1)Основные операции на сосудах,перевязка,шов. Ауто,гомо, аллопластика, протезирование.

Перевязка сосудовявляется наиболее распр способом остановки кровотечения при ранениях кровеносных сосудов. Перевязку осущ двумя способами: в ране и на протяжении(вне раны)

Перевязка кров сосудов в ране производ, как правило, в процессе первичной хир обработки раны или другой операции,сопровожд нарушением целости стенки артерии или вены.

Перевязка арт на протяжении,т.е. выше места ранения ,осуществл в тех случаях, когда поиски источника кровотеч в ране затруднены,а также при высоких усечениях конечности.Для предупрежд возможн кровотеч при операциях на кровен сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксимальнее места ранения.

Оперативн доступ к сосудам осущ послойн разрезом,руковод проекцион линией артериал стволов,отступя от нее на 1-2 см.Послед рассек кожу, пжк, поверхн фасцию, по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию.Вскрыв влагалище изолируют артерию. Под артерию подводят иглу Дешана с лигатурой. Сначала перевязывают центральн конец а( 2 лиг) , а затем преферич. Производят ривизию и перерезают между лигатурами.

Сосудист шов. Сосуд шов применяют при поперечн и боковых ранениях крупн сосудов, при операциях по поводу аневризм,при налажении анастомозов. Основные треб к сосуд шву: минимал сужение просвета,герметичность,устранение причин для образования тромбов по линии шва,без травмир эндотелия.

Шов 1) мобилиз сосуда 2) Ревизия и первичная хир обработка раны 3) Подготовка конуов сосуда к наложению шва 4) непосред налож шва 5)проверка герметичности.

Сосуд шов по Каррелю. На концы артерии накладыв зажимы. Края переф и центр отрезков сосуда экономно срезают. Края сосудов сближают и соедин тремя узловыми швами(фиксац швы). Затем в промежутках между фиксационными швами прилегающие края сосудов сшивают ОБВИВНЫМ НЕПРЕРЫВНЫМ швом через все слои атравматичными иглами,проверяют герметичность,зашивают рану послойно.

Различают два основных вида пластикисосудов:гомопластику и аллопластику. Гомопластика сосудов. В качестве трансплантанта используют консервированные артерии,взятые от трупа. Техника вшивания гемотрансплантанта обычная,т.е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотранс рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента,сохран лишь эластич волокна,служащие каркасом для прорастания тканей из конца сосуда

Аллопластика- замещение дефектов синтетич материалами.

Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из сентетических материалов( нейлон,орлон,дакрон,тефлон) Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастамоза(шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении. Регенерация сосуда замещ протезом происх след образом, в первые дни поверхность протеза оказ выстлана тонкой пленкой фибрина,затем на этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки ,к 20 дню наружняя оболочка восстанавливается за счет проростания соед ткани. Внутр поверх полностью выстилается зрелым эндотелием к 4-5 месяцу. Рассасывание протеза до 5 лет.

• Аутопластика – предложил Кавррель, 1912 – Ноб. премия.

2)К придаткам матки относятсядве маточные трубыи оба яичника.

Маточная труба,или яйцевод (tuba uterina s. salpinx), представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее.

Маточная(интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр просвета в этом отделе не более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tubae). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

Перешеек маточной трубы(isthmus tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3—4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

Ампула маточной трубы(ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6—1 см, толщина стенок меньше, чем перешейка.

Воронка маточной трубы(infundibulum tubae uterinae) — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbria ovarica).

Стенка маточной трубысостоит из четырех слоев.Наружная, или серозная, оболочка маточной трубы(tunica serosa).

Подсерозная ткань маточной трубы(tela subserosa) — рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.

Мышечная оболочка маточной трубы(tunica muscular!s) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного — продольного, более значительного среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки.

Слизистая оболочка маточной трубы(tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположенные трубные складки (plicae tubariae), более выраженные в области ампулы.

Кровоснабжение маточных трубосуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганные артериальные сосуды в интерстициальной и истмической части трубы следуют в поперечном направлении, а в ампулярной части направление их приближается к косому.

внутриорганные ветви сосудов располагаются преимущественно поперек трубы, поэтому при резекции, например, ампулярной части трубы (выполняемой, в частности, при сальпингостоматопластике), разрез должен быть перпендикулярным по отношению к длиннику.

Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю — в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica). Одна сторона яичников обращена в полость таза и называется внутренней поверхностью (facies medialis), другая — кнаружи (facies lateralis); верхний конец яичникаобращен к воронке маточной трубы и называется трубным (extremitas tubaria), нижний направлен к матке — маточный конец (extremitas uterina); передний край, брыжеечный (margo mesovaricus), более прямой; он фиксирован посредством брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку широкой связки матки; задний край, свободный (margo liber), — более выпуклый и обращен в прямокишечно-маточное пространство.

На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка, резко отграниченного от остальной, лишенной серозного покрова, поверхности (так называемая белая, или пограничная, линия — linea limitans mesovarii), или кольцо Фарра—Вальдейера.

С широкой связкой матки яичник связан посредством упоминавшейся дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки, — брыжейкой яичника (mesovarium).

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника:

Подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii),

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium

Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado)

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae.

Операция при нарушенной трубной беременности.Нижний срединный разрез или по Пфанненштилю---кровь и сгустки из брюшной полости удал. отсосом---больной в положение по Тренделенбургу---тело матки выводят из малого таза, рукой выводят придатки---останавлив.кровотечениеналожением зажимов на

1) lig infundibuloovaricum (яичниковая артерия)

2)на мед.уч-к mesosalpinx(к трубе подходит маточная артерия)

3)на mesosalpinx параллельно трубе и глубже неё

---отсечение беременной трубы от воронки до интерстициального отдела(клиновидными сходящимися разрезами)---перевязка пересеченных сосудов---перитонизация культи трубы круглой связкой.

Билет 42.

1. Операции на нервах.

Наиболее распространенными операциями на нервных стволах явл: освобождение нерва от рубцовых ущемлений (невролиз) и шов нерва.

Невролиз(возник после тупого повреждения нерва). Разрез кожи 8-10 см, на расстоянии 2-3 см от проекц линии. Рассекают фасцию и рубцовое образование.Начинают выделение нерва,изолируют его ,подводят под него марлевые полоски, скальпелем рассекают рубцовую ткань,сдавливливающую ствол нерва.Освобождают нерв от рубцов,излишки окруж рубцовой ткани удаляют от эпиневрия.Для предупреждения рецидива рубцовых ущемлений ствол нерва премещают в мышечное ложе или в жировую клетчатку. Ложе зашивают 2-3 кетгутовыми швами.

Шов нерва. 1)Обнажение нерва 2)Невролиз 3)Осмотр и определение границ резекции нерва 3)Мобилиз концов нерва и подготовка ложа 5) Резекция поврежден участков 6) наложение эпиневральных швов 7) закрытие раны.

При полном анатомич прерыве нервного ствола. Нерв выделяют,иссекают рубцовые ткани, если концы нерва не связаны рубцовым мостиком, то захватив концы иссекают их в пределах здоровых тканей. При наличии мостика пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва,что бы обеспечить их сшивание без натяжения. Отрезки сближают до соприкосновения, затем накладывают по бокам сведенных концов два направляющих шва из тнкого шелка(перпендик пов нерва),захватывая только эпиневрий, завязывают и добавляют 2-3 промежуточных шва.

2)Мошонка - кожный мешок, разделенный срединной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика. Слоимошонки: Кожа (сосуды-aa.pudendaeextandint; нервы –nn.pudendus,ilioinguinalis,genitofemoralis,cutanetisfemorispost.);Мясистаяоболочка;Fasciaspermaticaexterna; мышца, поднимающаяяичко;Fasciaspermasticainterna,Tunicavaginalistestis.

Яичко (testis) имеет снаружи плотную белую оболочку –tunicaalbuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток –epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток. Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка лежат в этой серозной полости, хвост находится вне нее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с крвеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальнвх узлах и узлах, окружающих брюшную аорту.

Операция при крипторхизме. Показания: Задержка яичка в паховом канале. Операция производится до периода полового созревания чаще всего в возрасте 12 лет. Обезболивание: местная анестезия или наркоз.

Техника операции. Цель:низведение яичка из его аномаьного положения в паховом канале в мошонку. Условие фиксации на длительный срок: фиксация к бедру. Производят косой разрез в паховой области- вскрытие пахового канала-выделение яичка с семенным канатиком из общей влагалищной оболочки и сращений в области пахового кольца – закрытие пахового канала шелковыми нитями – введение корцанга в мошонку, расширение ее и создание ложа для яичка – низведение яичка до дна мошонки – фиксация шелковыми нитями к обнаженному участку широкой фасции бедра – ушитие краев мошонки и кожи бедра узловыми швами . Возможна фиксация к бедру и яичка за белочную оболочку – через 6-8 дней «анастомоз» между мошонкой и бедром иссекают и на кожные раны накладывают швы.

Операция при водянке яичкаПоказания: водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу. Обезболивание: Местная инфильтрационная анастезия.

Техника операции по Винкульману. Разрез несколько выше паховой складки с продолжением на основание мошонки – рассечение кожи и ПЖК – оттягивание краев раны и надавливание черещ мошонку на нижний полюс водяночной опухоли – выталкивание ее в рану – рассечение m.cremasterиf.spermaticainternaдоtunicavaginalistestis–обнажение влагалищной оболочки и водяночной опухоли – рассечение влагалищной оболочки от верхнего до нижнего полюса – выворачивание оболочки внутренней поверхностью наружу (яичко и семенной канатик оказываются вне ее полости) – сшивание краев разреза непрерывным кетгутовым швом таким образом, чтобы верхний край разреза охватывал семенной канатик - введение корцанга в полость мошонки – введение яичка до дна мошонки с помощью тупфера – наложение швов на ПЖК и кожу. В результате яичко находится вне замкнутой серозной полости , а продуцируемая его висцеральной оболочкой жидкость всасывается в клетчатку мошонки

Билет 43.