Нейрохирургия - Иргер
.pdf
При прорастании опухоли в одно или два межпозвоночных отверстия эффективна интрадуральная перерезка задних корешков (радикотомия), которая, как правило, ликвидирует сильные корешковые боли. Основным условием успеха операции является точное определение корешков, подлежащих перерезке (см. главу XIX).
При компрессии корешков конского хвоста в верхнесреднем отделе показана его декомпрессия. В случае злокачественной опухоли крестцового отдела позвоночника, вызывающей невыносимые корешковые боли, возможно введение спирта в спинномозговой канал или же пересечение спиноталамических путей (см. главу XIX). При некоторых опухолях позвоночника показана лучевая терапия, которая в ряде случаев дает удовлетворительный эффект.
АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ АНЕВРИЗМЫ (МАЛЬФОРМАЦИИ) СПИННОГО МОЗГА
Обычно клинически проявляются вначале болевым корешковым синдромом различной выраженности как следствие сдав* ления корешков аневризмой или расположенными вблизи сосудами. В дальнейшем развивается сдавление спинного мозга (нередко ремиттирующего типа), с блокадой субарахноидаль ного пространства. Иногда возникают субарахноидальные кровоизлияния.
Рис. 99. Схема удаления артериовенозной мальформации, расположенной на
дорсальной поверхности спинного мозга.
/—3 — этапы оперший.
21* |
323 |
Хирургическое лечение сосудистых поражении спинного моз« га, в первую очередь располагающихся на задней поверхности его артериовенозных аневризм, стало возможным только в течение последнего десятилетия в связи с разработкой метода селективной спинальной ангиографии через мелкие межкостные или люмбальные сосуды. В них проводят специальный катетер, что после введения контрастного вещества позволяет видеть все приводящие и отводящие от аневризмы сосуды. Микрохирургическая техника дает возможность во время оперативного вмешательства изолированно перевязать, клипировать или коагулировать эти сосуды. После обескровливания аневризмы ее иссекают, не повреждая спинного мозга (рис. 99).
Г л а в а XVI
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Межпозвоночный диск состоит из пульпозного ядра, фиброзного кольца и хрящевых гиалиновых пластинок. Ядро, содержащее остатки спинной хорды зародыша, представляет собой желатинообразную массу, состоящую из хрящевых и соединительнотканных клеток и войлокообразно переплетающихся соединительнотканных волокон. Это ядро помещается в толще межпозвоночного диска, в полости, содержащей незначительное количество синовиальной жидкости*. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных концентрически, наподобие слоев луковицы. Внутри каждого слоя эти волокна переплетаются в разных плоскостях. В периферических отделах кольца пучки прилегают друг к другу теснее, а ближе к центру — более рыхло (рис. 100, а). Хрящевая гиалиновая пластинка соединяет тело позвонка и межпозвонковый диск. У взрослых она очень прочно соединена с диском и относительно легко отделяется от поверхности позвонка, что позволяет считать ее составной частью диска.
Межпозвоночные диски, составляющие в сумме около lU длины позвоночника, играют большую роль в его биомеханике. Они выполняют роль связок и своеобразных суставов, а также являются буферами, смягчающими сотрясение позвоночника. Большое значение в этом имеет пульпозное ядро, обладающее высокой степенью гидрофильности, — содержание воды в нем достигает у взрослых 83%, что значительно превышает гидро фильность других тканей человеческого тела.
При разъединении двух смежных позвонков путем перерезки межпозвоночного диска его срединное пульпозное ядро выступает над плоскостью разреза в виде легко смещаемого мяг« кого образования. При нормальных соотношениях между позвонками пульпозная часть хряща сдавлена и выполняет роль
324
Рис 100. Горизонтальный разрез нормального межпозвоночного люмбального диска (а) и трещины в дегенеративно измененном межпозвоночном люмбаль
вом диске (б).
пружины, на которой лежит вышележащий позвонок. Волокнистая часть хряща на том же разрезе построена из концентрически располагающихся фиброзных пучков, однако эта концентричность только кажущаяся. В действительности имеет место спиральный и перекрещивающийся ход волокон между двумя обращенными друг к другу поверхностями позвонков. Этим осуществляется тормозящая роль при вращении позвоночника, а при остальных движениях его пульпозное ядро к области наименьшего давления.
Благодаря высокой степени гидратации пульпозное ядро, которое всегда находится под известным давлением в толще окружающего его фиброзного кольца, обладает большой эластичностью и способностью расширяться. Оно выполняет роль оси, вокруг которой происходят движения позвоночника, причем эта ось не фиксирована, а меняет свое положение в зависимости от направления давления. Эластическое ядро, обладая свойствами жидкости (несжимаемость), при сдавлении не изменяет объем, а лишь меняет форму свою и фиброзного кольца. При нагрузке на диск и уплощении ядра растягиваются волокна фиброзного кольца, образуя при этом, особенно в задних отделах, выпячивание, а после прекращения сжатия кольцо принимает первоначальную форму.
Однако с годами появляются признаки дегенерации .межпозвоночных хрящей. Это можно уже отметить к 30 годам, но к 5—6 му десятилетию жизни эти признаки усугубляются. Нарушения метаболических и механических свойств межпозвоночных дисков ведут к развитию в них деструктивно дистрофических процессов. Процесс «изнашивания» этих дисков частично связан с обеднением организма в пожилом возрасте водой. Обезвоживание и коллабирование диска, по видимому, прогрес* сирует под влиянием статических и динамических нагрузок, микротравм, более редко — и макротравм, причем нельзя исключить и фактора конституциональной предрасположенности.
В процессе дистрофии диск теряет влагу, ядро высыхает и распадается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо теряет эластичность, размягчается и истончается; в диске появляются трещины, разрывы и щели, испещряющие его в разных направлениях (рис. 100, б). Вначале трещины образуются только во внутренних слоях кольца. Секвестры ядра, проникая в трещину, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. При распространении трещины на все слои кольца в просвет позвоночного канала через нее выпадают отдельные секвестры ядра либо ядро целиком. В этих случаях может быть нарушена целость задней продольной связки.
При сгибании позвоночника в сагиттальной плоскости сжимаются передние отделы межпозвоночного диска, задние его отделы несколько расширяются, а пульпозное ядро перемешается кзади. При разгибании наблюдается обратное соотношение.
326
Если в нормальных условиях после прекращения давления восстанавливаются первоначальные взаимоотношения между ядрами и прочными фиброзными кольцами, то при дистрофии хряща и образовании в нем трещин части пульпозного ядра проникают через эти трещины к периферии.
В определенной стадии развития процесса в результате ди-
строфических |
изменений |
может |
||
образоваться |
выбухание |
диска |
||
без |
прорыва |
фиброзного |
кольца, |
|
что |
обозначается |
термином |
||
« п р о т р у з и я |
д и с к а » |
(рис. |
||
101,а). Выбухающий участок диска васкуляризуется; в нем наблюдается разрастание фиброзной ткани. В тех случаях, когда происходит прорыв фиброзного кольца с выходом за его пределы части или всего пульпозного ядра, что чаще наблюдается у молодых людей после острой травмы, говорят о п р о л а п с е и л и г р ы ж е д и с к а (рис. 101,6).
В зависимости от направления пролапса или грыжи различают следующие их виды: 1) передние и боковые, протекающие большей частью бессимптомно; 2) задние и заднебоковые, проникающие в позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, нередко вызывающие сдавлеиие спинного мозга и его корешков;
Рис. 101. Протрузия и грыжа межпозвоночного диска i пояс ничной области.
a — протрузия диска с сохранностью во* локон фиброзного кольца; б — грыжа диска с разрывом волокон фиброзного кольца и свободным фрагментом пульпозного ядра.
3) центральные пролапсы (грыжи Шморля), при которых ткань диска проникает через дегене-
ративно измененный участок гиалиновой пластинки в спонги озную массу тела позвонка, образуя в ней углубления различной формы и размеров. Грыжи Шморля являются рентгенологической находкой и не вызывают клинической патологии.
При дегенерации диска со сближением тел позвонков происходит также смещение фасеток межпозвоночных суставов и тел позвонков, изменяется механизм их движений. Дегенерация дисков сопровождается вторичными изменениями в телах
327
Рис. 102. Типичная локализация остеофитов в шейном отделе позвоночника,
которые могут |
вызвать компрессию нервных структур. |
||
а — остеофиты в |
вентральном и дорсальном |
отделах одного из межпозвоночных отвер- |
|
стий; б — двусторонние |
остеофиты в области |
вентральных отделов межпозвоночных от- |
|
верстий; в — медиальное |
расположение заднего остеофита; г — поперечно расположенный |
||
хребтообразный задний остеофит, простирающийся в одну сторону в межпозвоночное и трансверсальное отверстия.
позвонков. Эти изменения складываются из двух одновременно протекающих процессов: а) дегенеративно атрофических изменений в субхондральной кости, которые возникают после распада и исчезновения гиалиновых пластинок диска; б) реактивного новообразования костной ткани в телах позвонков, выражающегося в склерозе субхондральной костной ткани с образованием краевых костных разрастаний — о с т е о ф и т о в . Остеофиты наблюдаются только при дистрофических изменениях в межпозвоночных дисках. Развивающийся при этом деформирующий артроз в виде разрастания краев суставных поверхностей позвонков в местах наибольших нагрузок обозначают термином «€ п о н д и л о а р т р о з». Остеофиты, расположенные в просвете позвоночного канала, так же как протрузии и грыжи, могут вызывать симптомы сдавления спинного мозга и его корешков, (рис. 102).
328
Остеофиты встречаются очень часто и выявляются у 90% мужчин старше 50 лет и у 90% женщин старше 60 лет. В большинстве случаев остеофиты протекают бессимптомно, но иногда являются непосредственной причиной поражения нервной системы.
Неврологические осложнения остеохондроза преобладают в шейном и нижнепоясничном отделах позвоночника, которые в вертикальном положении человека подвергаются наиболее интенсивным статодинамическим нагрузкам. Нагрузка на шейный отдел позвоночника значительно меньше, чем на поясничный, но в результате очень большой подвижности в шейном отделе он испытывает большую статокинетическую нагрузку. Нагрузка на 1 см2 диска Ls—Si составляет 9,5 кг, а на 1 см2 диска С5—С7—11,5 кг. При этом имеют значение и рычаговые механизмы, проявляющиеся при движениях туловища и позвоночника. Так, у человека с массой тела 70 кг, удерживающего руками 15 кг, при наклоне туловища под углом 20° нагрузка на диски L3_4 и L4 5 равна 200 кг, а при увеличении угла наклона до 70° она возрастает до 300 кг. Существенно то обстоятельство, что шейное утолщение является наиболее важным в функциональном отношении отделом спинного мозга. Даже небольшое механическое повреждение его проявляется многогранной и выраженной неврологической симптоматикой, в то время как в поясничном отделе корешки конского хвоста, легко смещаясь, свободно «плавают в ликворном озере», поэтому моно или полирадикулярный синдром проявляется лишь при значительном сдавлении корешков.
Под термином «остеохондроз позвоночника» понимают первичный дистрофический процесс в межпозвоночных дисках, что в свою очередь ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно связочном аппарате позвоночника.
Клинические проявления остеохондроза позвоночника вшей ном, грудном и пояснично крестцовом отделах имеют настолько существенные отличия, что их надлежит рассматривать отдельно.
ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
Нейрохирургический аспект проблемы шейного остеохондроза включает два основных вопроса: 1) анализ механических факторов, которые могут быть в той или иной степени устранены хирургическим путем; 2) выработку разных методов оперативного вмешательства в зависимости от особенностей проявления и течения заболевания. Хотя при остеохондрозе шейного отдела позвоночника остеофиты и мягкие протрузии диска часто выявляются на нескольких (3—4 и больше) уровнях межпозвоночных дисков, однако в большинстве случаев невроло*
329
гические осложнения являются следствием воздействия одного или двух остеофитов либо мягких протрузий диска.
Приводим основные факторы развития неврологических симптомов при шейном остеохондрозе: а) относительно постоянная компрессия задними костными остеофитами и мягкими грыжами диска спинного мозга, его корешков и сосудистой системы, позвоночной артерии и связочного аппарата позвоночника;
б) периодически возникающая при движениях позвоночника длительная микротравматизация задними костными остеофитами и мягкими грыжами диска спинного мозга, его оболочек, корешков, сосудистой системы и связочного аппарата позвоночника;
в) патологическая импульсация из пораженного межпозвоночного диска, формирующая местные и отраженные болевые и другие рефлекторные синдромы (плечелопаточный периарт рит и т. д.);
г) вторичные арахноидальные сращения, вызывающие затруднения ликвороциркуляции.
Следует учесть, что в шейном отделе относительно редко встречаются мягкие грыжи дисков. Чаще здесь образуются задние костные остеофиты («гребни», «шпоры») и протрузий межпозвоночных дисков, которые могут вызвать сдавление корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия, позвоночной артерии и ее симпатического сплетения в пределах костного канала этой артерии и спинного мозга с его кровеносными сосудами. В результате этого развивается синдром хронического поражения спинного мозга, обозначаемый термином «миело патия дискогенного происхождения».
В зависимости от этиологического фактора, локализации патологического процесса и стадии заболевания различают следующие клинические проявления шейного остеохондроза.
1. Боли в области шеи вследствие раздражения связочного аппарата позвоночника (включая и межпозвоночный диск).
2.Шейно плечевые боли симпаталгического характера.
3.Корешковый синдром с возникновением жгучих, тянущих или типичных острых радикулярных болей в задней части шеи,
в субокципитальной и межлопаточной областях, в предплечье
сиррадиацией по верхним конечностям и в пальцы кисти.
4.Нейродистрофические нарушения (периартрит плечевого сустава, синдром передней лестничной мышцы, нейроваскуляр ная дистрофия верхней конечности).
5.Кардиалгический синдром (боли в области сердца).
6.Синдром поражения позвоночной артерии и ее симпатического сплетения (задний шейный симпатический синдром и расстройства, являющиеся следствием недостаточности кровоснабжения стволовых отделов мозга), проявляющийся голово
330
кружением, шумом и звоном в ушах, мозжечковыми нарушениями, слабостью в конечностях, которые чаще возникают в положении гиперэкстензии и исчезают при срединном положении шеи.
7. Шейная миелопатия дискогенной этиологии, проявляющаяся прогрессированием спастико атонического верхнего парапа реза и спастического нижнего парапареза.
К рентгенологическим проявлениям шейного остеохондроза позвоночника относятся сужение межпозвоночного пространства, склероз субхондральной костной ткани, задние остеофиты, унковертебральный артроз, смещение тел позвонков с элементами подвывиха, сужение межпозвоночных отверстий, уменьшение сагиттального размера позвоночного канала, повышенная или ограниченная подвижность тел позвонков по отношению друг к другу. Следует, однако, подчеркнуть, что эти патологические изменения нередко встречаются у лиц среднего и пожилого возраста при отсутствии неврологических проявлений компрессии корешков и спинного мозга. Поэтому клиническое значение имеет лишь сопоставление рентгенологических и неврологических симптомов. Проявления шейного остеохондроза зависят от различных сочетаний синдромов и симптомов, от наличия патологии на одном или нескольких уровнях позвоночника и динамики развития заболевания. Детальный анализ каждого конкретного случая облегчает выбор наиболее целесообразного лечения.
Большое значение имеет миелографическое исследование, выявляющее частичную или полную задержку контрастного вещества. Это дает возможность визуально выявить сужение субарахнондального пространства и подтверждает наличие и уровень компрессии спинного мозга и его корешков.
Л е ч е н и е . Клинические проявления шейного остеохондроза нередко в той или иной степени поддаются консервативному лечению. Применяются следующие методы: 1) периодическое вытяжение шейного отдела позвоночника с целью увеличения вертикального диаметра межпозвоночного отверстия, что способствует уменьшению отечности и венозного стаза в области корешка и уменьшению спазма мышц; противопоказанием к лечению методом вытяжения служит наличие симптомов компрессии спинного мозга или позвоночной артерии; 2) иммобилизация шеи с помощью пластических воротников разной конструкции; 3) тепловые и другие физиотерапевтические процедуры в обычных или курортных условиях, которые расцениваются в качестве рефлекторных механизмов, ведущих к расслаблению мышц и уменьшению проприоцептивных импульсов, к изменениям вазомоторики в области корешков и уменьшению отечности ткани; 4) местные инъекции анестезирующих веществ, в частности ноЕокаинизация передней лестничной мышцы с целью ее расслабления и декомпрессии плечевого сплетения и под
331
ключичной артерий. При неэффективности консервативного лечения ставится вопрос о показаниях к операции.
В случаях шейного остеохондроза или спон дилеза с наличием только болевых, рефлекторных и вегетативных симптомов большинство авторов (при умеренных болях) ограничиваются длительным консервативным лечением. Однако при миелопатическом
синдроме дискогенной этиологии, вне зависимости от его степени и характера, необходимо возможно раннее хирургическое вмешательство. Цель его в этих случаях —
приостановить развитие заболевания. Улучшение состояния после операции зависит в основном от нормализации ликвороцир куляции, кровоснабжения спинного мозга, уменьшения его компрессии, хотя симптомы, связанные с истинной дегенерацией мозга, обычно не регрессируют. Более ранняя операция производится, чтобы предотвратить прогрессирование дегенерации спинного мозга.
Методика оперативного вмешательства при шейном остео-
хондрозе зависит в первую очередь от характера |
неврологичес- |
ких симптомов. |
|
Л а м и н э к т о м и я . Показана в тех случаях, |
когда имеет- |
ся клиническая картина выраженной миелопатии вследствие периодической или постоянной травматизации либо компрессии
спинного |
мозга и его |
корешков, |
поэтому при |
ламинэктомии |
удаляют |
по меньшей |
мере одну |
дужку выше |
и одну — ниже |
уровня компрессии. Протяженность ламинэктомии определяют во время операции. При этом следует добиваться достаточной декомпрессии и учитывать возможность множественных остеофитов с наличием нескольких уровней компрессии. Ламинэкто мию производят в пределах 3—6 позвонков, как правило, с двух сторон. Только в некоторых случаях явно латерального расположения остеофита может быть предпринята односторонняя ламинэктомия. Кпереди от твердой мозговой оболочки тупым элеватором определяют размеры остеофита и, если он распространяется в межпозвоночное отверстие и сдавливает корешок,
332