Данилевский_Пародонтология

контролировать полноту и качество кюретажа и главное — обработать дно пародонтального кармана и прилега¬ ющую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссу¬ дата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вакуум-кюретаж можно прово¬ дить сконструированным для этих целей вакуум-аппаратом или слюноотсосом со специальными насад¬ ками (Н.Ф.Данилевский, А.П.Гро¬ хольский, В.Я. Даценко, 1968).

	Вакуум-аппарат состоит из компрес¬
	сора и двух емкостей (в одной со¬	Рис. 275. Схема открытого кюретажа:
	здается отрицательное, в другой —
		А - косой разрез до дна пародонтального
	невысокое избыточное давление воз¬
		кармана; Б—удаление поддесневых зубных
	духа; рис. 276). При включении аппа¬	отложений и обработка поверхности корня
	рата под действием вакуума отсасы¬

вается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня. Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами опе¬ рационное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляются

в специальном держателе, соединенном с емкостью, где вакуум. Вакуум-кюретаж показан при глубине пародонтальных карманов свыше

5—7 мм, одиночном или множественном абсцедировании. При глубине кармана 5—7 мм для лучшего обозрения операционного поля предварительно прово¬ дят гингивотомию. Вакуум-кюретажу предшествует обязательное аппликаци¬ онное обезболивание, а если он сочетается с гингивотомией, то применяется инфильтрационное или проводниковое.

Вакуум-кюретаж состоит из 3 последовательных этапов.

1-й этап — удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента на поверхности корня зуба. Вначале обрабатывают пришеечную часть зуба, затем участки, расположенные ближе к верхушке корня, вплоть до дна паро¬ донтального кармана. Очищенную от размягченного цемента поверхность корня можно дополнительно обработать скалерами, финирами. Заканчивают этот этап полированием обработанной поверхности.

2-й этап — обработка десневой стенки кармана: выскабливание разросших¬ ся грануляций, тяжей эпителия и др. Для этого используют серповидные крючки и кюретки. Во избежание перфорации стенки выскабливание прово¬ дится под постоянным зрительным и тактильным контролем.

3-й этап — обработка дна пародонтального кармана и кости альвеоляр¬ ного гребня. Со дна кармана грануляции удаляют острыми полыми насад¬ ками, альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами.

315

Рис. 276. Аппарат для вакуум-кюретажа:

А - общий вид; Б - схема:	1- наконечник; 2 - полые крючки; 3 - емкость для антисептика,
4 - вакуумная емкость; 5 -	вакуум-аппарат

316

Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, под¬ вергшихся деструкции.

В результате проведенного лечения уменьшаются застойные явления в тканях пародонта. Одновременно в глубоких слоях пародонта и альвео¬ лярной кости, освобожденных от экссудата, происходит мобилизация ре¬ зервных капилляров, улучшается крово- и лимфообращение. В условиях по¬ ниженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, расса¬ сываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы регенерации.

Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводится не более чем у 3—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов одно¬ временно. После вакуум-кюретажа глубокие пародонтальные карманы можно заполнить эмульсией или жидкой пастой. Для этого используют протеолитические ферменты, антибиотики, витамины и другие биологически актив¬ ные вещества. Если вакуум-кюретажу предшествовала гингивотомия, лоску¬ ты десны плотно укладывают по линии разреза и фиксируют органическим клеем. Заканчивают операцию наложением защитной пародонтальной повяз¬ ки на 2—3 дня.

Применение вакуум-кюретажа в комплексном лечении генерализованного пародонтита по сравнению с обычной методикой значительно повышает эффек¬ тивность лечения, позволяет обработать более глубокие пародонтальные и кост¬ ные карманы, снижает частоту рецидивов, особенно при абсцедировании.

Криохирургия, криокюретаж. Криохирургия — деструкция тканей па¬ родонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода - четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород. В настоящее время в комплексном лече¬ нии генерализованного пародонтита применяются методы криообдувания и контактной криодеструкции, а также криокюретаж.

Криообдувание можно проводить при помощи автономных криозондов (В.А.Никитин, 1971; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1975). Принцип действия этих аппаратов состоит в том, что при испарении заправленного в них жидкого азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны.

Для криокюретажа предложен специальный криозонд (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1977), в котором хладагент охлаждает его рабочую часть, выполненную в виде плоскоовальной изогнутой лопатки, напоминающей гладилку. Для криодеструкции используют аппарат АКВ-1, который заполняют жидким кислородом перед операцией (рис. 277). Все эти аппараты требуют значитель¬ ного расхода довольно дорогостоящих сжиженных хладагентов.

Значительно более экономична в этом отношении автономная стоматоло¬ гическая установка, выпускаемая серийно — КУАС-01-МТ (рис. 278). Она представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающий от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками,

317

Рис. 277. Криохирургический аппарат:

А - общий вид; Б - схема: I - корпус; 2 - резервуар хладагента; 3, 4 - холодоводы; 5 - термо¬ элемент; 6 - рабочая часть; 7 - штеккер электропитания; 8 - запорное устройство; 9- патрубок для отсоса; 10 - включатель; 11 -трансформатор

которые сконструированы с учетом топографо-анатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре -60...-140 °С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (А.П.Грохольский, 1983).

Воздействие низких температур можно рассматривать как метод, улучша¬ ющий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обду¬ вание жидким азотом в течение 7-10 с; при побелении ткани обдувание мо¬ ментально прекращают.

318

Рис. 278. Аппарат КУАС-01 -МТ

Показания к криохирургическому лечению: глубокие пародонтальные кар¬ маны (5—7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гинги¬ вит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др.

Методика проведения криокюретажа пародонтальных карманов состоит из пяти этапов (А.П.Грохольский, 1983).

1 -й этап — подготовка больного к операции: орошение полости рта слабым раствором антисептиков, удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное изолирование операционного поля стерильными ватными валика¬ ми, введение в полость рта слюноотсоса.

2-й этап - обезболивание, которое зависит от объема и сложности вмеша¬ тельства. Можно применять общеизвестные и доступные виды анестезии (апп¬ ликационная, инфильтрационная, проводниковая, общее обезболивание).

3-й этап — подготовка криохирургического прибора: заполнение его хлада¬ гентом или подключение к сети (аппарат КУАС-01-МТ) и выход на требуемый температурный режим.

4-й этап — криокюретаж. Операцию начинают с введения рабочей части прибора непосредственно в пародонтальный карман с одновременным вклю¬ чением охлаждения криозонда. Время криодеструкции зависит от объема тка¬ ни, подлежащей разрушению, — от 3—5 до 10—15 с. При необходимости коагу¬ лировать основание десневого сосочка время увеличивается до I мин.

5-й этап - уход за операционной раной. Это весьма важный период и его проведение зависит от течения и состояния раневого процесса. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В первые

3 19

24—48 ч, когда наступают явления крионекроза, больному обычно рекоменду¬ ется тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для быстрейшего лизиса некротизированных тканей назначают растворы протеолитических ферментов с антибиотиками. В дальнейшем, по мере отторжения криодеструктированной ткани, назначают лекарственные вещества, улучшающие защит¬ ные свойства пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенера¬ цию, способствующие более быстрому заживлению операционной раны. После отторжения зоны некроза накладывают лечебные пародонтальные повязки.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 3—5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в тече¬ ние 24 ч после замораживания); регенерация (через 3—6 дней). К недостаткам метода следует отнести отсутствие четких критериев определения при криоде¬ струкции границ поврежденной и неповрежденной ткани.

гингивотомия

Гингивотомия — это линейное рассечение стенки пародонтального карма¬ на с целью вскрытия пародонтального абсцесса или открытого кюретажа под визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разре¬ зы: вертикальные по оси зуба, смешенные дисталъно, через межзубной сосо¬ чек, полулунные, Т-образные и др (рис. 279, 280),

После раскрытия кармана его промывают антисептическими растворами, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают растворами антисептиков, вводят биологически активные вещества (например, взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза), склеивают медицинским клеем, покры¬ вают пленкой или лечебной пародонтальной повязкой на 2—3 дня. При вскры¬ тии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).

Преимуществом гингивотомии перед кюретажем является более свобод¬ ный доступ к пародонтальным карманам и их обработка под визуальным кон¬ тролем. К недостаткам можно отнести ретракцию десны, которая наблюдается после заживления.

гингивэктомия

Это иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне аль¬ веолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана.

Различают простую и радикальную гингивэктомию. Простая гинги¬ вэктомия проводится при глубине пародонтальных карманов более 4-5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипер-

320

Рис. 279. Гингивотомия:

А — линии разрезов; Б - положение скальпе¬ ля по отношению к оси зуба

Рис. 280. Гингивотомия. Вертикаль¬ ный разрез краевой и альвеолярной десны между 3 и 4 зубами

трофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничи¬ вается 2—3 боковыми и 4—6 передними зубами. После предоперационной под¬ готовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы па¬ тологически измененной десны (соответствует глубине карманов; рис. 281). Для этого измеряют глубину карманов и отмечают ее на вестибулярной (ораль¬ ной) поверхности десны (рис. 282). Можно использовать специальный пинцет с браншей-крючком. Браншу без крючка вводят в карман и с его наружной сто¬ роны браншей с крючком прокусывают десну, отмечая таким образом его глуби¬ ну (рис. 283). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего или йодсодержащим раствором.

Собственно операция состоит из следующих этапов: 1) иссечение края десны с вестибулярной и язычной (нёбной) сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины пародонтальных (десневых) карманов. Эту полоску можно иссечь одним непрерывным разрезом у нескольких зубов или аркообразными разрезами в виде нескольких полосок, отрезаемых у каж¬ дого зуба (рис. 284). Линию разреза несколько скашивают в апикальную сторо¬ ну примерно под углом в 45°; 2) удаление поддесневого зубного камня,

321

Рис. 281. Гингивэктомия:

А - определение границы десны, подлежащей удалению; Б - измерение глубины пародонталь¬ ного кармана

Рис. 282. Пинцет с острой браншейкрючком для отметки глубины пародонтального кармана

Рис. 283. Определение глубины кар¬ мана пинцетом с острой браншейкрючком

322

размягченного цемента, обработка и полирование поверхностей корней зубов; 3) открытый кюретаж грануля¬ ций дна пародонтального кармана, при необходимости — дополнитель¬ ное выравнивание десневого края скальпелем; 4) остановка кровотече¬ ния и накладывание на операцион¬ ную рану защитной пародонтальной повязки.

Для улучшения процессов ре¬ генерации и эпителизации тканей пародонта под повязку на опера¬ ционную рану можно нанести эмуль¬ сию, взвесь или жидкую пасту (ли¬ нимент) с биологически активными веществами.

Радикальная гингивэктомия

подобна простой и включает удаление десневой стенки пародонтальных карманов и обработку (нивелировку) кости альвеолярного края (рис. 285).

Рис. 284. Схема проведения разреза при гингивэктомии

Горизонтальный разрез десны проводят несколько ниже отмеченного уровня дна пародонтальных карманов (на 1-1,5 мм). Обнаженную кость обрабатывают кюретками, экскаваторами, бором, фрезами, удаляя измененную размягченную кость, грануляции. При этом происходит некоторое выравнивание альвеоляр¬ ного гребня. Проводят остановку кровотечения; в карманы можно ввести веще¬ ства, стимулирующие регенерацию кости (лиофилизированная костная мука, хрящ, сорбенты и др.). Операционную рану закрывают защитной пародонталь¬ ной повязкой (рис. 286-288).

Гингивэктомия является эффективным и простым в выполнении хирурги¬ ческим методом устранения пародонтальных карманов. Проведенная своевре¬ менно и по показаниям она позволяет достичь хороших функциональных результатов: устранения воспалительных явлений, пародонтального или десне¬ вого кармана, уменьшения подвижности зубов и их укрепления в альвеоляр¬ ной кости. Недостатком операции является обнажение шеек зубов, и межзуб¬ ных пространств; иссечение всех десневых сосочков в области операционного поля образует косметический эффект, после операции часто развиваются гипе¬ рестезии обнаженных корней от температурных, химических и тактильных раздражителей. Учитывая это, многие авторы считают более оправданным применение гингивэктомии только на боковых участках челюстей.

В.Е.Крскшина (1973) предлагает проводить так называемую частичную гингивэктомию. В отличие от простой при этой модификации горизонталь¬ ный разрез проводится на 1,5-2 мм выше дна пародонтальных карманов.

323

Рис. 285. Гингивэктомия:

А - границы удаления десны; Б - граница патологически измененных тканей (заштри¬ ховано); В - иссечение десны при обычной гингивэктомии; Г - иссечение десны при ра¬ дикальной гингивэктомии

После удаления иссеченной полосы десны обрабатывается поверхность кор¬ ней зубов, проводятся открытый кюретаж пародонтальных карманов, останов¬ ка кровотечения и наложение защитной пародонтальной повязки. К преиму¬ ществам данной модификации автор относит менее выраженную ретракцию десны после рубцевания.

Помимо обычных хирургических методов для гингивэктомии могут быть использованы диатермокоагуляция и криодеструкция.

Диатермокоагуляция - это свертывание или створаживание тканей под действием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшего¬ ся эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных

324