Нейрохирургия - Иргер

вительных корешков другой стороны, — двусторонними. Объективные нарушения чувствительности, а также атрофии определенных мышечных групп нижних конечностей обычно развиваются сравнительно поздно и чаще бывают асимметричными. Расстройство функции сфинктеров проявляется задержкой мочи, которая в дальнейшем при тяжелом цистите или механическом растяжении сфинктеров мочевого пузыря вследствие длительной катетеризации может смениться недержанием мочи. По мере роста опухоли конского хвоста происходит сдавление конуса и эпиконуса; что сопровождается соответствующими симптомами. При крупных опухолях конского хвоста, полностью или почти полностью заполняющих субарахноидальное пространство, нередко обнаруживается феномен «сухой люм бальной пункции» (punctio lumbalis sicca), т. е. после прокола твердой мозговой оболочки не удается получить ликвор. В случае обнаружения ликвора в нем часто выявляется резкая бел ково клеточная диссоциация и нередко ксантохромия.

При расположении опухоли в пояснично крестцовом отделе позвоночника нередко трудно разграничить синдром поражения конуса при локализации опухоли на уровне D12—Lt от синдрома поражения конского хвоста при более низкой локализации опухоли. В подобных случаях перед оперативным вмешательством локализацию опухоли уточняют с помощью миелографии.

Для экстрамедуллярных опухолей характерны раннее возникновение корешковых болей, объективно выявляемые расстройства чувствительности только в зоне пораженных корешков, снижение или исчезновение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, дуги которых проходят через пораженные корешки, локальные парезы с атрофией мышц соответственно поражению корешка. По мере сдавления спинного мозга присоединяются проводниковые боли и парестезии с объективными расстройствами чувствительности. При расположении опухоли на боковой, передне боковой и заднебоковой поверхностях спинного мозга в случае преимущественного сдавления его половины в определении стадии развития заболевания нередко удается выявить классическую форму или элементы синдрома Броун Секара. С течением времени проявляется симптоматика сдавления всего поперечника мозга и этот синдром сменяется парапарезом или параплегией. Снижение силы в конечностях и объективные расстройства чувствительности обычно вначале проявляются в дистальных отделах тела и затем поднимаются вверх до уровня пораженного сегмента спинного мозга. Это всегда следует иметь в виду, так как в противном случае в определенной стадии заболевания можно допустить ошибку в установлении уровня поражения, что влечет за собой невыявление опухоли во время операции. В подобных случаях топография корешковых болей нередко позволяет правильно определить уровень поражения.

313

Для интрамедуллярных опухолей характерно отсутствие корешковых болей, появление вначале нарушений чувствительности диссоциированного характера, к которым в дальнейшем по мере сдавления мозга присоединяются проводниковые расстройства чувствительности. Характерны также постепенное распространение проводниковых нарушений сверху вниз, большая редкость синдрома Броун Секара, выраженность и распространенность мышечных атрофии при наиболее часто встречающемся поражении шейного и пояснично крестцового отделов мозга, позднее развитие блокады субарахноидального пространства. В случае прорастания интрамедуллярной опухоли за пределы мозга может проявиться клиническая картина, характерная для экстрамедуллярной опухоли.

Симптом ликворного толчка состоит в резком усилении болей по ходу корешков, раздражаемых опухолью. Это усиление наступает при сдавлении шейных вен в связи с распространением повышения ликворного давления на «смещающуюся» при этом экстрамедуллярную субдуральную опухоль. При другой локализации опухоли этот симптом наблюдается редко и в нерезкой степени. При экстрамедуллярных опухолях, особенно в случае их расположения на задней и боковой поверхностях мозга, нередко при перкуссии или надавливании на определенный остистый отросток возникают корешковые боли, а иногда и проводниковые парестезии; при интрамедуллярных опухолях эти явления отсутствуют.

Метастатические опухоли располагаются, как правило, экс традурально. При метастазах рака в позвоночник или спинномозговой канал при любой локализации поражения проводниковая симптоматика часто проявляется вначале вялыми (а не спастическими) парапарезами и параплегиями, что связано с быстротой развития сдавления мозга и токсическими влияниями на него. В дальнейшем появляются элементы спастики. Метастазы саркомы и гипернефромы в позвоночник и спинномозговой канал встречаются реже. Спинальные явления, наблюдающиеся при метастатических опухолях позвоночника, не всегда обусловлены только непосредственной компрессией корешков и спинного мозга, а могут быть следствием также токсических воздействий опухоли на спинной мозг, сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий с развитием сосудистых нарушений в спинном мозге ишемического характера. В этих случаях может отмечаться несоответствие между уровнем расстройства чувствительности и локализацией опухоли.

Х и р у р г и ч е с к о е	лечение. Впервые внутрипозвоноч
ную опухоль успешно	удалил в 1887 г. московский хирург

А. Д. Кни без ламинэктомии через резко расширенное межпозвонковое отверстие. Описание опухоли дает основание отнести ее к невриноме типа песочных часов. Через несколько месяцев в том же году Горслей в Лондоне по совету Говерса

с успехом удалил экстрамедуллярную опухоль. С этого времени ламинэктомия стала основной операцией на спинном мозге. Техника удаления опухоли спинного мозга достигла большого совершенства благодаря трудам многих хирургов, среди которых нашим соотечественникам принадлежит почетное место.

У д а л е н и е	э к с т р а -
м е д у л л я р н ы х	и экст
р а д у р а л ь н ы х	опухо-

л е й обычно не представляет больших трудностей. Результаты хирургического лечения этих доброкачественных опухолей удовлетворительные (рис. 96). Наиболее часто невриномы И арахноидэндотелиомы рас полагаются субдурально и

Рис. 96. Удаление экстрадуральной опу х о л и спинного мозга (/).

в большинстве случаев удалить их полностью нетрудно. При этом основное внимание должно быть обращено на предотвращение травматизации спинного мозга (рис. 97). После ламин эктомии и вскрытия твердой мозговой оболочки обычно выявляется опухолевый узел, а после его удаления — глубокое ложе, образовавшееся в спинном мозге в результате длительного сдавлення. Часто вначале создается обманчивое впечатление интимной связи опухолевого узла с тканью мозга, но достаточно разъединить тяжи арахноидальной оболочки и начать осторожное отделение опухоли от мозга, как выясняется, что узел только прилежит к мозгу и легко отделяется от него. При боковой локализации опухоли над ней обычно располагаются корешки, которые следует осторожно сдвинуть с поверхности опухоли, а затем узел опухоли вывихивают в рану и удаляют. Для удаления невриномы приходится пересечь корешок, являющийся исходным местом роста опухоли и как бы врастающий в опухолевый узел. При удалении менингиомы во избежание рецидива нужно иссечь участок твердой мозговой оболочки, из которого растет опухоль, или же тщательно коагулировать его, превратив в обугленную ткань. Доступ к вентрально расположенной опухоли осуществляют путем пересечения зубовидных связок. В случае значительного объема такую опухоль нельзя сразу вывихнуть в рану, так как это может вызвать недопустимо резкое сдавление мозга. Вначале следует уменьшить раз

315

Рис. 97. Удаление субдуралькой экстрамедуллярной опухоли.

а—вскрыта твердая мозговая оболочка; слева видна экстрамедуллярная опухоль (не вринома), которая выделена из арахноидальной оболочки и свободно отделяется от спинного мозга; б — опухоль удалена после пересечения корешка, из которого она исходит; видно глубокое ложе опухоли, вызвавшей сдавление спинного мозга.

меры опухоли путем интракапсулярного удаления части ее, после чего обычно удается удалить опухоль полностью.

При локализации невриномы в области конского хвоста, где она часто достигает больших размеров, основное внимание должно быть уделено выделению многочисленных корешков конского хвоста, окружающих опухоль и нередко спаянных с ее капсулой. Иногда вначале приходится уменьшать объем опухоли интракапсулярным путем и лишь после этого приступать к систематическому выделению корешков из капсулы опухоли, сохраняя их целость. В некоторых случаях большое количество корешков настолько интимно срастается с капсулой опухоли, что выделение их оказывается невозможным. Тогда приходится оставлять неудаленной часть капсулы опухоли, рискуя при этом возможностью рецидива и необходимостью повторной операции через несколько лет.

Значительно более сложные задачи возникают перед хирургом при наличии невриномы типа песочных часов, при которой один узел опухоли располагается в позвоночном канале, вызывая компрессию мозга, а другой (иногда величиной с яблоко) — в заднем средостении или брюшной полости. В этих случаях показано одномоментное тотальное удаление обоих узлов опухоли вместе с перешейком, проходящим через расширенное межпозвонковое отверстие. После типичной ламинэктомии удаляют внутрипозвоночный узел опухоли, который нередко располагается экстрадурально. Затем поперечным разрезом пере

316

секают мышцы спины, резецируют головку и прилегающий отдел ребра и экстраплеврально удаляют узел из заднего средостения по методу Гулеке. В последние годы нами [ИргерИ. М. и др., 1975] предложена менее травматичная одномоментная операция тотального удаления этих опухолей, когда торакальный узел удаляют межреберным боковым доступом к средостению, а интравертебральный — путем ламинэктомии.

Микроскопическое изучение спинного мозга показало, что структурные изменения, наступающие в нем даже при выраженном сдавлении экстрамедуллярной опухолью, обратимы. В стадии половинного сдавления спинного мозга с клиническими проявлениями синдрома Броун Секара морфологические изменения в спинном мозге сводятся лишь к обратимым функционально динамическим нарушениям кровообращения, а изменения в проводящих путях — к легкому уменьшению миелина по периферии передних и боковых столбов. При дальнейшем сдавлении поперечника спинного мозга, в стадии полного паралича, возникают более заметные структурные изменения. Результаты хирургического вмешательства показывают, что выраженный регресс явлений и даже почти полное восстановление функций наблюдаются и при длительно существующей компрессии спинного мозга, когда паралич до операции существовал более года. Это свидетельствует о выносливости спинного мозга к медленно нарастающему сдавлению его опухолью. Нередко после удаления экстрамедуллярной опухоли больные уже на 2—3 й день после операции отмечают уменьшение нижнего парапареза и улучшение чувствительности, что подтверждается объективным исследованием. Фултон в биографии Гар вея Кушинга приводит случай, когда при наличии нижней параплегии уже через 12 ч после удаления опухоли спинного мозга, произведенного Кушингом, больной был в состоянии ходить.

И н т р а м е д у л л я р н а я о п у х о л ь длительное время только сдавливает и истончает окружающее белое вещество, не вызывая его разрушения. При этих опухолях очень важно уточнение характера опухоли, ее расположения, степени сдавления спинного мозга и блокады субарахноидального пространства. Если при экстрамедуллярных доброкачественных опухолях уда-

ление их показано		во	всех стадиях заболевания,	как только
установлен	диагноз,	то	при интрамедуллярных опухолях, не
выходящих	за пределы		спинного мозга, операция	показана

только в стадии резко выраженных нарушений функций спинного мозга. Объясняется это тем, что успех такого вмешательства достигается в относительно редких случаях, а показания к декомпрессии возникают только при развитии частичного или полного ликворного блока.

Тактика операции при интрамедуллярных опухолях дэ настоящего времени остается спорным вопросом. В литературе описаны случаи удаления интрамедуллярных опухолей, после

317

Рис. 98. Удаление интрамедуллярной опухоли.

а — вскрыта твердая мозговая оболочка; спинной мозг резко утолщен; б, в — продольно рассечен спинной мозг (У), осторожно выделяют и целиком либо частично удаляют ни

грамедуллярную опухоль	(2); г —ложе интрамедуллярной опухоли после ее удаления
{4); 3 — киста прилегает	к опухоли; 5 — зашивание твердой мозговой оболочки.

которого отмечалось значительное улучшение и отсутствие рецидива в течение многих лет. Это относится в первую очередь к эпендимомам, которые с хирургической точки зрения наиболее благоприятны из всех интрамедуллярных опухолей, так как их удается в некоторых случаях сравнительно легко выделить из 1мозговой ткани.

Для доступа к интрамедуллярной опухоли после обнажения спинного мозга его рассекают в продольном направлении в области истонченного участка, обычно по средней линии сзади. Только после этого удается выяснить, имеет ли опухоль подобие капсулы и можно ли выделить ее из ткани спинного мозга, не вызвав клинических симптомов поперечного миелита. Если это 'Невозможно, следует ограничиться декомпрессией с пересечением зубовидных связок, а твердую мозговую оболочку оставить незашитой. В послеоперационном периоде назначают рентгенотерапию. В некоторых случаях интрамедулляр ная опухоль так резко истончает мозговое вещество в области задних столбов, что после обнажения спинного мозга просве

чивает и для доступа к ней достаточно рассечения мозгового вещества над опухолью, имеющего вид тонкой пленки (рис. 98). В редких случаях интрамедуллярная опухоль распространяется экстрамедуллярно и становится интра экстрамедулляр ной.

Существует двухэтапная методика удаления интрамедул лярных опухолей. На первом этапе органичиваются надсечени ем задней поверхности мозга в пределах нахождения опухоли. Этим создаются условия для постепенного самопроизвольного «выталкивания» опухоли из спинного мозга; при этом твердую мозговую оболочку оставляют открытой. На втором этапе операции, предпринимаемом через 10—15 дней, иногда выявляется, что почти вся опухоль располагается за пределами мозга; это облегчает бескровное и нетравматичное ее удаление.

При решении сложного для хирурга вопроса, рискнуть ли рассечь спинной мозг и попытаться удалить интрамедулляр ную опухоль или же ограничиться только декомпрессией, важнейшую роль играет дооперационное состояние больного. В случае относительной сохранности функций спинного мозга предпочтение отдается декомпрессии, а при картине почти поперечного миелита — попытке удаления опухоли, если это возможно. При этом большое значение имеет отношение к операции больного и его близких, поставленных в известность о возможных осложнениях попытки удаления опухоли. В большинстве слу

319

чаев интрамедуллярные опухоли являются по существу неоперабельными. Если с помощью ликвородинамических проб или миелографии устанавливается блок, имеются показания к декомпрессии, которая также обычно малоэффективна. Чаще всего показания к оперативному вмешательству при интрамедул лярных опухолях возникают в случае, когда полностью исключить возможность экстрамедуллярной опухоли не представляется возможным.

По иному решается вопрос о хирургической тактике при эпендимомах, исходящих из конечной нити и располагающихся в области конского хвоста. Эти опухоли обычно раздвигают корешки конского хвоста, часто достигают значительных размеров, заполняя почти всю его область, и расцениваются как экстрамедуллярные. Их тотальное или субтотальное удаление показано и возможно. Оперативное вмешательство оказывается эффективным, если удается избежать повреждения конуса.

Результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга зависят прежде всего от их гистологической структуры, локализации, радикальности операции и ее техники. Наилучший эффект дает удаление таких внемозговых опухолей, как неври нома и арахноидэндотелиома. Плохие исходы в этих случаях наблюдаются только при запоздалых операциях у лиц пожилого возраста и у больных с развившимися в дооперационном периоде вследствие компрессии спинного мозга выраженными трофическими и инфекционными осложнениями (обширные пролежни, инфицирование мочевыделительной системы, иногда с развитием очень тяжело протекающего уросепсиса). Смертность после удаления экстрамедуллярных неврином и арахноидэндотелиом составляет не более 1—2%. После радикального удаления доброкачественных экстрамедуллярных опухолей выявляется некоторый параллелизм между степенью утраты функции спинного мозга в дооперационном периоде и быстротой восстановления их после вмешательства, причем последний период длится от 2 мес до 2 лет.

ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА

Среди опухолей позвоночника, которые могут вызвать компрессию спинного мозга и его корешков, различают первичные и метастатические опухоли. К первичным опухолям относятся доброкачественные (гигантоклеточные опухоли, костные кисты, гемангиомы, остеомы, хондромы, миеломы) и злокачественные (остеосаркомы, хондросаркомы, миелосаркомы). Среди вторичных злокачественных опухолей позвоночника первое место по частоте занимают метастазы рака и гипернефромы.

Заподозрить опухоль позвоночника можно на основании появления местной болезненности, а также симптомов сдавле ния спинного мозга и его корешков. Уточняют характер опу

320

i

холи с помощью рентгенологического исследования, а в ряде случаев — аспирационной биопсии.

Оперативные вмешательства при опухолях позвоночника, вызывающих сдавление спинного мозга, ставят целью: 1) декомпрессию спинного мозга и его корешков; 2) удаление опухоли; 3) ликвидацию корешковых болей.

Декомпрессия спинного мозга достигается вскрытием позвоночного канала (ламинэктомия). В тех относительно редких случаях, когда доброкачественная опухоль поражает только заднюю полудугу позвонка и при ламинэктомии удаляют все пораженные опухолью ткани, достаточная декомпрессия достигается и без вскрытия твердой мозговой оболочки. Однако у большинства больных опухоль поражает тело позвонка, распространяясь нередко и на боковую часть его дуги, вызывая компрессию спинного мозга спереди и сбоку. В этих случаях удаления заднего полукольца позвонка при ламинэктомии оказывается недостаточно, и возникают показания к вскрытию твердой мозговой оболочки, рассечению натянутых во фронтальной плоскости зубовидных связок, фиксирующих спинной мозг кпереди и ограничивающих подвижность его кзади при вентральной компрессии. При этом ламинэктомия должна быть достаточной по протяженности — необходимо удалять дужки позвонков до тех пор, пока не будет обеспечена хорошая лик вороциркуляция сверху и снизу. Зубовидные связки следует рассекать с обеих сторон и на достаточном протяжении до тех пор, пока визуально не будет установлено, что сдавление спинного мозга спереди ликвидировано. Твердую мозговую оболочку оставляют незашитой, а рану послойно тщательно зашивают во избежание послеоперационной ликвореи.

Удаление редко встречающихся доброкачественных опухолей, поражающих только заднее полукольцо позвонка, не представляет особых затруднений. При первичных злокачественных опухолях, развивающихся в окружности спинного мозга и сдавливающих его, показано полное или частичное удаление опухоли. Основным здесь является ликвидация сдавления спинного мозга.

Значительно чаще при ламинэктомии находят распространяющуюся кзади злокачественную опухоль (обычно метастаз рака), прорастающую заднее кольцо позвонка, его тело, прилегающие отделы ребер и околопозвоночные мягкие ткани. При метастатических опухолях, вызывающих сдавление спинного мозга, полное или частичное удаление опухолевого очага для ликвидации этого сдавления показано в тех случаях, когда спинальная симптоматика является доминирующей в клинической картине. Экстрадуральные метастатические или первично злокачественные опухоли, прорастающие позвоночный канал, почти никогда не проникают в твердую мозговую оболочку. Найти границу между этой оболочкой и опухолью не пред

21—1871

321

ставляет затруднений. В этих случаях следует стремиться удалить расположенные кзади и с боков спинного мозга опухолевые массы, вызывающие его сдавление. Однако этого обычно недостаточно для декомпрессии спинного мозга. Тогда следует вскрыть твердую мозговую оболочку, пересечь зубовидные связки и послойно зашить рану при широко раскрытой твердой мозговой оболочке.

Спинальные симптомы при метастатических опухолях позвоночника не всегда обусловлены только непосредственной компрессией корешков и спинного мозга. Они могут быть следствием токсических воздействий опухоли на спинной мозг, а также сдавления опухолью корешковых и передней епинальной артерий с развитием сосудистых нарушений в спинном мозге ишемического характера. Если компрессия спинного мозга обусловлена только механическими факторами, то своевременное устранение ее часто приводит к быстрому восстановлению функций. Улучшение иногда наблюдается в течение 1—2 лет, однако дальнейшее течение заболевания зависит от локализации и характера основного злокачественного новообразования. Если же опухоль позвоночника, помимо механического сдавления спинного мозга, вызывает необратимые изменения клеточных элементов или проводящих путей спинного мозга токсического или сосудистого генеза, декомпрессия оказывается неэффективной.

Удаление доброкачественных опухолей, поражающих тело позвонка,— задача трудная и редковыполнимая. Попытка удаления этих опухолей трансдуральным путем сзади (после смещения спинного мозга и рассечения твердой мозговой оболочки на его вентральной поверхности) недопустима из за значительной опасности повреждения спинного мозга с последующим необратимым синдромом его поперечного поражения.

Для удаления опухоли тела позвонка необходим доступ к передней поверхности позвоночника таким же образом, как это делается при операции переднего спондилодеза по поводу остеохондроза (см. главу XVII). При удалении опухоли основное внимание должно быть обращено на то, чтобы не проникнуть за пределы задней продольной связки и не вызвать травмы вентрального отдела спинного мозга. При наличии большого дефекта в теле позвонка и нестабильности в межпозвоночных суставах операция завершается передним спондилодезом с использованием ауто или аллотрансплантата.

Резко выраженные корешковые боли при опухолях позвоночника могут зависеть от следующих причин: а) опухоль прорастает в межпозвоночное отверстие и вызывает сдавление проходящего через «его корешка; б) доброкачественная или злокачественная опухоль крестцового отдела позвоночника прорастает ряд межпозвоночных отверстий и вызывает компрессию корешков конского хвоста.

322