Алейникова Т. В. Психоанализ

результатов может зависеть ход психокоррекции эмоционального состояния пациента.

К таким методам относится, во-первых, метод Айзенка (упомянутый выше), позволяющий по исследованию экстраинтроверсии и эмоциональной стабильности - нейротизма определить психофизиологический тип личности. Во-вторых, это метод Стрелляу, выявляющий физиологические параметры типа, такие как сила возбуждения, сила торможения, уравновешенность этих процессов и их подвижность. В-третьих, это метод Люшера, позволяющий по выбору предпочитаемых цветов (из 8-цветного набора: красный, зеленый, желтый, синий, сиреневый, серый, коричневый и черный создать психофизиологический портрет человека. В-четвертых, это метод Спилберга-Ханина. Характеризующий личностную и реактивную тревожность. И, в-пятых, это метод Леонгарда-Шмишека, выявляющий акцентуации характера человека (и среди них доминирующие). Можно дополнительно использовать и другие методы, но и этих вполне хватает для получения достаточно объективного психофизиологического описания личности пациента, исходя из которого можно принимать решение о дальнейшем ходе анализа и терапии. (Описание всех этих эрц методов дано в Приложении).

13. СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ (П. КУТЕР, Х. КОХУТ, М. И А. БАЛИНТ, Х. ТОМЭ, Х. КЭХЕЛЕ и др.)

Лучший способ понимания психоанализа все еще заключается в том, чтобы проследить его происхождение и развитие.

З. Фрейд

Образование школ внутри психоанализа является результатов разочарований, порожденных односторонним подходом к проблемам. И лишь критическое отношение к теории и практике анализа способно удержать этот процесс.

Характер и исход анализа и терапии существенно зависит от влияния, оказываемого аналитиком. Конечно, существуют и другие факторы, влияющие на терапевтический процесс, как например, темперамент пациента, тяжесть и тип его заболевания, его моральное состояние, сиюминутные внешние события, определяющие “здесь и теперь”. И задача аналитика - структурировать терапевтическую ситуацию таким образом, чтобы пациенту было как можно легче “самостоятельно” (но, конечно, с помощью аналитика) решить свои

71

проблемы, поняв их бессознательные корни, что должно помочь ему освободиться от своих симптомов. При этом свобода пациента не ограничивается аналитиком, а скорее расширяется, благодаря тому, что его стимулируют принимать участие в критическом обсуждении.

Психоаналитической метод Фрейда направлен прежде всего на познание бессознательных психических процессов, т.е. на исследование превращения бессознательных и подсознательных стимулов (желаний и намерений) в ошибочные действия и симптомы.

Но теперь, благодаря успехам нейрофизиологии (или скорее - психонейрофизиологии) на целый ряд вопросов следовало бы смотреть не с позиций пресловутой “энергии разрядки” (вполне уместной во времена Фрейда, когда ничего не было известно об интимных механизмах деятельности психонервного аппарата, ответственного за процессы, изучаемые в психоанализе. Исследования Кэндела на нервных клетках продемонстрировали появление в них под влиянием стимуляции структурных изменений, а Экклз пришел к заключению, что единица психической деятельности (“психон”) генерируется определенными структурными образованиями в мозге (пучки дендритов – “дендроны”). Эти авторы допускают, что определенные когнитивные (психические) процессы ведут к структурным клеточным изменениям и, таким образом, обосновывает независимую интеракцию психических процессов, что допускает освобождение психоанализа от ограничений, наложенных материалистическим монизмом Фрейда.

Современный психоанализ, рассматривая при своих исследованиях психофизиологические корреляции, в то же время не должен уповать на возможность использования нейрофизиологических механизмов для объяснения психологических теорий, ибо это явления, относящиеся к совершенно разным сферам. Тем не менее, аналитическая ситуация, практические границы и эмпирическая значимость психоаналитического метода становятся все в большей степени предметом научного изучения.

Вслед за Фрейдом современные психоаналитики предполагают существование причинной связи между отдельной детерминантой – вытеснением инстинктивного импульса – и последствием – возвращением вытесненного материала в виде симптома. Тогда бессознательные процессы становятся доступными для толкования. И, таким образом, любое систематическое исследование психоаналитической ситуации должно включать наряду с пониманием также и объяснение.

Бесспорно, существует довольно тесная связь между научным обоснованием психоанализа и ее терапевтической эффективностью. В

72

результате имевшей место критики ортодоксального психоанализа наметились тенденции к сближению и идентификации различных аналитических и терапевтических течений. Томэ и Кэхелс предлагают говорить о конвергенции между различными школами внутри психоанализа, а также между психоанализом и смежными дисциплинами.

Всовременном психоанализе большая роль отводится теориям конфликта – интрапсихической и межличностной – и конвергенции между ними. При этом по-прежнему доминирующее значение придается переносу. Перенос актуализирует конфликт в отношениях,

авозникающие препятствия в ассоциациях и воспоминаниях говорят о сопротивлении переносу. Развитию переноса (и положительного, и отрицательного) противопоставляются различные формы сопротивления. При этом и сам перенос может стать сопротивлением при нежелании пациента соотнести текущий опыт с воспоминаниями. И все же пациенту следует установить определенные отношения с аналитиком и его взглядом на психическую реальность настоящего и прошлого, чтобы освободиться от переноса и стать открытым для будущего. “Здесь-и-теперь” может только частично заместить “тогда- и-там”, перекрывая прошлое и оставляя место для будущего. Вклад аналитика в перенос придает ему качество процессуальности.

Врезультате же влияния пациента на бессознательные чувства врача у последнего возникает контрперенос как более или менее сильная невротическая реакция аналитика на невроз переноса пациента. Этот контрперенос становится неотъемлемой частью аналитических отношений и используется как инструмент исследования бессознательного пациента. Различают реакции

контрпереноса у аналитиков в соответствии с двумя формами идентификации – конкордантной (соответствующей) и комплементарной (дополняющей).

При конкордантной идентификации аналитик идентифицирует часть своей личности с соответствующей частью психического аппарата пациента: Я – с Я, Сверх-Я – со Сверх-Я, Оно

– с Оно, т.е. аналитик испытывает чувства, присущие пациенту, что и обеспечивает его эмпатию. В случае же комплементарной идентификации аналитик испытывает материнские или отцовские чувства к пациенту, занимающему детскую позицию по отношению к аналитику, что и обеспечивает соответствующую окраску эмпатии аналитика в этом случае.

С реакцией переноса связано сопротивление, которое Фрейд считал главным препятствием переносу. Современная классификация включает две формы сопротивления Я – сопротивление вытеснения

73

и трансферентное сопротивление. Функцией сопротивления в терапевтическом диалоге является регуляция отношений пациента к врачу в связи с реакцией переноса. Фрейд считал, что все явления сопротивления являются коррелятами защиты от тревоги, которая как бы замещает собой стыд, печаль, вину, слабость - словом, практически все неприятные аффективные сигналы. В результате тревога стала играть роль самого главного аффекта в психоаналитической теории защиты. Подобную защитную роль играет и стыд, и другие аффекты.

Наличие конфликтов бесспорно требует их устранения, но для этого человек вынужден менять свои привычки, которые уже стали второй его натурой, а это очень трудно, если вообще возможно. И хотя пациенты осознанно стремятся к изменениям из-за своих страданий, тем не менее бессознательно они стараются обойти, оставить без изменений ряд межличностных отношений вместе с соответствующими конфликтами. Поэтому конфликты отношений, создающие разные формы трансферентного сопротивления, являются объектами интенсивной борьбы, а достигаемые компромиссы обеспечивают определенную степень безопасности. Защитные процессы, направленные и вовне, и вовнутрь, прерывают аффективнокогнитивное взаимодействие. Современные аналитики (в частности Томэ и Кэхелс) считают очень важным выделить сопротивление

осознанию переноса.

Какие виды переноса и сопротивления возникают “здесь-и- теперь”, в очень большой степени зависит от того, как аналитик проводит лечение. Это может быть либо сопротивление против переноса, либо трансферентная любовь, которая может трансформироваться либо в эротизированный перенос, либо в негативный (агрессивный перенос).

Что касается интерпретации сновидений, то, несмотря на то, что общий научный подход к теории сна и генезиса сновидений, претерпел существенные изменения, благодаря открытию REM-сна,

толкование сновидения остается как бы отделенным от физиологии сна. И хотя представления Фрейда о том, что сновидения являются стражем сна, пересмотрены, и считается, что, напротив, сон является стражем сновидений, тем не менее, что касается “работы сновидений”, по Фрейду, то на этот счет у аналитиков взгляды не изменились. Надо полагать, что “вегетативные бури”, имеющие под собой сугубо физиологические механизмы, являются тем благодатным фоном, на котором возникают и проистекают сновидения соответствующего гормонального тона, но связанные, естественно, с бессознательными переживаниями индивида. Таким

74

образом, понятно, что физиологические состояния и психологические смыслы сновидений относятся к совершенно разным измерениям.

По Фрейду, сновидения являются филогенетически более древними способами душевной деятельности, которые могут выступать на первый план благодаря регрессии в состоянии сна. При этом человек представляем мир, включая себя самого, совершенно подругому, чем в бодрствующем мышлении. Поэтому возникает проблема перевода образов сновидений на язык мыслей и в восстановлении отношений между элементами сновидений и их сутью, ибо конфигурация содержания сновидения отражает основные черты личности сновидца.

Что же касается соотнесения характера сновидений с физиологическим состоянием мозга, то теперь известно, что

сновидения в REM-сне имеют тенденцию быть иррациональными, а

вне REM-сна - рациональными. При этом весьма вероятно, что генезис содержания сновидений обеспечивается, как и полагал Фрейд, “сверху (из дневных остатков) и снизу (из бессознательных желаний)”.

Современный психоанализ сновидений отдает должное и теории архетипов Юнга, и представлениям современных аналитиков, в частности Людерса, о том, что каждая сцена и каждый образ сновидения является отражением состояния и проблем самого сновидца, и поэтому смысл сновидения может быть установлен только с помощью ассоциаций и воспоминаний самого сновидца, т.к.

язык сновидения – личный, а не универсальный.

Весьма важным является вопрос относительно техники психоанализа. Современными психоаналитиками придается большое значение начальному интервью как первой возможности для приспособления психоаналитического метода к специфическим особенностям пациента. При этом особая роль отводится установке психоаналитика, например, вниманию, которое он уделяет переносу, контрпереносу и сопротивлению. Форма же, которую принимает начальное интервью, должна быть приспособлена к индивидуальным обстоятельствам каждого отдельного пациента. Благодаря работам Балинта, психоанализ вошел в интервью как терапевтический метод, и диагностическая и терапевтическая функции первой консультации стали рассматриваться как равные по значению. При этом центральным является наблюдение ха биперсональным процессом. По концепции биперсональной психологии аналитик устанавливает соотношение между тем, что пациент говорит, и тем, как он себя ведет в аналитической ситуации, для использования этого соотношения в диагностике и терапии. Соответственно, результат

75

исследования зависит и от поведения аналитика и метода ведения им интервью. Таким образом, исход интервью является “общей суммой реакций пациента на конкретного доктора в конкретный момент в конкретной обстановке”.

Обсуждая правила психоаналитического лечения, следует вспомнить, что Фрейд их сравнивал с правилами игры в шахматы, где есть возможность для бесконечного разнообразия шагов, ограниченных лишь в начальной и заключительной фазах. Одна из важных функций правил заключается в том, что они допускают возможность интерсубъективного обмена, что отражается в межличностном обоюдном принятии. Разнообразие параметров психоаналитического процесса является одной из причин того, что психоаналитические правила не образуют замкнутую структурированную систему, а представляют просто собрание директив в разных областях исследования и терапии. Главное в том, что правила ориентированы на достижение цели, т.е. успеха в терапии. Поэтому-то и невозможна канонизация правил, использование которых с ориентацией на цель должно быть более или менее нежестким.

Что касается теории и практики психоанализа, то если теория занята в основном детерминантами генезиса психоаналитического процесса, то практика (е технические правила) направлена на достижение необходимых и достаточных для изменения условий, т.е. психоаналитическая техника не является простым применением теории. При этом соотношение между теоретическими правилами и технической их реализацией для каждого отдельного случая находится в состоянии непрерывного изменения, и пациенты вносят свой вклад в эти колебания аналитического процесса. В частности, в ряде случаев в начальном интервью пациент должен ощутить поддержку аналитика и терапевта. Да и в последующих сеансах одобрение аналитика не излишне до тех пор, пока оно ошибочно не принимается пациентом за сексуальные стимулы.

В психоаналитическом процессе нередко наблюдается такая реакция пациента, как описанное Фрейдом “отыгрывание вовне”, что связано с припоминанием и повторением ситуации, а также с актуализацией присущего неврозу переноса. Что же касается реакции аналитика на “отыгрывание вовне”, то в случае, если он это допускает, у него появляется возможность для более глубокого анализа, но для этого он должен быть достаточно восприимчивым к формам поведения, мыслям и ощущениям пациента, “отыгрывающим вовне”.

76

Важным психоаналитическим приемом для пациента, как считал Фрейд, является проработка симптомов, которые должны (или могут?) исчезнуть, если патогенные воспоминания и аффекты, с ними связанные, достигают сознания и прорабатываются. Проработка начинается после того, как пациент достиг инсайта в отношении взаимосвязей процессов, лежащих в основе ранее неосознаваемых для него конфликтов. Более глубокий анализ прежде бессознательных детерминант возникших нарушений при проработке уступает место интеграции либо реинтеграции травматических деталей, что способствует устранению невротических симптомов.

Что касается завершения психоаналитического процесса, то к его концу пациент должен развить способность к самоанализу. Успешное завершение имеет место всегда, если между аналитиком и анализандом развились хорошие рабочие отношения, создающие предпосылки для продуктивного структурирования регрессивных процессов.

Относительно же различных традиционных правил психоаналитической процедуры, то несмотря на их содержательность и полезность, они не должны канонизироваться и превращаться в догму. В ином случае, если они не подвержены постоянному необходимому пересмотре, они теряют свою продуктивность и начинают представлять угрозу для терапии. В частности, в результате научного и технического прогресса появились кратковременные виды психоаналитической терапии, что можно рассматривать как большое достижение развития аналитического метода.

ЧАСТЬ II

77

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

1. ПРОБЛЕМА БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО

…Всякий, кто глубоко занимается сознанием, входит в сферу парадоксальности, к которой невозможно привыкнуть.

М. Мамардашвили

Психоаналитическая концепция З.Фрейда, возникшая в конце ХIХ – начале ХХ века, не утратила своей актуальности и сегодня, несмотря на обрастание ее различными “дочерними” и “оппонентными” теориями. Основа психоаналитического метода (расшифровка сновидений, ассоциативный эксперимент) не стареет,

78

хотя во многом люди стали психологически более раскрепощенными, и в ряде случаев проблемы, в частности, сексуальные, оказываются невытесненными в подсознание и выявляются легко в откровенных беседах, играющих также роль катарсиса. Тем не менее проблема бессознательного является “краеугольным камнем” психоанализа. Эта проблема была поставлена З.Фрейдом, определившим место бессознательного в структуре личности. Но поскольку успехи анатомии и физиологии того времени не позволяли с очевидностью судить о локализации в мозге этой функции, Фрейд считал, что пока можно этим незнанием пренебречь.

По Фрейду, бессознательное (“Оно”, “Ид”) - это совокупность психических процессов, не представленных в сознании субъекта. Это особая сфера психического, качественно отличного от сознания. Бессознательное иррационально и аморально, оно требует немедленной разрядки (удовлетворения), заряжено энергией - катексис, - направленной на реализацию возникшей мотивации. При отсутствии возможности разрядки энергии бессознательного и вывода мотива в сознание этот мотив (позыв, импульс) вытесняется в глубины бессознательного и обеспечивает оттуда периодическую фрустрацию, что и приводит к невротизации личности (к возникновению, по Фрейду, “динамической травмы”).

К.Г. Юнг, в отличие от Фрейда, в бессознательном различал две категории: личном и коллективное бессознательное. Личное бессознательное характеризует, по Юнгу, внутренний мир (вытесненные инстинкты) данного человека, а коллективное бессознательное отражает глубинные мифологизированные переживания всего человечества (в крайнем случае - определенной этнической группы людей).

По Э.Фромму, бессознательное - это то, чего человек не позволяет себе осознавать, т.е. мысли и чувства, которые несовместимы с принятыми в данной культуре нормами. Поэтому у людей разной культуры бессознательное разливается (подобно юнговскому личному бессознательному). Но в то же время Фромм писал, что “...в любой культуре человек содержит в себе все возможности: он и архаичный человек, хищный зверь, людоед, идолопоклонник, но он и существо, способное к разуму, любви, справедливости” (подобно юнговскому коллективному бессознательному).

Итак, ядром фрейдовской психоаналитической теории является трехэтажная конструкция личности (“Оно” - “Я” - “Сверх-я”) с определенными фиксированными функциями каждого этажа. Так, “Оно” (“Ид”) - это наиболее примитивная часть человеческой

79

личности, которая охватывает все генетическое и следует принципу удовольствия; эта субстанция, как уже говорилось, иррациональна и аморальна. Следующая инстанция “Я” (“Эго”) подчиняется принципу реальности и вырабатывает ряд механизмов, позволяющих адаптироваться к требованиям Среды; эта субстанция ответственна за сохранение опыта в памяти и за контроль над инстинктивными требованиями, исходящими от “Ид”. Высшая инстанция - это “Сверх- я” (“Супер-это”), которое является носителем морально-этических норм, порождающих совесть. Если “Ид” является носителем наследственного опыта, а “Эго” - индивидуального, то “Суперг-эго” - это продукт влияний социума (в том числе и родителей). Этот этаж личности возникает в раннем детстве, благодаря идентификации с отцом (матерью), которые служат моделью для ребенка. Если “Эго” принимает решение в угоду “Ид” (но в противовес “Супер-эго”), оно испытывает наказание в виде чувства вины.

Сходная трехчастная конструкция личности представляется и Э.Берном, основоположником трансакционного анализа (и последователем традиционного психоанализа): “Дитя” - “Взрослый” - “Родитель”. Однако, эти конструкции неидентичны, и хотя берновские представления вытекают из фрейдовских, тем не менее каждый этаж в личностной схеме Берна уже являет собой социальный продукт (в частности, “Дитя” - не чисто бессознательная субстанция, а “Родитель”, хотя и является источником моралитета, но в то же время несет в себе черты автоматизмов, тогда как “Взрослый” играет роль адаптивного этажа и для “детских”, и для “родительских” установок).

Характер взаимодействия сознания и бессознательного связан с типологией личности, коррелизуя в определенной степени с темпераментом (являющимся, в свою очередь, производным нейрохимии мозга), а также с межполушарными отношениями.

Что касается творческого мышления, то здесь нельзя обойти вопросы подсознания, интуиции, инсайта. Творчество связано с потребностью в познании и, следовательно, с ориентировочноисследовательской деятельностью, которая находится в конкурентных отношениях с оборонительными рефлексами. Поэтому стресс, усиливающий тревожность и приводящий порой к фобийности, тормозя ориентировочную реакцию, способствует подавлению творческой активности.

Симонов связывает творческое мышление со структурами старой и древней игры, фиксирующими доминирующую мотивацию и обеспечивающими актуализацию следов памяти, которые затем используются при формировании гипотез лобной корой. При этом

80