductus throracicus)

Длина - около 40 см, диаметр около 3 мм.

Формируется в забрюшинной клетчатке на уровне THXII — LII позвонков путем слияния крупных лимфатических стволов. Начальная часть протока (млечная цистерна) широкая — D7—8 мм. грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы в заднее средостение и находится между нисходящей аортой и непарной веной. Затем грудной проток отклоняется влево и над дугой аорты выходит из-под левого края пищевода, несколько выше левой ключицы дугообразно изгибается и впадает в венозное русло в области слияния левой подключичной и внутренней яремной вены. В грудном протоке, в т.ч. у его впадения в венозную систему, имеются клапаны, которые препятствуют затеканию в него крови.

Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.

Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50мл/мин. Сеансы лимфосорбции проводятся по 2 ч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз-мосорбцией и гемосорбцией, так как повышение токсических метаболитов - аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.

Осложнения:повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.

Билет 45.

1) Н.И.Пирогов – пионер научного обоснования и клинического применения методов обезболивания.

В конце XVIII века вдыхание эфира применялось для облегчения болей при чахотке и при кишечных коликах. Однако научное обоснование проблемы обезболивания принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову, затем русским ученым А. М. Филамофитскому, декану медицинского факультета Московского университета, и анатому Л. С. Севрюку. Они проверяли влияние эфира на нервную систему, на кровь, проверяли дозировку, продолжительность действия эфирного наркоза и т. д.

Как всякое новшество, эфирный наркоз сразу нашел как излишне-пылких приверженцев, так и предубежденных критиков. Пирогов не примкнул ни к одному лагерю до тех пор, пока не проверил свойства эфира в лабораторных условиях, на собаках, на телятах, далее на самом себе, на ближайших своих помощниках и, наконец, в массовом масштабе на раненых на Кавказском фронте (летом 1847 г., см. ниже).

Со свойственной Пирогову энергией он от эксперимента быстро переносит наркоз в клинику: 14 февраля 1847 г. он произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-м военно-сухопутном госпитале, 16 февраля оперировал под эфирным наркозом в Обуховской больнице, 27 февраля в Петропавловской (С.-Петербург). Испытав далее эферизацию (эфирный наркоз) на здоровых людях повторно, на самом себе и располагая материалом уже 50 операций под эфирным наркозом (пользуясь последним в госпитальной и частной практике), Пирогов решил применить эфирный наркоз в военно-полевой хирургии — непосредственно при оказании хирургической помощи на поле сражения.

В процессе экспериментального изучения эфирного наркоза Пирогов вводил также эфир в вены и артериит в общую сонную артерию, во внутреннюю яремную" вену, в бедренную артерию, бедренную вену, воротную вену (Жоров). Однако, на основании точных экспериментальных данных, Пирогов вскоре приходит к выводам: „эфир, вспрыснутый в виде жидкости в центральный конец вены, производит моментальную> смерть" (см. опыты Пирогова „Протоколы физиологических наблюдений над действием паров эфира на животный организм", 1847 г., май).

Метод внутривенного наркоза чистым эфиром, как: известно, не получил распространения.

Идея Пирогова о возможности введения непосредственно в кровь наркотического средства впоследствии с огромным успехом была претворена в жизнь. Как известно, русские ученые фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров (1905, 1909) воскресили идею Пирогова внутривенном наркозе, предложив вводить непосредственно в вену снотворное вещество гедонал. Этот удачный способ применения неингаляционного наркоза даже в зарубежных руководствах известен под названием „Русского метода". Таким образом, идея внутривенного наркоза целиком принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову и позже — другим русским ученым, занимавшимся разработкой этого вопроса, а не Флурансу и, тем более, Ору (последний в 1872 г. применил внутривенный наркоз хлоралгидратом) или Буркгардту (в 1909 г. он возобновил опыты введения в вену эфира и хлороформа с целью наркоза), как об этом, к сожалению, пишут не только зарубежные, но и некоторые отечественные авторы.

То же самое следует сказать и в отношении приоритета интратрахеального наркоза (вводимого непосредственно в дыхательное горло — трахею). В большинстве руководств основоположником этого способа наркоза назван англичанин Джон Сноу, применивший этот способ обезболивания в эксперименте и в одном случае в клинике в 1852 г., однако, точно установлено, что в 1847 г., т. е. ровно на пять лет раньше, экспериментально этот способ с успехом применил Пирогов, о чем красноречиво свидетельствуют также протоколы опытов Пирогова.

2) А) Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо­ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо­стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг­ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте­ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissuraobliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissurahorizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх­ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини­тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ­ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова­ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля­ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположенысосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган­ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

В) Оперативные доступы.При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом.Широкие межреберные разрезы и рассечениегрудины — стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возмож­ность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха.Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли­нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч­ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека­ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи­вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд­ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе­мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас­ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры

Билет 46.

Заслуги Пирогова в развитии хирургии

1) применение эфирного, затем идея внутривенного наркоза

2) Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии.

3) предложил наименее опасные и травматичные оперативные доступы

4) он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом, гипсовую повязку, дав начало сберегательной тактике лечения ранений конечностей и избавив многих солдат и офицеров от ампутации.

5)сортировка раненых

6) считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия

2) Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени;внепеченочные желчные протоки заложены между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Пузырь и протоки проецируются в надчревной области.дно желчного пузыряL1-2, дуга 9 ребра. Сверху и спереди находится печень,слева- привратник, справа и снизу- печеночный изгиб ободочной кишки.. мезоперетониально.

Пузырный проток+ печеночный проток= общий желчный. Печеночный с пузырным сливаются по-разному, пузырный впадает под острым углом(высокое слияние) ,или описывает спиральный ход вокруг печеночного (спиралеобразное) ,или низкое слияние.

Общий желчный проток имеет длин 6-8 см и проходит в печеночно-12п связке впадает в Фатеров сосочек. Различают 4 отдела общего желчного протока: 1)от его начало до дуоденум-parssupraduodenalis

2)позади дуоденум- retroduodenalis3)в толще поджелудочной железы-parspancreatica4) в стенке дуоденум-parsduodenum.

Холицистэктомия:

Показания: хронический холицистит, гангрена, прободение желчного пузыря.

Делают разрез по Федорову (от мечевидного отроска,чуть вниз и по краю реберной дуги) пересекают мышечно-апоневротические образования.После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают и обнаруживают желчный пузырь. Удаление производят либо от шейки либо от дна,важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12п связки,есть опасность захват правой печеночной артерии,след некроз.

1) Удаление от шейки: Оттянув печень находят пузырную артерию( ориентир треугольник Коло)

И пузырный проток. Сначала между лигатурой и зажимом пересекают пузырный проток. Находят пузырную артерию, перевязывают 2 лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря . С помошью зажима шейку осторожно оттягивают от печени так,чтобы было видно место переходависцеральной брюшины пузыря на печень, по этой линии брюшину рассекают. Когда края пузыря обнажены он легко выходит из своего ложа. После удаления пузыря листки зашивают неприрывным или узловым кетгутом.

2) От дна сначала выделяют желчный пузырь, а затем лигируют артерию и проток. Камни могут попасть в общий желчный проток,но проще найти пузырную артерию.

Лечение атрезии желчевыводящих путей заключается в проведении операции портоэнтеростомии. Наилучшие результаты достигаются, если операцию производят в возрасте до 8 нед. В большинстве случаев выполняют радикальное иссечение всей остаточной ткани желчных протоков, включая желчный пузырь. Атрезия распространяется выше бифуркации портальной вены до уровня капсулы печени. Диссекция должна включать всю ткань выше ветвей v. porta.   Проксимальные желчные протоки, располагающиеся над венами, срезают до уровня печени. Цель такого радикального иссечения открытие мелких печеночных протоков, выходящих из печени и распространяющихся на глубину лишь 1 мм в фиброзную ткань под капсулой печени. Операция заканчивается наложением анастомоза обычной петли тонкой кишки по Ру с границами иссеченной фиброзной ткани. Позже – вит К, инфузии,а/б,холестирамил и фенобарбитал.