Данилевский_Пародонтология
.pdfпаст в комбинации с нитрофуранами, димексидом, кератопластическим и пре¬ паратами. Хорошо стимулирует заживление солкосерил — белковый экстракт крови крупного рогатого скота. Его назначают в виде мази или раствора, а также в сочетании с другими медикаментозными препаратами.
Наряду с синтетическими медикаментозными препаратами на этом этапе лечения широко применяются растительные средства. Лечебная ценность лекарственных растений обусловлена сложным сочетанием в них различных биологически активных веществ, обладающих антибактериальными, противо¬ воспалительными и стимулирующими регенерацию свойствами. Поэтому для стимуляции процессов репаративной регенерации успешно применяется боль¬ шинство описанных выше препаратов лекарственных растений. Помимо них применяются препараты женьшеня, хлорофилло-каротиновая паста, препарат ты алоэ (сок, экстракт), календулы, сок каланхое, эфирные масла, каратолин, гербадонт и многие другие.
Нестероидные противовоспалительные средства (мефенаминовая кислота и ее натриевая соль, пиримидант) наряду с выраженным противовоспалитель¬ ным свойством в определенной степени стимулируют заживление тканей. Они снижают проницаемость клеточных мембран, обезболивают ткани, эффектив¬ но влияют на аллергические воспалительные реакции. Водные 1% растворы этих препаратов применяют для аппликаций, обработки пародонтальных карманов, входят в состав паст.
Важным компонентом лечения на этом этапе является воздействие на дис¬ трофические процессы в пародонте. Для этой цели применяются средства, как непосредственно действующие на ткани пародонта, так и общие, регулирую¬ щие гомеостаз организма и уменьшающие интенсивность дистрофического процесса в пародонте. Таким действием обладают выше упоминаемые антибактериальные и противовоспалительные средства.
Патогенетически обоснованным следует считать применение средств и методов, направленных на нормализацию функции сосудов, а также метабо¬ лических процессов. Для нормализации состояния сосудов, улучшения обмен¬ ных процессов в тканях пародонта, устранения в них явлений гипоксии приме¬ няют электрофорез водных растворов витаминов С, Р. группы В. Эффектив¬ ным является ультрафонофорез токоферола ацетата, ретинола ацетата. Эти средства способствуют расширению спазмированных и мобилизации резерв¬ ных капилляров, улучшают трофику тканей.
Положительное влияние оказывает оксигенотерапия. Введение кислорода уменьшает гипоксию тканей, улучшает окислительно-восстановительные процессы.
Благоприятно влияют на дистрофический процесс физические методы лечения (массаж, гидротерапия, дарсонвализация, ультразвукотерапия и др.), улучшающие и стимулирующие метаболические процессы в пародонте. Для улучшения анаболических процессов в костной ткани пародонта приме¬ няют электрофорез 2% раствора натрия фторида, 10% раствора кальция глюконата, 10% раствора кальция хлорида, 5% раствора кальция лактата, 2—3% раствора кальция глицерофосфата.
305
В патогенетической терапии генерализованного пародонтита существен¬ ное значение имеет стимуляция репаративных процессов в костной ткани. С этой целью применяют биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, спленин и др.) в виде курса инъекций, введения в ткани пародонта путем электрофореза или фонофореза.
Стимулировать восстановительные процессы можно непосредственным введением (например, при хирургических вмешательствах) различных транс¬ плантатов — аутокость, консервированная и лиофилизированная кость, консервированный хрящ, костный мозг и др.
Важным направлением в терапии дистрофических проявлений в пародонте является стимуляция остеобластической стадии репаративного остеогенеза. На этом принципе основано применение различных специфически действую¬ щих сывороток, например остеогенной цитотоксической сыворотки (Н.Ф.Да¬ нилевский и соавт., 1976).
Кератопластические препараты применяются для улучшения процессов эпителизации, которыми завершается регенерация и рубцевание пародонталъных карманов, язвенных поверхностей на слизистой оболочке десны. Подобными свойствами обладают и средства, стимулирующие репаративную регенерацию, но у ряда препаратов кератопластическое действие выражено особенно ярко.
В первую очередь это витамин А и ретиноиды. Они увеличивают коли¬ чество митозов в эпителиальных клетках и таким образом стимулируют эпителизацию. Кроме того, витамин А рассматривается как натуральная состав¬ ляющая часть эпителиальных клеток, которая поддерживает синтез РНК и сульфатированных гликозаминогликанов. Применяются 3,44% и 6,88% масляные растворы ретинола ацетата, ретинола пальмитата (в 1 мл 100 000 ME), а также комбинированные препараты, содержащие витамин А: аевит, аекол, винилин (бальзам Шостаковского); аэрозольные препараты - винизоль, лиоксазоль. Значительное количество ретиноидов содержится в препаратах растительного происхождения: в облепиховом масле, каротолине, тигазоне, масле шиповника. По химическому строению подобен витами¬ ну А цитраль - 1% спиртовой раствор препарата обладает, кроме пластикостимулирующего, также дезодорирующим, гипосенсибилизирующим, анестезирующим действием.
Кератопластическим действием обладают некоторые анилиновые красите¬ ли: 1% водный или глицериновый раствор метиленового синего, 0,1% раствор этакридина лактата; их применяют для введения в пародонтальные карманы, аппликаций на эрозивные и язвенные поверхности.
ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОВЯЗКИ
В процессе местного лечения лекарственные вещества, введенные в паро¬ донтальные карманы, быстро вымываются из них, что снижает лечебный эффект препаратов. Кроме того, после оперативных вмешательств, например кюретажа пародонтальных карманов, раневая поверхность практически не
306
защищена от травм при приеме пищи и инфицирования содержимым по¬ лости рта. Избежать этих недостатков можно путем использования пародонтальных повязок.
Лечебные пародонтальные повязки служат для депонирования лекар¬ ственных препаратов в десне, пародонтальных карманах, межзубных проме¬ жутках при медикаментозном лечении и после хирургических методов лечения заболеваний пародонта. Обычно они содержат различные лекарственные препараты, что расширяет возможности медикаментозного лечения.
Изолирующие пародонтальные повязки предохраняют ткани паро¬ донта от экзогенных раздражителей: ротовой жидкости, травм во время приема пищи и др. Они должны быть твердеющими, но в то же время и эластичными, чтобы удерживаться в полости рта более суток, не сдавливая ткани. Нередко для этой цели используют эластичные оттискные массы. Клеевая повязка КЛ-3 представляет собой клеевую композицию на основе полиуретана, явля¬ ется нетоксичным биологически совместимым препаратом, аутостерильна. При нанесении на слизистую оболочку десны она полимеризуется с образова¬ нием пористой высоко пластичной пленки.
Часто основу большинства лечебных повязок составляют оксид цинка, дентин, белая глина. Жидкие ингредиенты в различных прописях разные: гвоз¬ дичное, кукурузное, облепиховое масло, масло шиповника, масляные раство¬ ры витаминов А, Е. В лечебные повязки вводятся вещества с разным механиз¬ мом действия: витамины А, Е, С, Р, группы В, ферменты, глюкокортикостероиды, препараты пиримидиновых оснований, экстракты и вытяжки лекарственных трав, прополис, сульфаниламидные препараты, антибиотики и другие биологически активные препараты, оказывающие противовоспали¬ тельное, антимикробное, гипосенсибилизирующее, кератопластическое, болеутоляющее и стимулирующее регенерацию действие.
Лечебные пародонтальные повязки часто используют с целью пролонгиро¬ вания действия лекарственных веществ на ткани пародонта. Их накладывают после удаления зубных отложений, аппликации и инстилляции медикаментоз¬ ных средств, кюретажа пародонтальных карманов и других видов хирургичес¬ ких оперативных вмешательств на тканях пародонта. Лечебную повязку накла¬ дывают непосредственно после манипуляции, а после диатермокоагуляции и криодеструкции — через 2—3 дня после удаления зоны некроза. В зависимо¬ сти от характера течения дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, вида медикаментозной манипуляции или хирургического вмешательст¬ ва применяют различные прописи повязок, которые могут сохраняться
вполости рта от нескольких часов до 3—4 сут.
Внашей клинике используются защитные лечебные пародонтальные по¬ вязки, порошок которых имеет 2 прописи. В состав первой входит оксид цин¬ ка (40 г), канифоль (45 г), танин (10 г), цинка ацетат (4,7 г), белая глина (2,5 г), сульфаниламидный препарат (2 г), измельченные асбестовые волокна (1 г), кислота аскорбиновая (0,1 г), витамин Р (0,1 г). В состав второго порошка, кроме перечисленных веществ, перед употреблением добавляют ферменты с антибиотиками (5 мг фермента и 100 000 ЕД стрептомицина).
307
. В качестве жидкости используют гвоздичное масло, 30% масляный раствор токоферола ацетата, льняное или кукурузное масло в соотношении 1:1:1. Повязку по первой прописи применяют при хроническом течении, второй - при обострившемся течении генерализованного пародонтита.
В литературе описаны и применяются различные прописи лечебных повя¬ зок, приводим некоторые из них:
1)спермацета — 2 г, парафина — 1 г, 0,5% масляные растворы витаминов
Аи Е в равных количествах до консистенции пасты; эластическая повязка;
2)оксид цинка и порошок искусственного дентина в равных частях, сме¬ шанные с нужной мазью (содержащей антибиотик, глюкокортикоид, метилурацил и др.); твердеющая повязка;
3)повязка с препаратами крови: оксида цинка и порошка дентина — по 5 г, биологического порошка ретраплацентарной крови - 2,5 г, гвоздичного мас¬ ла — до консистенции пасты.
Этот список можно значительно расширить. В основном выбор прописи лечебной повязки зависит от конкретной клинической ситуации и часто опре¬ деляется индивидуальным выбором врача-стоматолога. В настоящее время также предлагается ряд официнальных прописей пародонтальных повязок, производства разных фирм-производителей.
Лечебная пародонтальная повязка предохраняет ткани пародонта от внеш¬ них раздражителей, оказывает лечебное действие и пролонгирует контакт вве¬ денных под нее лекарственных веществ с тканями, создает благоприятные условия для заживления раны после оперативных вмешательств.
Техника приготовления и наложения большинства повязок имеет общие принципы. На стеклянной (бумажной) пластинке тщательно замешивают 5—6 капель жидкости и необходимое количество порошка до густой, но пластичной консистенции. Подготовленную пасту шпателем или гладилкой накладывают с язычной (нёбной), а затем и с вестибулярной стороны тонким слоем на высу¬ шенный десневой край и в межзубные промежутки. Поверхность повязки плотно прижимают лоскутом перчаточной резины или пальцами в перчатках со всех сторон и моделируют так, чтобы режущие края и жевательные поверх¬ ности зубов были свободны, а края повязки не доходили до подвижной части десны. Повязка твердеет 6—8 мин. Ускорить отвердение можно теплым возду¬ хом (из компрессора стоматологической установки). Следует объяснить боль¬ ному необходимость щадящего режима во время приема пищи, разговора, полоскания, что позволит сохранить повязку более длительно.
Экспериментально и в клинике подтверждена высокая эффективность па¬ родонтальных, особенно лечебных повязок с такими биологически активными веществами, как витамины, ферменты, глюкокортикоиды, прополис, стафи¬ лококковый анатоксин и др. Под их влиянием снижается обсемененность па¬ родонтальных карманов микроорганизмами, проявляется выраженное проти¬ вовоспалительное действие, уменьшается кровоточивость, гноевыделение, стимулируются процессы регенерации и др.
308
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В комплексном лечении заболеваний пародонта хирургические вмеша¬ тельства занимают значительное место. Они приходят на смену консерватив¬ ной терапии в тех случаях, когда возникает необходимость удаления патологи¬ ческого очага, а также при реконструктивных пластических операциях на пародонте и слизистой оболочке полости рта. Рациональное использование хирургических методов значительно повышает качество и эффективность ле¬ чения, снижает число рецидивов заболеваний пародонта (рис. 268). Они вы¬ полняются традиционным хирургическим методом или с использованием низ¬ ких (криодеструкция) или высоких (диатермокоагуляция) температур.
Предложено довольно много раз¬ личных методов оперативного лече¬ ния заболеваний пародонта. В основ¬ ном их можно разделить на следую¬ щие группы:
I. Кюретаж: а) кюретаж;
б) открытый кюретаж; в) вакуум-кюретаж; г) криокюретаж.
II.Гингивотомия; III. Гингивэктомия:
а) простая; б) радикальная;
IV. Лоскутные операции:
а) корригирующие край десны (гингивопластика);
б) с применением средств, сти¬ мулирующих регенерацию кости (гингивоостеопластика).
V. Операции, формирующие преддверие полости рта (френулотомия, френулэктомия, пластика пред¬ дверия и др.).
Помимо методик собственно радикального хирургического лече¬
ния при генерализованном пародон- |
Рис. 268. Возможные результаты ле¬ |
|
тите довольно часто возникает необ¬ |
чения пародонтального кармана: |
|
1 — карман до лечения; 2 - после удаления |
||
ходимость удаления подвижных зу¬ |
||
зубных отложений и медикаментозного лече¬ |
||
бов, вскрытия абсцессов, а при |
ния; 3 — заживление; 4 — клинически здоро¬ |
|
подготовке к хирургическому лече¬ |
вый пародонт; 5 - вторичное приживление |
|
нию — депульпирования зубов и др. |
десны; 6 — восстановление комплекса тканей |
|
пародонта |
309
КЮРЕТАЖ
Рис. 269. Схема кюретажа:
I — десневой; 2 — поддесневой кюретаж
Кюретаж - это удаление всего содержимого пародонтального кар¬ мана и выскабливание его стенок. Впервые был предложен J.W.Riggs в 1867 г., в дальнейшем он был усо¬ вершенствован W.J.Younger (1893), Н.Sachs (1909), а в России его впер¬ вые применил Н.Н.Знаменский в 1902 г. Это один из распространен¬ ных методов хирургического лече¬ ния. Его целью является устранение или уменьшение пародонтальных карманов, для чего из кармана удаля¬ ют распавшиеся ткани, грануляции, вегетирующий эпителий, поддесневой зубной камень, пораженный це¬ мент, скопления микроорганизмов (поддесневых бляшек).
Показанием к кюретажу является генерализованный пародонтит I—II степени при наличии пародонталь¬ ных карманов глубиной до 4—5 мм. Противопоказания к кюретажу: ост¬ рый воспалительный процесс, на¬ личие абсцесса, костных карманов, истонченные стенки кармана, фиброзно измененная десна, глубина
карманов более 5 мм, значительная подвижность зуба, аномалия положе¬ ния, острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания.
Различают десневой (простой) и поддесневой кюретаж (рис. 269). Десневой кюретаж заключается в удалении патологически измененных мягких тканей
впределах эпителиального зубодесневого соединения без глубокого внедрения
всоединительнотканную основу десны. При поддесневом кюретаже удаляют часть соединительной ткани десны глубже зубоэпителиального соединения, твердые ткани зубов и обрабатывают гребень альвеолярной кости.
Кюретаж проводится набором специальных инструментов, в который вхо¬ дят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.
Этапы кюретажа:
1)орошение полости рта слабыми растворами антисептиков;
2)обезболивание растворами анестетиков (аппликационное, а лучше инфильтрационное или проводниковое);
310
Рис. 270. Кюретаж пародонтального кармана:
А - удаление поддеснсвого зубного камня; Б - удаление разрушенной костной ткани; В - выскабливание грануляций и вросшего эпителия
3)обработка операционного поля йодсодержащими растворами;
4)удаление зубного камня и раз¬ рушенного цемента зуба.
Разрушенный цемент удаляют ос¬ трыми экскаваторами, крючками, кюретками с поверхности корня зуба движениями из кармана наружу до плотной поверхности здорового це¬ мента. Очищенную поверхность об¬ рабатывают ультразвуковым скалером, финирами, полирами, щеточка¬ ми, резиновыми чашечками. Полость кармана промывают под давлением раствором антисептика для удаления твердых остатков зубного камня, цемента (рис. 270);
5) кюретаж костной ткани альве¬ олы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана поверхно¬ стный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвео¬ лярной перегородки;
Рис. 271. Обработка кюреткой дна кармана при кюретаже
311
Рис. 272. Обработка десневой стенки при кюретаже:
А— удаление эпителия; Б — удаление эпителия и грануляционной ткани;
В- окончательный результат
6)удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) — наиболее ответственный этап операции (рис. 271, 272). Он требует от врача особой осторожности и навыков. Вначале обрабатывают вестибуляр¬ ную стенку кармана, затем боковые участки и оральную стенку. Обработку проводят маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гра¬ нями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижи¬ мают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направ¬ лению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпители¬ альную выстилку пародонтального кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и поврежде¬ ния здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня;
7)промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением — вымывание остатков зубного камня, грануляций и др. Одно¬ временно проводят мероприятия по остановке кровотечения. При этом необхо¬ димо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способ-
312
ствует быстрому заживлению раны и созданию оптимальных условий для рубцевания. После кюретажа карман можно заполнить эмульсией или пас¬ той с биологически активными веще¬ ствами, способствующими регенера¬ ции. Обработанную десневую стенку затем плотно прижимают пальцами
ктвердым тканям зубов и альвеоляр¬ ной кости (закрытие кармана). Закан¬ чивают кюретаж наложением лечеб¬ ной повязки (рис. 273, 274).
Кюретаж рекомендуется прово¬ дить одномоментно, не чаще 2 раз в год. Более частый кюретаж ведет
кистончению стенки десны, ее атро¬ фии с обнажением корней в межзуб¬ ных промежутках. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3—4 зубов. Интер¬ вал между кюретажем составляет 2-3 дня. После операции рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8—10 ч можно начинать пе¬ риодические полоскания отварами ле¬ чебных трав (ромашка, шалфей и др.), пользоваться мягкой зубной щеткой
ине раздражающими противовоспа¬ лительными зубными пастами.
Кнедостаткам метода такого классического, или закрытого, кюре¬ тажа относится недостаточный обзор операционного поля, что затрудняет тщательную обработку альвеолярной
идесневой стенок пародонтального кармана. Это может привести к недо¬ статочно полному удалению поддесневых зубных отложений, разрушен¬ ного цемента корня зуба, грануляций
и вросшего эпителия. |
|
Рис. 273. Методика кюретажа паро¬ |
Успешно проведенный |
кюретаж |
донтального кармана: |
позволяет ликвидировать |
пародон- |
А - направление движения инструмента при |
тальный карман, приводит к его руб- |
удалении грануляции; Б - положение кюрет¬ |
|
ки при обработке карманов нижних зубов; |
||
цовому сморщиванию и врастанию |
В — промывание пародонтального кармана |
|
313
соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранив¬ шегося и новообразованного цемен¬ та. Некоторые авторы считают, что происходит образование так называе¬ мого вторичного прикрепления — плотного рубцового соединения со¬ единительнотканных волокон десны и цемента корня.
Открытый кюретаж (Excisional new attachment procedure — ENAP) был предложен группой исследовате¬ лей в США сравнительно недавно в 1975-1976 гг. (R.A.Yukna и соавт.,
1976). Он представляет собой разновидность поддесневого кюретажа (рис. 275). Этапы проведения кюретажа следующие:
1) проведение адекватного обезболивания (рекомендуется инфильтрационное или проводниковое). Выявление пародонтальным зондом наибольшей глубины кармана, которую отмечают точкой (протыканием зондом) на вести¬ булярной стенке кармана;
2)очень осторожно и тщательно скальпелем выполняют косой разрез десневой стенки от ее свободного края до дна кармана (на вестибулярной, ораль¬ ной стороне и др.) таким образом, чтобы рассечь ее на две половины: внутрен¬ нюю и внешнюю. Целью такого разреза является полное иссечение внутрен¬ ней части десневой стенки пародонтального кармана вокруг зуба;
3)удаление иссеченной ткани кюретками и тщательная обработка поверх¬ ности корня зуба (удаление поддесневых зубных отложений, размягченного цемента и т.д.) до плотной здоровой поверхности цемента. Обработка кюретка¬ ми дна кармана и гребня альвеолярной кости;
4)промывание кармана растворами антисептиков и остановка крово¬ течения;
5)закрытие кармана легким прижиманием пальцами обработанной десне¬ вой стенки к поверхности корня и альвеолярной кости. При необходимости можно наложить швы через межзубные промежутки. Наложение защитной пародонтальной повязки.
Данная методика позволяет получить чистую резаную рану на внутренней поверхности десневой стенки пародонтального кармана, что облегчает ее заживление и дальнейшее рубцевание кармана.
Вакуум-кюретаж — удаление содержимого пародонтального кармана с помощью вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заклю¬ чается в том, что он позволяет обработать более глубокие пародонтальные карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально
314