Нейрохирургия - Иргер

Раздел четвертый

ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Г л а в а XVIII

ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Повреждения нервов наиболее часто возникают в период

войн при огнестрельных ранениях, реже — при	тупой травме,
а в мирное время — при различных катастрофах	(открытые и

закрытые сочетанные повреждения мышц, сухожилий и нервов; повреждение лучевого нерва при переломе плечевой кости, локтевого нерва — при переломе локтевого отростка, малоберцового — при переломе головки малоберцовой кости

ит. д.).

Сморфологической точки зрения различают полный анатомический перерыв, частичный перерыв, ушиб, растяжение и сдав ление нерва гематомой, металлическими или костными осколками, костной мозолью, рубцами.

Строение нервов. Периферические нервы человека имеют вид тяжей разной толщины, сквозь наружную оболочку которых видны белые плотные пучки нервных волокон. В состав периферических нервов входят нервные волокна (осевые цилиндры или аксоны) различного строения (мякотные и безмя котные), являющиеся отростками нервных клеток чувствительных спинальных узлов, передних и боковых рогов серого вещества спинного мозга и вегетативных узлов.

От пе^иневрия внутрь пучка отходят соединительнотканные прослойки (эндоневрий), разделяющие его на группы нервных волокон (первичные пучки). Общая рыхлая соединительнотканная оболочка, окутывающая все пучки нервных волокон и объединяющая их в нервной ствол, богата жировой тканью, сосудами и нервами и носит название эпиневрия.

Заключение Штоффеля об изоЖрованном ходе в нерве двигательных и чувствительных проводников в виде «кабелей» было пересмотрено. В настоящее время считается установленным существование сложного внутриствольного сплетения нервных волокон, возникающего главным образом за счет перехода групп нервных волокон из одних соседних первичных пучков в другие. Однако это не исключает некоторых закономерностей в распределении проводников в нервных стволах.

N

Диагностика поражений периферических нервов

При повреждении нервов наблюдаются двигательные, чув* ствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства в разнообразных сочетаниях. Они могут быть сгруппированы в следующи^1)£шший^^индг)0мы. 1. Синдром полно . го нарушения проводимости нерва (синдром полного перерыва), проявляющийся, как правило, сразу же после повреждения симптомами полного выпадения функции нерва. При этом отсутствуют спонтанные боли и боль при давлении на нервный ствол ниже уровня повреждения.; сосудистые и трофические нарушения развиваются в незначительной степени, обычно в более поздние сроки.

2.Синдром раздражения, наблюдаемый на различных этапах патологического процесса; в основном проявляется самопроизвольными болями различной интенсивности и развитием вегетативных и трофических расстройств.

3.Синдром сдавления нерва, проявляющийся: а) быстрым прогрессированием симптомов раздражения и выпадения в

случаях, когда сдавление обусловлено гематомой или отеком при ранении артерий конечности, неправильным наложением гипсовой повязки или бурно развивающимся инфекционным процессом; б) медленным развитием этих симптомов на протяжении недель или месяцев при сдавлении нерва рубцами и т. д,

4. Синдром частичного нарушения проводимости нерва (синдром частичного перерыва), представляющий собой сочетание различных компонентов других синдромов, когда наряду с явлениями выпадения могут отмечаться признаки раздражения или сдавления.

Нередко о сохранности частичной проводимости нерва говорит иррадиация боли вдоль нервного ствола при поколачива нии по рубцу или предполагаемому месту травмы. Характерны спонтанные боли, иногда достигающие сильной степени и превращающиеся у некоторых больных в каузалгию (жгучиеболи).

5. Синдром регенерации, определяемый на основании анализа динамики симптомов на протяжении от 1 мес после повреждения до нескольких лет. Этот синдром характеризуется медленно прогрессирующим, обычно частичным восстановлением двигательной и чувствительной функций нерва; одним из наиболее ранних признаков регенерации являются парестезии (ощущение ползания мурашек) в зоне анестезии, что указывает на прорастание молодых аксонов.

Симптоматология поражений отдельных нервов

Особенности клинической симптоматологии зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов.

Плечевое сплетение (plexus brachialis). При повреждении

374

всего плечевого сплетения (т. е. всех трех первичных стволов или всех пяти «корешков» сплетения) с полным нарушением проводимости развивается вялый паралич руки с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Отмечается анестезия на всей руке (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности плеча), выпадение суставно мышечного чувства до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно, иногда симптом Горнера.

При повреждении отдельных стволов сплетения появляется синдром верхнего паралича, или паралича Эрба — Дюшенна, возникающий при поражении Cs и Ср (из которых формируется' верхний ствол сплетения) или верхнего первичного ствола и характеризующийся невозможностью отведения плеча и ротацией его, выпадением сгибания предплечья. При этом рука висит, как плеть, и больной поднимает и сгибает больную руку с помощью здоровой. Расстройство поверхностной чувствительности простирается по наружной поверхности плеча и предплечья. Большинство движений кисти и пальцев, а также хватательная функция кисти сохраняются. Наблюдается также синдром нижнего паралича, или паралич Клюмпке— Дежери на, возникающий при поврежденииJ38 и Dl'wi'A НижШ^гТерР' "вичного ствола сплетения. Этот синдром характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти; часто развивается симптом Горнера.

Симптоматология повреждения плечевого сплетения варьирует в значительной степени в зависимости от поражения определенных нервных стволов и степени этого повреждения.

Лучевой нерв (п. radialis). Этот нерв непосредственно прилегает к плечевой кости и поэтому часто страдает при ее переломах. При повреждении лучевого нерва на уровне верхней трети плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья н кисти. Характерно положение конечности, при котором предплечье полусогнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, пальцы в полусогнутом состоянии. Паралич разгибателей пальцев касается только первых фаланг, а разгибаниевторых и третьих фаланг частично сохраняется за счет межкостных мышц. Расстройства чувствительности выявляются на тыльной поверхности плеча, предплечья, тыльно лучевой половине кисти, ос« новных и средних фаланг I, II и частично III пальцев. При повреждении лучевого нерва на уровне средней трети плеча функция трехглавой мышцы с возможностью разгибания предплечья сохраняется. При повреждении нерва на уровне предплечья выпадает функция тех мышц, которые иннервируются веточками, расположенными ниже ранения.

375

Срединный нерв (п. medlanus). При его повреждении на всем протяжении плеча, где он не дает ветвей, и верхней трети предплечья утрачивается способность пронации предплечья, сохраняется возможность сгибания кисти только в локтевую сторону, нарушается сгибание средних и концевых фаланг 1,11, III и отчасти IV пальцев при сохранности возможности сгибания их в основных фалангах за счет межкостных мышц; невозможно противопоставление I пальца. Характерно положение кисти в виде так называемой обезьяньей лапы с установкой всех пальцев (в том числе и I) в одной плоскости. Это объясняется выпадением функции мышцы, противопоставляющей I палец, который поворачивается вокруг длинной оси кнаружи, и преобладанием вследствие этого функции мышцы, приводящей I палец. Чувствительность нарушается на ладонной поверхности I, II и половины III пальца, на тыле концевых фаланг тех же пальцев и на 2/з ладони соответственно этим пальцам. Часто наблюдаемые выраженные вазомоторные, секреторные и трофические расстройства при повреждении срединного нерва (особенно при частичном нарушении его проводимости) объясняются тем, что этот нерв наряду с двигательными и чувствительными волокнами содержит много вегетативных. Частичное повреждение срединного нерва в большинстве случаев сопровождается резкими болями, иррадиирующими в первые три пальца и середину ладони. При этом иногда развиваются каузалгия и тугоподвижность в лучезапястном, пястно фалан говых и межфаланговых суставах.

Локтевой нерв (п. ulnaris). На плече этот нерв ветвей не дает, поэтому повреждение его выше локтевого сгиба обусловливает почти такую же клиническую картину, как и повреждение ниже его: ослабление сгибания кисти, отведение ее в локтевую сторону, сгибание концевых фаланг IV и V пальцев, а также отсутствие движений V и приведения I пальца.

При параличе межкостных мышц отведение и приведение пальцев друг к другу нарушаются, отсутствует разгибание концевых фаланг и противопоставление мизинца. Когда развивается атрофия межкостных мышц, функция которых состоит не только в сведении и разведении пальцев, но и в сгибании основных фаланг при одновременном разгибании средних и концевых, все межкостные промежутки на кисти резко западают, мышцы антагонисты берут перевес и развивается типичная для поражения локтевого нерва «когтеобразная кисть> с разгибанием пальцев в основных фалангах и легким сгибанием III, IV и V пальцев во вторых и третьих фалангах.

При повреждении локтевого нерва в области средней и нижней третей предплечья наблюдается паралич только мелких мышц кисти,t так как ветви к ульнарным мышцам предплечья отходят выше от ствола нерва. При этом появляется

376

резко выраженное когтеобразное положение пальцев с невозможностью их расправления.

Седалищный нерв (п. ischiadicus). При ранении этого нерва в области ягодицы или задней поверхности бедра до подколенной ямки часто появляется синдром повреждения с выпадением движений стопы и пальцев и потерей чувствительности на голени и стопе (за исключением участка внутренней поверхности голени и стопы, который иннервируется ветвью бедренного нерва). Мышечно суставное чувство в пальцах нарушается. Парализованная стопа свисает, поэтому раненый высоко поднимает ногу во время ходьбы, чтобы не задевать пол пальцами («петушиная» походка).

При высоком повреждении седалищного нерва в ягодичной области возникает также паралич задней группы мышц бедра, сгибающей голень. Вследствие этого нарушается сгибание ноги в коленном суставе и больные в связи с крайне затрудненной ходьбой вынуждены прибегать к помощи костылей. При частичном повреждении седалищного нерва часто развиваются сосудистые, секреторные и трофические расстройства, особенно сильно выраженные при нередко возникающей каузалгии. Ранения в области нижней трети бедра и подколенной ямки обычно сопровождаются повреждением отдельных ветвей седалищного нерва.

Большеберцовый нерв (п. tibialis). Ранение большеберцового нерва вызывает паралич подошвенных сгибателей стопы и пальцев, утрачивается разведение и приведение пальцев. Раненый не может стать на носки, и стопа принимает положение «пяточной стопы», при котором пальцы разогнуты в основных фалангах и согнуты в средних и концевых фалангах. Чувствительность нарушается на задней поверхности голени, подошве и наружном крае стопы.

При поражении большеберцового нерва или его ветвей часто возникают боли жгучего характера.

Общий малоберцовый нерв (п. peronaeus communis). Этот нерв может быть поврежден в области верхней трети боковой поверхности голени, что часто сочетается с переломом малоберцовой кости.

Для ранения малоберцового нерва характерно отсутствие разгибания стопы и пальцев, а также отведения и поднятия

наружного	(функция mm. peronaei)	и	внутреннего	(функция
m. tibialis	anterior) краев стопы.	При	этом стопа	свисает,

вследствие чего раненый не может стоять на пятке и приподнять носок. Чувствительность расстроена на тыле стопы (исключая ее внутренний край и половину I пальца, иннервируемые чувствительной ветвью бедренного нерва), на передней и наружной поверхностях нижних двух третей голени.

Как показал опыт Великой Отечественной войны, нередко встречается комбинированное повреждение нескольких нервов

377

(чаще всего срединного с локтевым или лучевым). При этом сочетаются симптомы, характерные для поражения отдельных нервов.

Одновременное повреждение сосудов и нервов обычно наблюдается в областях, где они анатомически близко соприкасаются (например, повреждение сосудисто нервного пучка в области внутренней борозды плеча). Клиническая картина при этом разнообразна и зависит от степени ишемических нарушений в конечности, а также характера повреждения нервов.

Хирургические вмешательства на периферических нервах

Виды операций. При сдавлении нервов металлическим телом, осколком кости, неправильно репонированными отломками при переломах костей показано хирургическое вмешательство с целью устранения причины сдавления. При сдавлении одного или нескольких нервов нарастающей гематомой либо отеком, неправильном наложении гипсовой повязки, бурно развивающемся инфекционном процессе необходима неотложная операция — освобождение нерва от сдавления путем широкого вскрытия соответствующих фасциальных пространств. В противном случае уже через несколько часов после сдавления могут возникнуть малообратимые тяжелые изменения нервов, характерные для ишемических поражений.

Н е в р о л и з . Выделение неповрежденного (или частично поврежденного) нерва из окружающих его рубцов или костной мозоли, вызывающих его сдавление, клинически проявляющееся выпадением функции или раздражением нерва. После осторожного распрепаровывания нерва острым путем из окружающих его спаек и рубцов с сохранением отходящих от него ветвей и, по возможности, эпиневрия должны быть удалены окружающие нерв рубцы. Затем для предупреждения образования новых спаек нерв следует заключить в мышечное ложе. В тех случаях, когда поврежденный нервный ствол располагается относительно поверхностно, целесообразно пользоваться так называемыми внепроекционными разрезами кожи, при которых линии разреза покровов и проекции нерва не совпадают. Это в дальнейшем в определенной степени предотвращает вовлечение нерва в кожно мышечный рубец.

Шов нерва . Основным показанием к шву нерва является полная или очень значительная степень нарушения его проводимости при необратимом характере этого нарушения. Различают: 1) первичный шов нерва, который накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны; 2) отсроченный шов, который выполняется через 3—5 нед после первичной хирургической обработки раны.

Интервалы, через которые вступают в нерв питающие сосуды, в среднем составляют 3—10 см. Наиболее часто перифе

378

рический нерв имеет 3—6 питающих артерий. Хотя между соседними питающими нерв артериями в большинстве случаев имеются внутриствольные анастомозы, которые могут восстановить кровообращение в нерве и при перевязке одного из главных артериальных стволов, все же при мобилизации нервного ствола следует всячески стремиться к сохранению магистральных сосудов нерва.

При

полном

анатомическом

перерыве нерва после мобилиза-

ции его концов для

устранения

натяжения и создания мышечно-

го ложа

освежают

надорванные

края

нерва

в

таких

пределах,

Рис. 115. Резекция невромы по-

чтобы

на

поперечных

его

срезах

врежденного

нервного

ствола.

От

были ясно видны пучки

жизне-

центральных

отделов

'невромы

лезвием

бритвы

производят

в

способных

аксонов,

окруженных

центральном

и

периферическом

соединительнотканными

оболоч-

направлениях ряд насечек до тех

ками. Целесообразен осмотр по-

пор,

пока

не будут ясно видны

пучки

жизнеспособных

аксонов.

перечных срезов нерва через би-

нокулярную лупу или операционный микроскоп. Иссекать нежизнеспособные и неспособные к

регенерации концы нерва следует лезвием безопасной бритвы,

захваченным	кровоостанавливающим	или	другим	зажимом
(рис. 115).	Разрезы для освежения	пучков	нерва	необходи-

мо проводить строго перпендикулярно к длиннику нервного ствола.

Задачей операции является как можно более точное противопоставление поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без перегиба пучков, и удерживание их в достигнутом положении на срок, необходимый для прочного срастания эпиневрия (рис. 116).

Очень тонкие швы (лучше всего из разноцветного лавсана) атравматической иглой накладывют только на зпиневрий в количестве, достаточном для обеспечения герметичности линии шва, предупреждения возможности прорастания аксонов за линию шва и врастания в просвет эпиневрального шва нерва соединительной ткани снаружи. Конечности придается такое положение, при котором устраняется натяжение швов нерва. Концы нерва сближают, эпиневральные швы завязывают и рану зашивают наглухо. Целесообразно использование клея. По окончании операции конечность должна быть фиксирована гипсовой шиной в том положении, которое ей было придано в

379

момент наложения шва на нерв. Шина фиксирует выше и нижележащий суставы в течение 3 нед, после чего применяется комплекс лечебной физкультуры.

Если при клиническом синдроме выпадения функции нерва во время первичной обработки раны выявляется непрерывность нервного ствола или частичный его перерыв, или внутристволь ные гематомы, нередко возникают большие трудности при решении вопроса о показанности иссечения поврежденного отрезка нерва. При наличии сомнений исследование электровоз будимости нерва выше места его повреждения непосредственно на операционном столе позволяет сделать более правильное заключение о наличии или отсутствии проводимости всего поперечника нервного ствола или части его. Отсутствие электровозбудимости нерва выше места травмы возникает немедленно после полного нарушения проводимости нерва. Электровозбудимость обнаженного нерва выше места повреждения исследуют импульсным (фарадическим) током минимальной силы, вызывающим тетаническое сокращение мышцы в течение всего времени прохождения тока. Если при раздражении нерва двигательный эффект в мышцах не вызывается или реагируют

380

отдельные мышцы, имеющие с функциональной точки зрения относительно небольшое значение, показана резекция нерва с наложением шва. Если же сокращается большая часть мышц, следует воздержаться от резекции. Однако в тех случаях, когда результаты исследования электропроводимости говорят об отсутствии проводимости всего нерва, иногда возникают трудности в установлении размеров иссечения поврежденного участка внешне непрерывного нервного ствола. Следует отметить, что внутриствольная гематома при ушибленных и огнестрельных ранениях иногда может распространиться |Между пучками нерва в рыхлой клетчатке на довольно значительном протяжении.

В случае недостаточного иссечения поврежденного отрезка нерва и наложения шва в дальнейшем образуются внутрист вольные рубцы, препятствующие росту вновь образованных аксонов.

Если есть основание ожидать нагноения раны или же выявляется размозжение нерва с очагами внутриствольных кровоизлияний и обширным разрывом эпиневрия и возникают трудности в установлении размеров иссечения нерва, наложение шва целесообразно отложить на .несколько недель. За это время выявляются степень обратимости функции нерва, отсутствие нагноения раны, легче можно определить степень повреждения нерва, границы внутриствольных изменений и размеры необходимого иссечения нерва.

Через несколько недель после повреждения появляется значительное утолщение эпиневрия и увеличивается прочность линии швов. В настоящее время, несмотря на эффективность антибиотиков в подавлении раневой инфекции, признано, что при •недостаточно благоприятных условиях или в неясных случаях, когда нет уверенности в абсолютных показаниях к наложению шва нерва, целесообразно при первичной обработке раны отсрочить его на 3—4 нед.

Экспериментальные исследования, выполненные А. Д. Бе ляевским (1980) на собаках, дают основание прийти к заключению, что в условиях радиационного поражения оптимальной формой хирургического пособия при огнестрельном повреждении периферических нервов является наложение отсроченного шва, т. е. двухэтапная обработка раны. При этом окончательное сшивание нерва следует производить в период разрешения острой лучевой болезни, примерно через 45 сут после облучения, когда уже не проявляется отрицательное влияние фазы разгара этой болезни на регенерацию нерва. Это способствует созданию лучших условий для регенерации нерва, следствием чего является более полное восстановление функции конечности.

При закрытых повреждениях нерва, которые обычно являются следствием автомобильных катастроф или других видов

381

травм, обнажение нерва и исследование его электровозбудимости на операционном столе не следует откладывать на срок более 4—6 нед.

Первичные дефекты нервных стволов в период войн наблюдаются при некоторых видах огнестрельных ранений, когда об-

разуются	обширные	размозжения	мягких	тканей и нервных
стволов,	а в мирное	время — при	авариях,	когда вместе с мяг-
кими тканями вырывается и часть периферического нерва.
При операциях в		поздние сроки после травмы к первично-

му дефекту нерва прибавляется дополнительный дефект в результате удаления невромы центрального отрезка нервного ствола, и глиоматозного перерождения периферического отрезка.

Методика перемещения нерва в новое ложе по более короткому пути применяется в основном при обширном повреждении локтевого нерва на плече и предплечье (значительно реже — лучевого нерва на плече) и дает возможность без натяжения сблизить далеко разошедшиеся концы пересеченного нерва. Локтевой нерв, переходя с плеча на предплечье, отклоняется внутрь от средней линии располагаясь между внутренним мыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. Выделение нерва в нижней трети плеча и верхней трети предплечья и перенесение его на переднюю сторону с одновременным сгибанием в локтевом суставе дает возможность сшить нерв при дефектах его до 10 см (рис. 117).

Лучевой	нерв проделывает длинный путь, огибая спираль-
но плечевую	кость, и при больших дефектах этого нерва, воз-

никающих чаще всего на задней поверхности плеча, перенесение его на переднюю поверхность плеча укорачивает этот путь. В целях еще большего сближения концов нерва используют сгибание в локтевом суставе. Этими приемами и способами удается во многих случаях преодолеть большие расхождения концов (8—10 см) и соединить их, не создавая при этом особого натяжения.

В тех случаях, когда вследствие значительной протяженности дефекта (10—12 см и более) сблизить концы поврежденного нерва до соприкосновения без значительного натяжения не представляется возможным, применяются различные п л а с -

т и ч е с к и е м е т о д ы		з а м е щ е н и я д е ф е к т а .		1 . Заме-
щение	дефекта нерва	аутотрансплантатами других	нервов, на-
пример	отрезками кожных нервов, собранными		в	«кабель»,

общая толщина которого несколько больше, чем поврежденный нерв.

2. Пластика дефекта нерва его ветвью, не имеющей большого функционального значения. Ветвь нерва, отходящую выше уровня дефекта, отпрепаровывают несколько дистальнее нижнего уровня дефекта. После пересечения этой ветви ее периферический конец вшивают в периферическую часть поврежденного нерва.

382