Нейрохирургия - Иргер

Рис. 109. Методика трансдурального удаления большой срединно расположенной грыжи диска в поясничном отделе в тех случаях, когда зкстраду* рально грыжу удалить нельзя.

а — ламинэктомия: вскрыта твердая мозговая оболочка, корешки конского хвоста отодвинуты в сторону, обнажена область грыжи диска, покрытая вентральной твердой мозговой оболочкой; б — рассечены вентральная твердая мозговая оболочка и задняя продольная связка, обнажена грыжа диска; в — извлечена грыжа диска, затем следует зашить твердую мозговую оболочку и послойно рану наглухо.

пользуются	еще	более экономным доступом,	заключающимся
в удалении	из	междужкового пространства	только желтой

. связки, после чего через образовавшееся между двумя смежными дужками позвонков пространство можно проникнуть в полость позвоночного канала и удалить грыжу диска — так называемый междужковый ( и н т е р л а м и н а р н ы й ) до суп (рис. 108,6). Однако этот доступ дает возможность обзора только латеральных отделов корешков, поэтому при необнаружении грыжи диска такой доступ приходится расширять путем удаления части прилегающих дужек либо за счет гемиламинэк томии или полной ламинэктомии.

Удаление протрузий и пролапсов диска в большинстве случаев производят экстрадурально, для чего весь дуральный мешок отодвигают в стороны и обнажают область выпячивания диска. Для удаления протрузий диска вскрывают заднюю про

343

4

дольную связку и истонченные слои фиброзного кольца, располагающиеся над выбухающей частью диска, после чего удаляют секвестры ядра. Удаление пролапса диска обычно не трудно, так как в большинстве случаев ядро представляет собой один или несколько секвестров, полностью потерявших связь с кольцом и легко удалимых с помощью острой костной ложечки или других инструментов. После удаления выпавшей части диска следует стремиться к дополнительному выскабливанию его полости (кюретаж диска), что создает лучшие условия для фиброзного анкилоза между прилегающими телами позвонков. Неудаленные частички дегенерированного ядра мешают образованию анкилоза и могут служить причиной развития в дальнейшем нового выпячивания диска.

В тех случаях, когда грыжа диска расположена срединно или достигает большого объема и ее трудно удалить экстра

дурально без травмы	корешков	конского	хвоста,	показан
т р а н с д у р а л ь н ы й	п о д х о д .	После	вскрытия	твердой

мозговой оболочки и отодвигания корешков в сторону от средней линии грыжу удаляют после рассечения вентрального листка твердой мозговой оболочки, которую потом зашивают (рис. 109).

Удаление пролапсов и протрузий диска — эффективная операция, после которой большинство больных возвращаются к трудовой деятельности. Данные литературы и собственные наблюдения показывают, что после оперативного вмешательства почти в 90% случаев наблюдается практическое выздоровление. Следует подчеркнуть, что после ламинэктомии у больных с частичной или полной компрессией конского хвоста значительно лучшие результаты получены при меньшей длительности компрессии корешков в дооперационном периоде. При этом у части больных после операции двигательные и тазовые нарушения полностью не исчезали.

После удаления грыжи диска у некоторых больных остаются болевые ощущения в виде люмбалгии, что может быть объяснено относительной нерадикальностью операции, при которой удаляется протрузия или пролапс диска, но остаются остальные отделы дегенерированного диска, создающие условия для патологической подвижности двух смежных позвонков. В связи с этим были предложены методы оперативного вмешательства с дополнительным укреплением пораженного сегмента позвоноч-

ника для создания стабильности	в	нем	путем	з а д н е г о или
п е р е д н е г о с п о н д и л о д е з а	.	Его	целью	является сраще-

ние тел двух прилегающих позвонков. Фиксация тел позвонков обеспечивает полную неподвижность сегмента, предотвращает нестабильность его, сублюксацию позвонков и сужение межпозвоночного пространства.

Операция заключается в тотальном удалении пораженного диска через передний (внебрюшинный) доступ и введении

344

костных трансплантатов в межпозвоночное пространство с целью слияния (костный анкилоз) прилегающих тел позвонков. При обнажении передней поверхности позвоночника открывается широкий доступ к межпозвоночному пространству и создаются благоприятные условия для удаления дисков и введения трансплантата в это пространство без повреждения корешков. На рис. ПО показана техника п е р е д н е й п о я с н и ч н о й д и с к э к т о м и и с о с п о н д и л о д е з о м т е л п о з в о н - к о в в модификации А. И. Осна (1965).

После передней поясничной дискэктомии со спондилодезом тел позвонков хорошие результаты, по данным разных авторов, наблюдаются у 80—90% оперированных. Следует, однако, подчеркнуть, что эта операция травматичнее, чем более легко выполнимая задняя ламинэктомия с удалением протрузий и пролапса диска, которая в большинстве случаев приводит к практическому выздоровлению. Чтобы обеспечить условия для сращения позвонков, больного после операции укладывают в положение на спине не меньше чем на 2—3 мес и только через 10—12 мес разрешают приступать к работе. Авторы, часто применяющие операцию переднего спондилодеза при поясничном остеохондрозе, подчеркивают, что этот метод не показан при грыжах диска с признаками компрессии конского хвоста, при наличии свободного секвестра в позвоночном канале и расстройств сфинктеров; при всех этих формах заболевания показана ламинэктомия. Многие авторы, имеющие большой опыт хирургического лечения поясничного остеохондроза, предпочитают более простое удаление грыжи задним доступом. Переднюю поясничную дискэктомию со спондилодезом, по их мнению, следует производить лишь в относительно небольшом про-

центе случаев, в частности в качестве повторного		вмешатель-
ства, если первая операция удаления грыжи диска		задним до-
ступом оказалась неэффективной.
М е т о д	« х и м и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я »	при про
т р у з и я х	и г р ы ж а х п о я с н и ч н о к р е с т ц о в о й об-

л а с т и . При перемещении в трещины фиброзного кольца пуль позной ткани вследствие раздражения нервных окончаний в диске возникают боли типа острого люмбаго либо подострой или хронической люмбалгии. или же появляются симптомы сдавления корешка. В этих случаях при неэффективности консервативного лечения иногда используют введение в межпозвоночный диск пункционным методом протеолитического фермента папаина, который разрушает мукополисахаридныи комплекс хряща, растворяет дегенерированные фрагменты пульпозного ядра и способствует замещению его соединительнотканным хрящом. Вследствие этого исчезают боли, постепенно снижается высота диска. На протяжении ряда лет проявляется тенденция к ограничению подвижности в пораженных дисках с исчезновением внутридисковых перемещений пульпозного ядра.

345

Рис. НО. Передняя по-

ясничная	дискэктомия
со спондилодезом		тел
позвонков.
/ — обнажение	диска	L«—Si:
2 — обнажение	диска	L«—Li;

3 — пункция диска; 4—раз- рез передней продольной связки и фиброзного кольца удаляемого диска и удале ние пульпозной и волокнистой хрящевой ткани; 5 — изготовление паза для трансплантата; 6 — паз кзади сходит на нет; 7 — взятие ауто трансплантата; 8 — введение трансплантата в межпозвоночное пространство.

Производят обычную люмбальную пункцию. Иглу, проведенную через дуральный мешок, погружают в пораженный межпозвоночный диск до центральной его части. Правильное положение иглы контролируют рентгенограммами. Производят дискографию для уточнения пораженного диска с воспроизведением болевого синдрома в момент введения жидкости и определением емкости диска. После этого через несколько часов в диск вводят от 4 до 10 мг папаина. Назначают строгий постельный режим на протяжении месяца с последующей фиксацией позвоночника корсетом.

Противопоказаниями к лечению папаином являются значительное выхождение пульпознои ткани за пределы фиброзного кольца, отшнурование грыжи диска с выпадением ее в позвоночный канал, массивные выпадения диска с симптомами сдав ления конского хвоста.

Из 272 больных, которым было проведено лечение папаином, стойкое излечение достигнуто у 86,6% [Осна А. И., 1973].

В течение последних десятилетий проявляется выраженная тенденция к сужению показаний к передней стабилизации при поясничном остеохондрозе за счет расширения показаний к ламинэктомии с удалением грыжи диска. Первая операция применяется относительно нечасто при наличии нестабильности позвоночного сегмента, вторая является типичной при наличии компрессии одного или нескольких корешков спинного мозга.

Г л а в а XVII

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделя-

ются на закрытые — без нарушения целости	кожных покровов
и подлежащих мягких тканей, открытые — с	нарушением их

целости (огнестрельные и колото резаные ранения). Закрытые

повреждения	позвоночника в свою очередь делятся	«а две
группы: 1)	н е о с л о ж н е н н ы е — без нарушения	функции

спинного мозга или его корешков; 2) о с л о ж н е н н ы е — с нарушением функции спинного мозга и его корешков: а) с рентгенологическими выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков, разрывами связочного аппарата и дисков при наличии или отсутствии деформации просвета позвоночного канала; б) без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника (при этом возможны изолированные разрывы связочного аппарата и дисков).

347

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30%.

Лечение осложненных переломов позвоночника целесообразно проводить совместно с невропатологом, ортопедом и нейрохирургом.

Виды и механизм переломов позвоночника. При выработке принципов неотложной помощи при переломах позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, необходимо учесть характер и тип перелома, а также механизм повреждения спинного мозга. Закрытые повреждения позвоночника могут быть следствием четырех основных видов воздействия: а) сгибания; б) сочетания сгибания с вращением; в) сдавления по длинной оси; г) разгибания.

По характеру закрытых повреждений позвоночника различают: а) ушибы; б) растяжение и разрывы связочного аппарата; в) повреждения межпозвоночных дисков; г) подвивыхи и вывихи; д) переломы; е) переломовывихи, при которых наряду со смещением в области перелома тела позвонка происходит также истинное смещение суставных отростков.

Различают перело*мы: а) тел позвонков (компрессионные, оскольчатые и раздробленные); б) заднего полукольца без повреждения тел; в) комбинированные переломы тел, дужек, суставных и поперечных отростков; г) изолированные переломы поперечных и остистых отростков.

Перелому может быть подвержен любой позвонок. При этом нередко выявляются переломы нескольких позвонков; их частота составляет 12—18%.

Большое значение с лечебной и прогностической точек зре-

ния	имеет понятие о с т а б и л ь н о с т и и н е с т а б	и л ь	н о с -
ти	п о з в о н о ч н и к а . Стабильность поврежденных	тел	поз-

вонков и предотвращение вторичного смещения при клиновидно компрессионных и оскольчато компрессионных переломах тел поясничных и шейных позвонков и некоторых видов разгиба тельных повреждений позвоночника обеспечиваются сохранностью неповрежденных элементов заднего опорного комплекса (надостистые, межостистые, желтые связки, сочленения суставных отростков). Нестабильность позвоночника возникает при повреждениях, сопровождающихся нарушением целости заднего опорного комплекса, что наблюдается при всех видах вывихов и переломовывихах (т. е. повреждениях, при которых особенно часто страдает спинной мозг). У больных с переломами, переломовывихами и вывихами шейного отдела позвоночника, перенесших острый период травмы, в дальнейшем нередко возникают вторичные смещения или увеличение первичного смещения, которое не было устранено или достаточно хорошо фиксировано, что представляет особую опасность на этом уровне позвоночника.

348

При компрессионных и компрессионно оскольчатых переломах тел позвонков часто выявляются повреждения (размозже* ния) межпозвоночного хряща, которые, по видимому, предшествуют перелому кости. Во многих случаях даже форма перелома определяется активной «разрывной силой» сдавленного студенистого ядра. При сгибательных переломах позвоночника в момент травмы может наблюдаться острая протрузия или пролапс хряща кзади с воздействием на передние отделы спинного мозга. Иногда фрагмент межпозвоночного диска, прорвавший заднюю продольную связку, является основной причиной компрессии спинного мозга. При переломах с повреждением пограничных замыкательных пластинок элементы межпозвоночного диска (особенно пульпозное ядро) внедряются между костными отломками и по механизму гидродинамического действия происходит разрыв тела позвонка на отдельные фрагменты.

Довольно часто наблюдается парадоксальный факт отсутствия корреляции между рентгенологической картиной смещений костей и неврологической патологией. Нередко при выраженной картине перелома и смещения позвонков клиника поражения спинного мозга либо отсутствует, либо выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии может быть симптоматика резкого повреждения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного поражения.

Возможность смещения спинного мозга в пределах резервных внутрипозвоночных ликворных и эпидуральных пространств является причиной того, что иногда при определяемом рентгенологически выраженном сужении позвоночного канала почти отсутствует неврологическая патология или же она выражена в незначительной степени.

Следует отметить, что нередко нет соответствия между картиной кажущегося на рентгенограммах почти нормального позвоночного канала, не дающей основания говорить о компрессии спинного мозга, и результатами вскрытия, свидетельствующими

означительном сужении позвоночного канала.

Втех случаях, когда на рентгенограммах не удается выявить костных повреждений, а клинически имеется выраженный синдром повреждения спинного мозга, можно предположить, что в момент травмы возникает мгновенный подвывих позвоночника со сдавлением спинного мозга и ушибом его, но с последующим восстановлением нормальной конфигурации позвоночника. Это относится в основном к шейному его отделу. При дислокации позвонков со смещением тел в горизонтальной плоскости ущемление спинного мозга происходит между сдвинутой кпереди дужкой вышележащего позвонка и смещенным кзади верхнезадним краем тела нижележащего позвонка. Данные вскрытия показывают, что после травмы позво

349

ночника и спинного мозга всегда повреждается и связочный аппарат позвоночника.

В случае изолированного разрыва связок и диска при отсутствии рентгенологически выявляемой деформации позвоночного канала ушиб мозга в момент травмы в ряде случаев усугубляется временным (или постоянным) задним выпадением диска в просвет канала.

Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника. Могут быть выражены в различной степени — от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала. При патологоанатомическом исследовании после закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями поражения спинного мозга обнаруживаются: а) поражение нейронных структур в виде хроматолиза (расцениваемого как морфологическое проявление спинального шока), очаги некроза и размягчения, набухание аксонов, дегенерация миелиновых оболочек; б) мелкоточечные, центральные гематомиелин, иногда ин тра и экстрадуральные геморрагии; в) отек спинного мозга; г) повреждение корешков.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания нервных клеток, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека его до степени, нарушающей лик вороциркуляцию, в спинном мозге могут развиться первичные и вторичные некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, а также патологические изменения в оболочках с нарушением ликвороциркуляций, что клинически проявляется различными синдромами.

Неврологические синдромы при повреждениях позвоночника. Переломы позвоночника без нарушения функций спинного моз га встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Они не опасны для жизни и при правильном лечении часто наступает полное выздоровление.

Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одним из самых прогностически неблагоприятных повреждений; их частота составляет около 25% всех переломов позвоночника.

При всех видах повреждения позвоночника (в том числе если переломы или вывихи рентгенологически не определяются)' могут возникать все степени повреждения спинного мозга — от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. И хотя не удается выявить определенных закономерностей между степенью смещения позвонков и повреждением мозга, все же при более выраженном смещении со значительным су

850

зкением позвоночного канала частота тяжелейших, необратимых повреждений спинного мозга значительно больше, чем в тех случаях, когда это смещение выражено нерезко или отсут-

ствует.
При	осложненных	повреждениях			позвоночника			синдром
полного	поперечного	поражения		спинного		мозга	встречается
очень часто — приблизительно у 50% пострадавших.
Существуют следующие синдромы травматического пораже-
ния спинного мозга.
С о т р я с е н и е ,		у ш и б	и	р а з м о з ж е н и е .			Под терми-
ном «сотрясение спинного мозга»				(commotio		spinalis)		понима-
ют обратимое нарушение его			функций		при отсутствии			видимых

повреждений структуры мозга. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых — в ближайшие дни или недели (до месяца). Под термином «контузия спинного мозга» (contusio spinalis) понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания часто наблюдаются остаточные явления нарушения функций мозга.

В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается спинальным шоком, который затушевывает истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока выявляется стойкая симптоматика как следствие ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний.

При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствует о частичном поражении спинного мозга. Длительный приапизм и ранние трофические расстройства, как правило, говорят о необратимом повреждении мозга. Если при клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 2—48 ч не будет замечено даже незначительных признаков восстановления функции, это чаще всего свидетель

351

ствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Клинические симптомы поражения спинного .мозга при повреждении позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения. Затем нарастает спиральная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и в ряде случаев сги бательного спазма. Восстановление рефлекторной активности •начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня. Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлек сией, напоминающей стадию спинального шока.

Г е м а т о м и е л и я	т р а в м а т и ч е с к о г о	п р о и с х о ж -
д е н и я — возникновение	трубчатого или шаровидного кровоиз-
лияния в серое вещество	спинного мозга на	протяжении не-

скольких сегментов. Излившаяся кровь вблизи от центрального канала, нередко разрушая при этом переднюю и заднюю серые спайки и распространяясь в передние и задние рога, вызывает сдавление проводящих путей в белом веществе. Симптомы ге матомиелии возникают почти сразу после травмы и прогрессируют на протяжении от десятков минут до нескольких часов.

Клинически гематомиелия проявляется очагом диссоциированного расстройства чувствительности, как правило, симметричным, в сочетании с ослаблением или утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга. При гематомиелии, локализующейся в шейном или грудном отделе, вследствие сдавления боковых столбов могут наблюдаться проводниковые расстройства чувствительности, иногда несимметричные, со спастическим парапа резом, нарушением мочеиспускания. Над зоной проводникового расстройства чувствительности обычно определяется зона диссоциированного нарушения. В большинстве случаев гематомиелия вследствие поражения латерального спиноталамического тракта вызывает расстройство болевой и температурной чувствительности, но интактность задних столбов определяет сохранность тактильной и глубокой чувствительности. При гематомиелии иногда наблюдается сравнительно быстрое восстановление тазовых функций и движений.

При локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне IV—V шейных сегментов имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы.

352