Нейрохирургия - Иргер

При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться

значительно позднее, по выходе больного из шока.
Синдром	п о р а ж е н и я	п е р е д н и х	отделов

спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, которая снабжает передние 2/3—4/б вещества спинного мозга, может наблюдаться 'и при травматическом повреждении его. Для этого синдрома характерны паралич с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность остаются сохранными. Этот синдром также может быть следствием сгибательной травмы. В его патогенезе особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска. Отсутствие блока при ликвородинамических пробах не исключает постоянно существующей передней компрессии спинного мозга. В подобных случаях пневмоэнцефалогра фия иногда уточняет степень и локализацию смещения передних структур поврежденного позвонка и выпячивание разрушенных дисков в просвет позвоночного канала. Поражение передних отделов спинного мозга при осложненных повреждениях позвоночника встречается у 4/б больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. В подобных случаях, если после скелетного вытяжения и форсированного вправления на протяжении суток наметится хотя бы небольшой регресс неврологической патологии, свидетельствующий о возможности восстановления функции спинного мозга, наиболее целесообразна передняя декомпрессия спинного мозга со стабилизацией передних структур поврежденного отдела позвоночника.

Р а с с т р о й с т в а к р о в о о б р а щ е н и я в спинном мозге. В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функций. Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в спинном мозге может возникнуть при сотрясении его и рас

23—1871

353

сматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедетического характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичньш паренхиматозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения .в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника. В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне сегментов С5, D4, Dio, Li, что объясняется существованием так называемых критических зон кровоснабжения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случае «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных или критических зонах. Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не обширной сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами.

Легковыраженные расстройства кровообращения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

П о р а ж е н и е к о н с к о г о	хвоста и конуса при
переломах поясничных и	к р е с т ц о в ы х позвон-

ков. Это поражение ведет к появлению корешковых симптомов, развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки могут возникнуть корешковый синдром и

354

клиническая картина межпозвонкового остеохондроза. Естественно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и Сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей).

Методика исследования и принципы лечения. Обследование больного имеет целью определение степени и характера поражения нервной системы, деформации позвоночника, общесома тического состояния, исключение сопутствующих повреждений конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезненностью в этой области при пальпации, деформациями (например, образованием острого угла кифоза — горба при компрессионном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины. В случае смещения вперед двух верхних шейных позвонков деформация легко устанавливается пальпацией через рот. При выраженных симптомах поражения определенного уровня спинного мозга или его корешков топический диагноз повреждения позвоночника может быть установлен неврологически с большей долей вероятности.

Рентгенографию позвоночника производят с использованием стандартных и специальных укладок, иногда томографии, но это должно быть выполнено в условиях, предотвращающих усиление дислокации позвоночника.

Лечебные мероприятия при переломах позвоночника сводятся к следующему. 1. Транспортировка больного в лечебное учреждение должна осуществляться таким образом, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга. Если имеется подозрение на перелом позвоночника или наблюдаются симптомы поражения спинного мозга, окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия обученного медицинского персонала. Наиболее целесообразна в случае повреждения шейного отдела позвоночника немедленная фиксация больного в раме Стрикера, к которой прикреплено приспособление для скелетного вытяжения.

2. В лечебном учреждении пострадавшего с предосторожностями укладывают на жесткую постель либо поверх щита помещают плотный «ли воздушный матрац и туго натянутую без складок простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой Стрикера. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, облегчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помещение.

3. В лечебном учреждении должны проводиться ортопедические мероприятия, устраняющие деформацию позвоночника,

23*

355

обеспечивающие его стабильность и предотвращающие вторичное смещение. Сдавление поврежденного в момент травмы спинного мозга сместившимися частями позвонка, межпозвоночным хрящом, расположенными в пределах позвоночного канала, отечными тканями, а иногда и гематомой является осложняющим фактором, который ухудшает состояние спинного мозга, и должно быть устранено как можно раньше с помощью ортопедических вмешательств или хирургическим путем.

Основные принципы лечения переломов костей, а именно репозиция сместившихся отломков, их иммобилизация, пока кость не срастется, и последующее функциональное лечение применяются и при переломах позвоночника. Однако в вопросе о показаниях к использованию той или иной методики лечения при определенных видах повреждений позвоночника, сопровождающихся выраженной неврологической патологией, существуют некоторые разногласия.

Для устранения деформации позвоночного канала и сдавле ния спинного мозга при вывихах и переломах позвоночника применяются: 1) одномоментное закрытое вправление; 2) вытяжение; 3) оперативное вправление.

Одномоментное закрытое вправление. Приблизительно в половине случаев травматических смещений шейных позвонков наблюдаются неврологические расстройства. При этом чаще всего отмечаются лишь корешковые боли, реже — явления частичной компрессии спинного мозга, или синдром его поперечного поражения. Следует различать первичную неврологи-

ческую	патологию	и вторичную — вследствие	травматизации
спинного мозга при неустраненном подвывихе			либо	рецидиве
смещения.
При травматических смещениях шейных позвонков приме-
няется:	1) п о с т о я н н о е в ы т я ж е н и е ;		2) з а к р ы т о е
одномоментное		в п р а в л е н и е ; 3) о т к р ы т о е		вправ -

ление . Наиболее распространенным методом вправления вывихов шейных позвонков является вытяжение. Вправление постоянным вытяжением наиболее эффективно при ротационных (односторонних боковых) подвывихах атланта и нижних шейных позвонков (так называемое деротационное вытяжение), н при переломовывихах. При «сцепившихся» вывихах шейных позвонков данный метод неэффективен.

В прошлые десятилетия при вывихах и переломах шейного отдела позвоночника со смещением закрытое одномоментное вправление, как правило, не применялось. В настоящее время некоторые авторы также подчеркивают, что попытка вправления может вызвать значительные добавочные повреждения шейного отдела спинного мозга и потому данный метод лечения особенно широкого распространения не получил. Однако другие авторы считают эффективными осторожные ручные манипуляции на шейном отделе, предпринимаехмые для уменьшения или

356

ликвидации дислокации. Эти мероприятия должны выполняться только опытным специалистом. Смещение позвонков усугубляет поражение спинного мозга и должно быть ликвидировано возможно быстрее, так как в течение первых 24 ч после травмы невозможно установить, обратимо ли повреждение спинного мозга. При смещении шейных позвонков вправление перелома с помощью скелетного вытяжения является слишком длительной манипуляцией, поэтому рекомендуется как можно более быстрое, посредством осторожных ручных манипуляций, вправление под наркозом с применением релаксантов, которое в идеальных условиях следовало бы провести немедленно на месте происшествия. После того как удалось уменьшить дислокацию, накладывают вытяжение с последующей иммобилизацией шеи.

Закрытое одномоментное вправление показано при подвывихах и вывихах шейных позвонков с симптомами частичного или полного поперечного поражения спинного мозга, компрессии корешков или же без неврологической патологии. Обнаруживаемые иногда одновременно с вывихами переломы суставных и остистых отростков и компрессионные переломы тел позвонков без смещения в позвоночный канал не являются противопоказанием к одномоментному вправлению.

Одним из наиболее распространенных способов ручного вправления вывихнутого шейного позвонка при ротационных подвывихах атланта и при односторонних и двусторонних под-

вывихах и вывихах С3—С7 является метод	Рише — Гютера,
предложенный более 100 лет назад. При этом	вправление ос-

новано на принципе рычага и поэтому данный метод называют «рычаговым». Он базируется на трех основных моментах] а) вытяжение за голову по длинной оси позвоночника; б) боковая флексия в сторону, противоположную той, на которой имеется вывих, с созданием точки опоры на уровне смещения; в) ротация головы и шеи в сторону вывиха. Такое вправление производится при односторонних подвывихах, и вывихах; при двусторонних это повторяют поочередно — одну из сторон вначале условно принимают за «здоровую». После достигнутого вправления осуществляют иммобилизацию краниоторакальной гипсовой повязкой. По данным В. П. Селиванова (1976), одномоментное закрытое вправление вывихов нижних шейных позвонков (С3—С7) удается в 90% случаев с последующей спонтанной стабилизацией за счет развития костного или прочного фиброзного блока в 96,3% от числа вправленных вывихов. В случаях, когда вправление оказывается неустойчивым и на протяжении 5—6 месячной иммобилизации проявляется нестабильность позвоночника, показан передний спондилодез.

При лечении переломов грудных и поясничных позвонков с частичными параличами применяют такую же методику одномоментной закрытой репозиции, как и при переломах позвонков

357

без повреждения нервной системы. Сущность одномоментной закрытой репозиции сводится к фиксированному разгибанию позвоночника, которое выполняют обычно под наркозом на разновысоких столах или универсальном ортопедическом столе. В результате этого происходит расправление сломанного позвонка, после чего накладывают экстензионный корсет до консолидации перелома. При наличии параличей переломы позвоночника необходимо репонировать как можно скорее, а при отсутствии параличей обычно выжидают несколько дней.

Закрытое вправление при переломах в грудном и поясничном отделах обычно не вызывает вторичных осложнений со стороны спинного мозга, так как расположенный на передней поверхности позвоночника мощный связочный и мышечный аппарат предохраняет от чрезмерного разгибания позвоночника и добавочного повреждения спинного мозга. Если же имеется сочетание компрессионного перелома тела и двустороннего перелома дужки позвонка, одномоментное вправление противопоказано ввиду возможности смещения подвижной дужки со вторичной травматизацией спинного мозга.

При переломах тел позвонков, сопровождающихся нарушением целости дужек или суставных отростков, одномоментному вправлению должна предшествовать' ламинэктомия. После восстановления нормальных анатомических взаимоотношений накладывают при травме шейного отдела торакокраниальную гипсовую повязку, а при травме нижележащих отделов позвоночника — корсет до окончательной консолидации перелома позвоночника.

По данным А. И. Гусева (1976), из 137 больных с травмами шейного отдела у 92 было применено одномоментно закрытое ручное вправление позвоночника, а у 45—скелетное вытяжение за теменные бугры. Полная репозиция поврежденных позвонков была достигута в 131 случае (95%). У 346 больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника после одномоментного вправления полная репозиция достигнута у 331 (95,7%). У половины этих больных травмы сопровождались неврологическими осложнениями.

Некоторые авторы отрицательно относятся к закрытой репозиции как методу лечения травмы позвоночника с повреждением спинного мозга, указывая на то, что повреждения заднего полукольца при переломах и вывихах позвоночника встречаются нередко.

Вытяжение, иммобилизация и функциональное лечение. Показания к наложению, краниальной тяги возникают при раздробленных и компрессионных переломах двух и более шейных позвонков с намечающейся осевой деформацией позвоночника, переломовывихах шейных и верхнегрудных позвонков и невправившихся вывихах шейных позвонков. В прошлые десятилетия при переломах шейного или верхнегрудного отдела

358

Рис. 111. Скоба Крутчфилда.

позвоночника использовали петлю Глиссона, фиксируемую к голове за подбородок и затылочный бугор. В последние годы предпочтение отда • ется скелетному вытяжению за череп металлической скобой (рис.

111).

При переломах пояснично груд ного отдела позвоночника с нарушением функции спинного мозга рекомендуется для вправления пользоваться скелетным вытяжением за кости таза. Оно осуществляется с помощью клеммы, вводимой в задневерхние ости подвздошных костей в положении больного на животе. Ножной конец кровати приподнимают; используют груз 10—15 кг.

Вытяжение, иммобилизация и последующее функциональное лечение выполняют по методике, принятой в травматологии.

В поздней стадии заболевания, когда уже ясен предел обратимости

неврологической симптоматики, основная задача заключается в создании условий для максимального использования остаточных функций, поэтому здесь основными являются ортопедические мероприятия. При установлении компрессионных факторов показано их устранение оперативным путем.

Декомпрессия, открытое вправление переломовывихов позвоночника и его стабилизация. В отношении показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству при переломах позвоночника с выраженными симптомами повреждения спинного мозга существуют разные мнения. Многие авторы склонны расширять показания к операциям при закрытых травмах позвоночника с повреждением спинного мозга, другие, наоборот, значительно суживают эти показания в ближайший период после травмы, указывая, что с нейрохирургической точки зрения показания к срочной ламинэктомии при непрямых повреждениях возникают относительно нечасто по следующим причинам. Резко выраженное повреждение спинного мозга возникает в момент травмы и в преобладающем большинстве случаев необратимо. В период спинального шока невозможно с определенностью высказаться о прогнозе. Компрессия костными фрагментами или экстра субдуральной гематомой наблюдается относительно нечасто. При необратимости синдрома полного поражения спинного мозга операция противопоказана.

359

Следует, однако, подчеркнуть, что выпадение моторики даже с сохранностью ничтожных элементов некоторых видов чувств вительности уже свидетельствует о возможности обратимости поражения спинного мозга. Это расширяет показания к оперативному вмешательству. Показания к ламинэктомии отпадают, конечно, в случаях, когда анализ резко выраженных деформаций кости указывает на безусловное наличие анатомического перерыва спинного мозга. Операция не показана и в случаях быстрого восстановления функций спинного мозга при отсутствии данных о его компрессии.

Сторонники расширенных показаний к срочной ламинэктомии для устранения компрессии спинного мозга фиксируют внимание на опасности выжидательной тактики и бесполезности хирургического вмешательства в запоздалой стадии, когда в нервных клетках и проводящих путях развились необратимые изменения. Ранняя ламинэктомия обоснованна не только для устранения компрессии спинного мозга, но и для улучшения условий кровообращения в нем.

Особенно опасна стадия развития и прогрессирования дыхательных расстройств. Показания к оперативному вмешательству в каждом конкретном случае должны устанавливаться совместно невропатологом, нейрохирургом, ортопедом и рентгенологом.

П о к а з а н и я к о п е р а ц и и могут возникнуть в следующих случаях. 1. При нарастании неврологической симптоматики, свидетельствующей об эпидуральной гематоме или прогрессировании отека спинного мозга в областях его утолщений, и сдавлении его твердой мозговой оболочкой. Если непосредственно после травмы имеются симптомы только частичного нарушения проводимости, а в ближайшие часы возникает картина нарастающей компрессии мозга, это дает основание предполагать наличие редко встречающейся эпидуральной гематомы, при которой показана срочная задняя ламинэктомия:

2. Если анализ рентгенограмм (в некоторых случаях ипнев моэнцефалограмм) и клиническое течение говорят о наличии компрессионных факторов, срочная операция показана и при синдроме ликвородинамического блока и при его отсутствии, так как при передней компрессии спинного мозга может сохраняться проходимость ликвора по задним и боковым камерам субарахноидального пространства.

3. Синдром острой передней компрессии спинного мозга вследствие протрузии или пролапса межпозвоночного диска или заднего остеофита (либо в тех случаях, когда рентгенологически устанавливается компрессия в результате смещения позвонка или внедрения костного отломка в позвоночный канал), бывает и при отсутствии ликвородинамического блока. При этом целесообразны передняя декомпрессия с удалением пролапса

360

межпозвонкового диска и внутренняя фиксация позвоночника посредством передного спондилодеза.

4.При вдавлении задних структур поврежденных позвонков

впозвоночный канал и развитии задней компрессии спинного мозга показана ламинэктомия, предпочтительно с одновременной внутренней фиксацией позвоночника посредством заднего спондилодеза.

5.В сомнительных случаях следует придавать значение ликвородинамическим пробам и при наличии блока высказы-

ваться в пользу ламинэктомии. * 6. В более поздних стадиях заболевания нарастание клинических явлений компрессии вследствие образования костной мозоли или костного клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (так называемый клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками, обусловливает показания к ламинэктомии. При этом имеет значение выявление спинального блока при ликвородинамических пробах. Оперативные мероприятия имеют целью декомпрессию, уничтожение компримирующих факторов, восстановление ликвороциркуля ции, высвобождение спинного мозга, оболочек и корешков из рубцов и спаек. В то время как одни авторы подчеркивают относительную редкость сколько нибудь значительного восстановления функций спинного мозга при поздних операциях (особенно по истечении года с момента травмы), другие расширяют

показания к поздним вмешательствам.

При повреждениях позвоночника и спинного мозга хирургическое вмешательство должно удовлетворять следующим требованиям: 1) полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов; 2) восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для максимально возможного восстановления функции спинного мозга; 3) обеспечение надежной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента с целью предотвращения вторичных смещений поврежденных позвонков.

Показания к передней декомпрессии и переднему спонди, лодезу возникают при свежих раздробленных оскольчатых пе* реломах, переломовывихах и вывихах шейных позвонков. При задней форме компрессии спинного мозга показана ламинэктомия.

Техника передней декомпрессии и переднего спондилодеза следующая. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине из вертикального разреза вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы (для доступа к области перелома тела шейного позвонка) или передненаружного вне брюшинного доступа (для доступа к перелому поясничного позвонка) обнажают переднюю поверхность поврежденного тела позвонка и удаляют его отломки, разорванные смежные меж*

361

позвонковые диски, краниальную и каудальную пластинки ни* же и вышележащего позвонков, рассекают заднюю продольную связку, тупо расслаивают перидуральную клетчатку с венозными сплетениями. После гемостаза продольным разрезом вскрывают твердую мозговую оболочку, прошивают ее и разводят шелковыми лигатурами. После этого становятся доступны для обзора передняя и боковые поверхности спинного мозга. Дефект твердой мозговой оболочки можно прикрыть свободным лоскутом фасции, заправляя ее края за задние грани тел позвонков, которые фиксируют клеем.

После частичной или полной резекции тела разрушенного позвонка дефект замещают массивным спонгиозным аутотран сплантатом из метафиза болыпеберцавой кости или же алло трансплантатом кости (передний расклинивающий спондило дез). По окончании операции поврежденная область иммобилизуется: в течение 3—4 мес больной находится в краниотора кальном корсете или в гипсовой кровати. Затем пользуются более облегченными иммобилизующими корсетами до наступления выраженного костного блока. Можно применять и другие методики переднего спондилодеза. Так, например, по передней поверхности тел и межпозвоночных дисков на всем протяжении повреждения позвоночника с захватом тел выше и нижележащего позвонка формируют паз, в который укладывают аутотрансплантат из болынеберцовой кости или из гребня крыла подвздошной кости.

Техника ламинэктомии при переломах позвоночника является стандартной. Следует, однако, отметить некоторые ее особенности. 1. При операции должны быть приняты меры к тому, чтобы сохранить нормальную ось позвоночника и головы, не допуская увеличения деформации ее. Скелетное вытяжение, наложенное до вмешательства, не прекращают и на операционном столе.

2. При скелетировании остистых отростков и дужек нужно соблюдать осторожность, так как при переломах возможно усиление компрессии спинного мозга.

3.Ламинэктомия должна быть произведена в минимальных размерах — необходимо ограничиться удалением дужек, сохранив суставные отростки. Это имеет большое значение для обеспечения стабильности позвоночника, особенно при переломе тела позвонка; в противном случае в дальнейшем возможна вторичная деформация позвоночника.

4.Ламинэктомия должна обеспечить удовлетворительную ликвороциркуляцию. При этом надо учесть, что в течение нескольких дней и даже часов после осложненной травмы позвоночника в области повреждения могут образоваться оболочеч ные сращения, псевдокисты с задержкой ликвороциркуляции. После вскрытия твердой мозговой оболочки возможно выбухание спинного мозга кзади, создающее ошибочное впечатление

362