1) Топография анатомия голени.Голено-подколенный канал: стенки отверстия,синт сосуд-нервного пучка.Операт доступы к задней большеберцовой а.

Верхн гр-бугристость бб кости, нижняя- линия между лодыжками.

Задняя поверхност:

-Кожа.

-пжк

-v.saphenamagna,parvaиn.saphenus

--поверхност ф

-поверхн листок собственной ф

-поверхностные сгибатели: трехглавая мышца голени сост из икроножной(мед и лат головки) и камбаловидной(m.soleus), подошвенная мышца

-глуб листок собств фасции

-глуб сгибатели: подколенная мышца, длинный сгибатель пальцев,длинный сгиб большого пальца,задняя большеберцовая м.( все мышцы инервир тибиалисом)

Н-Т: область нижней конечности

Skel-Т: малоберц.кость(osperoneus)

Большеб.кость (ostibialis)

Подколенные сосуды и бб нерв из подколен ямки проникают в голено-подколенный канал canalis cruropopliteus (Груберов).Располаг между камбалов м и глубокими мышцами голени.

Канал имеет 2 стенки и три отверстия:

Передняя стенка-задняя большеберцовая м

Задняя стенка-глубоким листком фасции голени.(пер пов камбаловид м)

Верхнее отверстие огранич спереди-подколенной м сзади-сух дугой камбаловид м.через отверстие проход AVpopliteиntibialis(от седалищного нерва) . В голеноподколен канале подколенная артерия делится на переднюю и заднюю бб артерии. Передняя проник в переднее мыш ложе. Задняя бб а сопровождается двумя одноимен венами иn.tibialis. и инервир заднее мыш ложе. От задней бб артерии отходят: малоберцовая а, а.огибающая малоберц кость,внутренние лодыжковые ветви и внутренние пяточные ветви.. Имеется также переднее отверстие канала в проксимальной части межкостной перепонки голени. В голеноподколенном канале залегают нервы и сосуды, поступающие сюда из подколенной ямки.

Передняя поверхность:

Мышцы: передняя бб м, длинный разгиб большого пальца, длинный разгиб пальцев( общий малоберцовый нерви передняя бб артерия и вена)

Обнажение задней бб а в верху.

Разрез от середины подколен ямки на 10-12 см вниз.Рассекают кожу,пов ф, v.saphena parva собствен ф, входят в голеноподколен канал латерально лежит нерв затем а ,окруженная двумя венами.Зашивают.

В средней трети: от внутр края бб кости до ахил сух и внутр лодыжке .Разрез с медиал стороны голени.Полож на боку. Рассекают покровы. Рассекают глубокую фасцию по зонду,выделяют из клетчатки артерию.

2) А)ПочкиПо отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне ХIIгрудного, I иIIпоясничных позвон­ков. Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Почка имеет бобовидную форму. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по­чечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается по­чечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с обра­зующими ее ветвями.

Сверху:надпочечник, gj.suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Спереди: к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка, дно желудка, хвост поджелудочной железы и левый изгиб ободочной кишки. Почеч­ные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—IIпоясничных позвон­ков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа.suprarenalesinferiores, а вниз —rr.ureterici. У ворот почки почечная артерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позади лоханочную. Характер внутриррганного ветвле­ния артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Почечные вены,vv.renales, впадают в нижнюю полую вену.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexusrenalis.

Б) Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Длина почки у новорождённого составляет 4,5 см, масса - 12 г. Наиболее быстрый рост почки происходит в течение первых 1,5 лет жизни: её размеры увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. (Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120—140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.)

Почка новорожд:

Почка у новорождённых и детей грудного возраста округлая за счёт сближения верхнего и нижнего полюсов. У детей старше 1 года жизни происходит распрямление почки, она принимает бобовидную форму.

Поверхность почки у новорождённых и детей раннего возраста бугристая за счёт дольчатого строения почки. Бугристость почки сохраняется до 2-5 лет, а затем постепенно исчезает.

"Почечная ножка" у новорождённого относительно длинная, составляющие её артерия и вены расположены косо. В последующем "почечная ножка" постепенно принимает горизонтальное положение.

Почки у новорождённого расположены ниже, чем у детей старшего возраста.

У детей раннего возраста толщина мозгового слоя почки преобладает над толщиной коркового слоя (4:1).

В) Паранефральная блокада. Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обост­рение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходи­мость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Больного укладывают на бок, валик располагают между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в ко­ленном и тазобедренном суставах, вторая нога — в по­ложении разгибания. В точке пересечения XII ребра с наружным краем подвздошно-реберной мышцы поясницы пер­пендикулярно к поверх­ности кожи тонкой иглой проводят инфильтрацию кожи и подкожной клет­чатки раствором анесте­тика. Блокада производится с уелью прерыва чувствительной и вегетативной иннервации. В угол образованный лат краем выпрямителя спины и 12 ребром вводят иглу и нагнетая о,25% раствор новокаина пока не достигнут околопочечной клетчатки(прекращ обратное вытекание жидкости) и вводят 60-80 мл, Опастность попасть в артерию и полую вену.

Проводя паранефральную новокаиновую блокаду, следует избегать: 1) повреждения паренхимы почки и введения новокаина под собственную капсулу ее; 2) повреждения сосудов почки; 3) проникновения иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки.

Г) Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова.

Разрез Симонапроводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки.

При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова.

Разрез Бергмана-Израэля.Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см.

Разрез С. П. Федорова.Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка.

Нефрэктомия.

Показания: разможение почки,почечнокаменная болезнь,гнойное поражение

Техника: косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову. Послойно рассекают кожу, пжк и собственную фасцию мышцы (широчайшую, наружнюю косую, зубчатую) и фасцию трансверзалис. После рассечения брюшной стенки разрезаютзадний листок почечной фасции( ф ретрореналис) под ней жировая капсула почки,приступают к выделению почки из жировой капсулы.Выделение почки из жиовой капсулы может быть затруднено наличием спаек и доп сосудов, сосуды должны быть лигированы. Почку выделяют в рану и послед обнажают вену артерию и мочеточник, Перевязывают мочеточник и рассекают его. Сначала шелком завязывают артериб потом вену, накладывают зажимы и пересекают между зажимами. Почку удаляют. Толстыми узловыми узловыми кетгутовыми швами ушивают мышцы, на кожу редкие швы.

Билет 38.