Нейрохирургия - Иргер

расширяют это отверстие с целью декомпрессии корешка (фораминотомия или фасетэктамия). Фораминотомию лучше всего производить зубной электрической бормашиной (рис. 103). При удалении медиальных отделов фасеток обнажают «дуральный рукав» нерва на протяжении 1 см. Декомпрессия может быть осуществлена в такой значительной степени, что нерз получает возможность выбухания кзади на 1—2 мм за пределы отверстия. Фораминотомия является частью ламинэк томин и бывает односторонней или двусторонней на одном или нескольких уровнях в зависимости от локализации корешковых симптомов.

После вскрытия твердой мозговой оболочки осторожно рассекают арахноидальные спайки, пересекают зубовидные связки и тупым элеватором исследуют субдуральную переднюю поверхность позвоночного канала. Пересечение этих связок показано в связи с тем, что, прикрепляясь вентрально к стенкам позвоночного канала, эти связки фиксируют мозг и тем самым способствуют травматизации передних его отделов задними костными остеофитами или протрузиеи диска. Надо пересекать по возможности большее количество зубовидных связок, учитывая частоту множественных задних остеофитов. Подвижность спинного мозга в переднезаднем направлении весьма ограниченна, что в значительной степени связано с наличием зубовидных связок. Их пересечние для снятия натяжения спинного мозга получило широкое распространение.

При удалении задних остеофитов, вызывающих компрессию спинного мозга и его корешков, не исключается возможность тразматиз*ацни легкоранимого спинного мозга, который приходится оттеснять для достаточного доступа к медиально расположенным остеофитам. Поэтому большинство авторов, подчеркивая трудности удаления костных выступов без повреждения спинного мозга, ограничиваются задней декомпрессией и пересечением зубовидных связок.

Если во время операции выявляется грыжа диска, расположенная латерально и вызывающая только симптомы сдавления корешка или достигающая значительного объема, или расположенная более медиально и вызывающая признаки сдавления спинного мозга, после вскрытия капсулы диска пульпозное ядро удаляют. Твердую мозговую оболочку, мышцы и кожные покровы послойно зашивают наглухо.

В послеоперационном периоде больной носит 3—4 мес «ошейник», фиксирующий шею и голову с опорой на предплечья.

При шейном спондилезе с явлениями поражения спинного мозга после задней ламинэктомии неврологические нарушения полностью не исчезают. Однако в ряде случаев остаточная симптоматика бывает настолько нерезко выраженной, что позволяет ранее нетрудоспосбным больным приступить к работе.

333

		/
		•
У некоторых	больных,	находив-
шихся до операции в		тяжелом
состоянии,	после нее	наступает

		практическое выздоровление.
		По	нашим	данным		[Иргер
		И. М. и др., 1969], после задней
		ламинэктомии, часто в сочетании
		с фораминотомией,			по	поводу
		шейной	миелопатии дискогенной
		этиологии у 120 больных наблю-
		дались	следующие		результаты:
		практическое выздоровление					или
		значительное		улучшение—24,2%,
		умеренное улучшение — 26,7 %,
		незначительное		улучшение —
Рис. 104. Остеофит в области		21,6%.	стабилизация		процесса с
унковертебрального сочлене-		прекращением		прогрессировании
ния, направляющийся в сторо-		спинальной патологии — 17,5 %,
ну поперечного	отверстия и
сдавливающий	позвоночную	ухудшение — 7,5%;			умерли		по-
артерию и ее	симпатическое	сле операции		или	вследствие
сплетение.		прогрессирования процесса 2,5%.
		Резюмируя		данные литерату-

ры и собственные наблюдения, можно отметить, что после задней декомпрессии спинного мозга и его корешков при дискогенной цервикальной миелопатии у 60—65% больных наблюдается улучшение (при этом у 50% оно выражено в значительной или средней степени), а у 20% прогрессирование процесса прекращается. Возраст больного, распространенность остеохондроза и техника операции имеют меньшее прогностическое значение, чем длительность заболевания в дооперационном периоде.

В случаях, когда причиной развития синдрома поражения позвоночной артерии и ее симпатического сплетения являются остеофиты в области унковертебрального сочленения, направляющиеся в сторону поперечного отростка и вызывающие смещение и сдавление этой артерии (рис. 104), иногда прибегают к оперативному вмешательству. Декомпрессию артерии производят путем удаления передней и боковой стенок отверстия поперечного отростка, превращая его в полуотверстие, а затем удаляют остеофит. После этого сдавление позвоночной артерии ликвидируется.

И м м о б и л и з а ц и я п о з в о н к о в передним доступом (передний с п о н д и л о д е з ) . Успехи точной локализации грыж дисков и остеофитов в шейной области с помощью миелографии и дискографии дали основание пользоваться передним доступом для удаления задних остеофитов и грыж диска в шейной области с последующей иммобилизацией позвонков. В основе этой операции лежит положение, согласно кото

334

|>о.му можно достигнуть ликвидации или уменьшения травма тизации спинного мозга и корешков в случае дегенерации диска с образованием задних остеофитов путем иммобилизации пораженного межпозвоночного промежутка и удаления остеофитов. Для этого оперативным путем производят слияние (анкилоз) прилегающих к пораженному диску тел соседних позвонков. Непосредственным результатом этой операции является исчезновение болевого синдрома и уменьшение или исчезновение компрессии нервно сосудистых образований позвоночного канала.

А. И. Осна (1973) и А. А. Луцик (1973) при шейном остеохондрозе и компрессионной миелопатии пользовались для разгрузки спинного мозга ламинэктомией при узком позвоночном канале или большой грыже, выполняя переднюю декомпрессию только при широком позвоночном канале или небольших грыжах, при которых компрессия спинного мозга возникает лишь в определенных положениях шеи. В дальнейшем эти авторы расширили показания к передней декомпрессии со спондилодезом, считая ее наиболее оптимальной для устранения переднего сдавления спинного мозга при шейной миелопатии. При этом рекомендуется тотальное удаление грыжи путем ее выскабливания острой костной ложкой и окружающих ее краевых костных разрастаний с помощью щипцов пистолетного типа. Однако при выявлении с помощью миелографии сдавления спинного мозга сзади (например, при гипертрофии желтых связок) показана задняя ламинэктомия.

На рис. 105 приведена схема модификаций переднего спон дилодеза, которыми пользовались разные авторы. Предварительно необходимо локализовать пораженный диск с помощью дискографии. Пальцем прощупывают промежуток между сонной артерией и трахеей и расположенный в глубине передний отдел тела позвонка, прокалывают кожу иглой и, продвигая ее по позвоночнику, проникают в межпозвоночный диск. Если на профильной рентгенограмме подтвердилось, что игла расположена в искомом межпозвоночном промежутке, в диск вводят 0,2—0,3 мл контрастного вещества; оно растекается по диску и дает возможность на рентгенограммах отличить нормальный диск от дегенерированного. Нормальный диск вмещает 0,15— 0,2 мл жидкости, а в измененный контрастного вещества удается ввести больше. Дискография в дооперационном периоде или во время вмешательства позволяет судить о емкости диска, различной в норме и патологии, а также воспроизвести бо-

левой клинический синдром, так как повышение			внутридиско
вого	давления в нормальном	диске остается безболезненным,
а в	дегенерированном обычно	вызывает боль,	идентичную

«прежним» болям у данного больного.

Оперативное вмешательство выполняется следующим образом. Для обнажения нижних шейных позвонков производят

335

		поперечный разрез							шеи
		на	3—4		пальца			выше
		ключицы,			начиная				от
		средней линии до перед-
		него	края		грудино клю
		чично сосцевидной мыш-
		цы. При обнажении верх-
		них	позвонков				можно
		пользоваться				вертикаль-
		ным	разрезом вдоль						пе-
		реднего края этой мыш-
		цы.	После			рассечения
		пяти фасций шеи и сме-
		щения		заключенных					в
		них	образований				осуще-
		ствляется выход на пе-
		реднюю		поверхность					тел
		позвонков,			которую			ске
		летируют			от	мышц			и
		мягких		тканей			и обна-
		жают на широком про-
		тяжении.			Дальнейшие
Рис. 105. Схематическое изображение раз-		этапы операции					выпол-
ных методов иммобилизации шейных по-		няют по одной				из следу-
звонков передним доступом с помощью		ющих методик.
костного трансплантата.
Слева — переднезадняя,	справа — боковая проек-	П е р е д н я я					деком
ция; / — по Робинзону и Смиту; 2—по Кловарду;
3 — по Юмашеву и соавт.		примирующе						ста
		б и л и з и р у ю щ а я
о п е р а ц и я по	Кловарду (рис.	105,2). Отверстие в кости
производят коловоротом с фрезой, снабженной					специальным

съемным предохранителем, который позволяет ей проникать в кость только на определенную глубину, избегая повреждения спинного мозга. Направление отверстия в кости зависит от локализации заднего остеофита или грыжи диска: при латеральном их расположении отверстие делают в одной половине межпозвоночного промежутка и позвонка по направлению к остеофиту или грыже диска, при срединном расположении—по средней линии. Удаляют фрагмент диска или задних остеофитов тел позвонков с помощью острой узкой кюретки. Осторожно отделяют от кости заднюю продольную связку, ориентируясь по переднему краю отверстия, соскабливают участки кости с задней поверхности тела позвонка и с помощью острых узких кусачек удаляют остатки диска. Затем в отверстие при легком вытяжении плотно вбивают с помощью легких ударов молотка заранее заготовленный клиновидной формы костный трансплантат, длина которого несколько меньше длины отверстия, а поперечник на 1 мм больше. Костный трансплантат, назначение которого — способствовать срастанию соседних позвонков, выкраивают с

336

помощью специального инструмента из гребня подвздошной кости до начала основной операции.

Следует учесть частоту множественных задних остеофитов в шейной области, поэтому в показанных случаях передний спон дилодез выполняют на 2—3 уровнях соответственно расположе-

нию	дегенерированных дисков, добиваясь	при этом слияния
тел	3—4 соседних позвонков.
С т а б и л и з и р у ю щ а я о п е р а ц и я		п о С м и т у и

Р о б и н з о н у (рис. 105, 1; 106). Пораженный диск вычерпывают с помощью кюретки, распатором удаляют расположенные выше и ниже пораженного диска гиалиновые пластинки. Заготовляют аутотрансплантат из гребня подвздошной кости и вбивают его ударами молотка в образованный межпозвоночный промежуток таким образом, чтобы спонгиозные отделы трансплантата прилегали к субхондральным отделам тел позвонков.

М е т о д Ю м а ш е в а и с о а в т , (рис. 105, 3; 106). Пораженный диск надсекают поперечно узким скальпелем, а вещество его удаляют вплоть до задней продольной связки при помощи набора специальных острых ложечек (рис. 106, а, б). На подготовленной площадке смежных позвонков устанавливают цилиндрическую фрезу так, чтобы захватить ровные участки тел смежных позвонков. Вращательными движениями фрезу углубляют в костную ткань (рис. 106,в). Цилиндрическая фреза снабжена специальным ограничителем, дающим возможность проникнуть в тела смежных позвонков только до определенной глубины, а нож пропеллер позволяет подрезать снизу полукруглые трансплантаты в плоскости, перпендикулярной цилиндру (рис. 106, г). Образованные полукруглые костные трансплантаты подрезают в горизонтальной плоскости и извлекают для удаления остатков гиалиновых пластинок. Затем полукруглые трансплантаты поворачивают на 90°, тем самым замыкая межпозвоночную щель. В пространстве между ними плотно укладывают при разгибании головы больного гомо трансплантат кости, который служит распоркой (рис. 106, д, е). Рану послойно зашивают. Через несколько дней после операции надевают на 3—4 мес «ошейник», фиксирующий шею и голову с опорой на надплечье. Не менее 6 мес больному не разрешается поднимать тяжести и делать резкие движения.

Анкилоз после переднего спондилодеза наступает через 22/2—5 мес. Однако иногда после первого оперативного вмешательства анкилоз не возникает, и тогда приходится оперировать повторно, заменяя трансплантат другим. Робинзон и соавт. (1969) считают (и с этим следует согласиться), что при отчетливой картине компрессии корешка или спинного мозга показана задняя ламинэктомия. В остальных хронических случаях болевых синдромов вследствие дегенерации диска или пролиферации кости показан передний доступ.

Й 1871

337

Рис. 106. Схема операции переднего «окончатого» спондилодеза по Юмашеву и соавт, для шейных и поясничных позвонков.

а—е — этапы операции.

Число положительных результатов дискэктомии и переднего спондилодеза при разных видах неврологических осложнений шейного остеохондроза, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах: хорошие результаты наблюдаются в 50—94% случаев, удовлетворительные — в 10—40%, неудовлетворительные— в 5—35%. Следует указать, что эффект задней ламинэктомии неправомерно сравнивать с результатами переднего спондилодеза, так как первым методом в основном пользуются при выраженной компрессии спинного мозга, а вторым— чаще всего при болевых формах. В последние десятилетия проявляется тенденция к сужению показаний к задней декомпрессии при шейном остеохондрозе за счет показаний к передней декомпрессии и спондилодезу. А. А. Луцик (1976) сообщает, что при шейной миелопатии улучшение после задних деком примирующих операций наступило в 60%, тогда как после передней декомпрессии мозга со спондилодезом улучшение отмечено в 91% случаев. Появилось новое направление с использованием комбинированных операций, сочетающих в себе преимущества обоих доступов к позвоночному каналу [Иргер И. М., Юмашев Г. С, 1971, и др.].

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЯСНИМНО КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

Сейчас доказана ошибочность точки зрения об инфекционной природе большинства болевых синдромов в пояснично крестцовой области. Можно утверждать, что не менее чем в

338

g0_90% случаев причинами различных болевых синдромов пояснично крестцовой локализации (люмбаго, люмбалгия, радикулит, радикулоневрит) являются механические факторы, вызывающие раздражение связочного аппарата позвоночника и корешков конского хвоста. Источником их служат дегенеративные изменения позвоночника.

Наиболее часто пролапс диска в пояснично крестцовом отделе локализуется между L4 и L5, несколько реже — между Lb и Si, L3 и L4. На более высоких уровнях эта патология встречается значительно реже. По локализации задних протрузий и пролапсов дисков различают: 1) срединные, расположенные по средней линии; 2) парамедиальные, находящиеся несколько отступя от средней линии соответственно выходу корешков из дурального мешка; 3) заднебоковые; 4) латеральные, расположенные в межпозвоночных отверстиях или непосредственно возле них. Поскольку средняя часть задней продольной связки несколько прочнее боковых, это создает условия для более частого образования латеральных или парамедиальных грыж диска по сравнению со срединными.

В патогенезе протрузий и пролапсов дисков наряду с их дегенеративными изменениями безусловно большую роль играет травма, однако только примерно у половины больных с люмбо ишиалгиями дискогенной этиологии имеется в анамнезе травма или физическое перенапряжение.

Существуют следующие синдромы пояснично крестцового остеохондроза.

1. Б о л е в о й с и н д р о м , который обычно появляется в более ранних стадиях заболевания и характеризуется локальными болями в пояснично крестцовой области либо в виде люмбаго — внезапно возникающих острых болей во время физического напряжения или сразу после него, либо в виде люм балгии — постепенно или подостро появляющихся тупых, ноющих болей. Эти боли сопровождаются рефлекторными защитными симптомами в виде ограничения подвижности позвоночника, напряжения мышц — разгибателей спины и сглаженности поясничного лордоза. Есть основание считать, что болевые импульсы при этом исходят из нервных окончаний связочного аппарата позвоночника и пораженных дисков, а корешковые симптомы обычно возникают в более поздних стадиях заболевания.

2. М о н о р а д и к у л я р н ы й синдром, ^наблюдающийся в большинстве случаев и проявляющийся симптомами раздражения или сдавления одного корешка.

3. П о л и р а д и к у л я р н ы й с и н д р о м при частичной компрессии конского хвоста, наблюдающийся реже и проявляющийся симптомами раздражения или сдавления двух или нескольких корешков.

4. С и н д р о м с д а в л е н и я всех корешков кон

22*

339

с к о г о х в о с т а на уровне грыжи диска, встречающийся относительно редко.

Для выработки тактики оперативного вмешательства наиболее важно определение пораженного корешка, что возможно лишь в стадии появления корешковых болей. В тех случаях, когда неврологически не удается разграничить поражение L6 или Si и нельзя ответить на вопрос, локализуется ли грыжа диска между L4 и Ls или Ls и Si, прибегают либо к миелогра <фии, либо путем ламинэктомии Ls получают доступ к обоим межпозвонковым промежуткам.

Синдром частичной компрессии конского хвоста возникает обычно при большом объеме грыжи диска, при множественных грыжах, а иногда является следствием вторичных реактивных изменений эпидуральной клетчатки и арахноидальной оболочки. При этом выявляется симптоматика одностороннего или двустороннего поражения нескольких корешков, иногда с парезами и параличами мышц и даже тазовыми расстройствами. При сдавлении среднего пучка корешков конского хвоста поражение S3—S4—Ss с обеих сторон проявляется тазовыми нарушениями и симметричными расстройствами чувствительности в аногенитальной области. Иногда трудно с определенностью ИСКЛЮЧИТЬ опухоль конского хвоста или конуса; в этих случаях уровень поражения уточняют миелографией, а характер процесса выясняется на операции.

При синдроме полной компрессии конского хвоста, как правило, выявляется медиально расположенная грыжа диска большого объема. Помимо чувствительных и двигательных расстройств, всегда наблюдаются тазовые нарушения в виде задержки мочи и стула, что еще более усложняет дифференциальную диагностику с опухолью конского хвоста или конуса. Белково клеточная диссоциация в ликворе выявляется приблизительно в */з случаев грыж диска.

Л е ч е н и е . Большая часть болевых форм патологии дисков пояснично крестцовой области излечивается консервативными методами, включающими применение медикаментозных средств, тепловых и других физиотерапевтических процедур в обычных или курортных условиях, систему специальной лечебной гимнастики с целью механической разгрузки корешка и облегчения вправления ядра диска, а также разных способов вытяжения.

При болевых формах показания к оперативному вмешательству возникают примерно только у 10% больных, но и этот процент составляет очень значительный контингент.

При болевых формах показания к операции возникают при безуспешности консервативного лечения или же в случаях хронического рецидивирующего течения заболевания с короткими ремиссиями и частными обострениями, в результате которых больные теряют работоспособность. Не следует продолжать кон

340

сервативное лечение ДО выраженной инвалидиза ции больных. Показания к оперативному вмешательству возникают также при появлении симптомов частичного или полного сдавления конского хвоста. В этих случаях показано ускоренное оперативное вмешательство, иначе может возникнуть малообратимое или даже необратимое сдавление корешков. и операция окажется малоэффективной.

Наиболее типичной операцией при протрузии или пролапсе диска яв ется ламинэктомия Ls, после удаления дужки которого обеспечивается достаточно хороший доступ, дающий возможность обследовать область наиболее часто поражаемых дисков L4—L5 и L5— Si с обеих сторон (рис. 107).

Существуют более экономные доступы к протрузиям и пролапсам диска — г е м и л а м и н ^ э к т о м и я с удалением одной или двух дужек только с одной стороны без удаления остистого отростка. Этот метод применим при точной до операционной диагностике заднебоковой грыжи диска, не достигающей большого объема (рис. 108,а). Если точно установлен уровень расположения заднебоковой грыжи, некоторые авторы

Рис. 107. Этапы удаления грыжи межпозвоночного диска.

т — грыжа межпозвоночного диска L4— L5 прорвала фиброзное кольцо и заднюю продольную связку и сдавила корешок нерва; б — после ламинэктомия L§ грыжевой секвестр диска захватывают узкими щипцами и удаляют, после чего исчезает сдавление корешка нерва; в — в образовавшуюся межпозвоночную щель вводят кюретку и остатки сек» вестра пульпозного ядра вычерпывают.

341

Рис. 108. Гемиламинэктомия (а) и интерламинарный" (междужковый) доступ к грыже диска.

а: 1 — одностороннее обнажение боковых поверхностей остистых отростков и дужек; пунктиром обозначена область удаления дужек и прилегающих отделов желтой связки; 2 — частичное удаление дужки вместе с прилегающими отделами желтой связки; мешок твердой мозговой оболочки крючком оттянут медиально, латерально располагается грыжа диска; капсула грыжи рассечена крестообразно; б — интерла мияарный (междужковый) доступ к грыже диска L4—Ls Одностороннее обнажение боковых поверхностей остистых отростков и дужек L«— Ls с удалением прилегающих участков этих дужек и экстрадуральным обнажением грыжи диска. Крючок (Л оттягивает от грыжи диска (4) прилегающий корешок конского хвоста (2). При экономном удалении участков кости следует сохранить суставные отростки (3).