Данилевский_Пародонтология

Рис. 286. Гингинэктомия:

А - определение линии разреза; Б - разрез; В - схема операции (границы удаляемых тканей заштрихованы): 1 — при простой гиигивэктомии; 2 — при радикальной гингивэктомии

сосочков, при других гиперпластических процессах. Она показана также при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, генерализованном пародонтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных абсцессах.

Для электрохирургии применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и других

325

Рис. 288. Гингивэктомия. Наложение защитной повязки

		форм (рис. 289, 290). Используют би-
		активный и моноактивный метод ди-
		атермокоагуляции. При биактивном
		методе используют аппараты «Элек-
		тронож» и УДЛ-200. Температура
		тканей		непосредственно под элект¬
		родами достигает +80...+90 °С. Под
		влиянием высокой температуры про¬
		исходят		необратимое	свертывание
		тканевых белков, крови, коагуляция
		сосудистых стенок. Поэтому опера¬
		ция	протекает бескровно благодаря
		тромбированию сосудов в ране, кото¬
		рое	предотвращает		кровотечение
		и проникновение бактерий в кровя¬
		ное русло. При биактивном методе
	Рис. 287. Гингивэктомия:	меньше		поражаются	окружающие
		ткани, граница разреза более четкая
	А — открытый кюретаж грануляций и патоло¬
		и раны заживают быстрее.
	гически измененной кости альвеолярного от¬
	ростка в области 6 зуба; Б - формирование		При моноактивном методе актив¬
	десневого края на завершающем этапе

ный электрод в виде иглы вводят на всю глубину кармана, после чего включают аппарат и иглу обводят вокруг зуба, избегая контакта с его твердыми тканями. Длительность коагуляции од¬ ного кармана при силе тока до 15 мА 2—4 с. Во избежание ожога цемента кор¬ ня зуба активный электрод покрывают изоляционным лаком, оставляя свобод¬ ной незначительную часть, которая соприкасается с тканями, подлежащими

326

Рис. 289. Аппараты для диатермокоагуляции

327

Рис. 290. Диатермокоагуляция пародонтальных карманов (схема):

А — электроды с различным положением активных точек; Б — направление движения электрода

коагуляции. Гипертрофированные межзубные сосочки обрабатывают по той же методике, что и грануляции. Активным электродом служит тонкое лезвие, заточенное в виде копья. Ин¬ струмент погружают у основания десневого сосочка и отсекают его (рис. 291).

При биактивном методе диатермокоагуляции электроды располага¬ ют по сторонам оперируемого участка тканей на расстоянии I см друг от друга, что позволяет концентрировать силовые линии высокочастотного то¬ ка между электродами. Для достижения эффекта коагуляции и резания требуется значительно меньшая, чем при однополюсной (моноактивной) методике, мощность тока, а термиче¬ ское действие на окружающие ткани значительно ниже. Межзубные сосоч¬ ки коагулируют с язычной (нёбной) и вестибулярной сторон. Некротизированные ткани удаляют ложечкой или экскаватором. Рану промывают антисептическим раствором, обраба¬ тывают 1—2% настойкой йода; на 1—2 сут накладывают лечебную пародон¬ тальную повязку с добавлением биологически активных веществ (вита¬ мины, гормоны, ферменты и др.). Для срезания гипертрофических раз¬ растаний десны или стенки пародон¬ тального кармана один электрод вво¬ дят в карман, а другой оставляют на наружной поверхности. После вклю¬ чения аппарата электрод продвигают горизонтально по дну кармана до полного срезания десны.

При диатермокоагуляции тканей моноактивным методом непосредственно в кармане создается опасность того, что коагуляции будут подвергнуты не только грануляции, но и здоровые участки слизистой оболочки десны. Возникающий контакт электрода с твердыми тканями зуба может вызвать повреждение тканей пульпы и периодонта (ожог, термический некроз).

328

А Б Рис. 291. Диатермокоагуляция при гипертрофическом гингивите:

А - методика проведения; Б - через 3 дня после диатермокоагуляции в области 321

При передозировке воздействия возможно возникновение обширного некроза тканей с дальнейшим значительным рубцеванием.

ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Лоскутные операции проводятся для ликвидации пародонтальных карма¬ нов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти или аль¬ веолярной части нижней челюсти. Впервые такого типа операции разработали в начале века под названием «радикальная операция пародонтоза», «радикальная гингивэктомия» независимо друг от друга R.Neumann (1912), A.Cieszynsky (1914) и L.Widman (1917), поэтому в литературе она часто называлась «операция Цешинского—Видмана— Неймана». Сущность этого метода заключается в образовании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута (два вертикаль¬ ных разреза от переходной складки до края десны и два горизонтальных раз¬ реза параллельно десне с вестибулярной и язычной сторон).

Показаниями к лоскутной операции являются генерализованный пародонтит II, II—III степени при глубине пародонтальных карманов более 5 мм, дест¬ рукция костной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.

При лоскутных операциях после гингивотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон.

Различают полные и расщепленные пародонтальные лоскуты (рис. 292). Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу; расщепленный состоит из эпителия и соединительной ткани. Иногда разли¬ чают несмещенные и смещенные лоскуты. Несмещенные после проведения операции укладывают на то место, которое они занимали до операции; смещенные в конце операции перемещают на новый участок.

329

Рис. 292. Полный (А) и расщепленный (Б) пародонтальные лоскуты

Методика операции (рис. 293). Полость рта орошают антисептическими растворами и проводят обезболивание, лучше всего проводниковое. Операци¬ онное поле обрабатывают йодсодержащим раствором. По краям избранного для операции участка зубного ряда проводят два вертикальных разреза до кости. Они ограничивают операционное поле и идут от края десны по направ¬ лению к переходной складке (разрезы не должны проходить непосредственно по вершинам десневых сосочков). Рекомендуется избегать вертикальных разрезов на язычной (нёбной) стороне. Горизонтальный разрез проводят по вер¬ шинам межзубных сосочков, от границы одного вертикального разреза до дру¬ гого, экономно отсекая патологически измененные части десны.

N.Friedman (I962) предлагает проводить горизонтальный разрез в три этапа. На 1-м этапе примерно на 0,5 мм ниже края десны выполняют косой разрез до уровня альвеолярного гребня, который как бы расщепляет десну на две полови¬ ны: наружную и внутреннюю (рис. 294,А). В зависимости от того, какой лоскут планируется применять при операции - слизисто-надкостничный или только слизистый, разрез продолжают через надкостницу до кости или же надкостни¬ цу не рассекают. На 2-м этапе оставшуюся возле шейки зуба часть десны отре¬ зают от твердых тканей зубов (рис. 294.Б). На третьем этапе эту внутреннюю расщепленную часть десны отсекают косым разрезом от альвеолярного гребня и делают разрезы в межзубных промежутках (рис. 294,В). Такое поэтапное про¬ ведение разреза позволяет достичь удаления внутренней выстилки пародонтального кармана (вросший эпителий, грануляции). При этом образуется глад¬ кая резаная поверхность десневого лоскута, который, будучи мобилизован, создает хорошее прикрепление к твердым тканям зубов и альвеолярной кости.

330

3 4 Рис. 293. Основные этапы проведения лоскутной операции:

1 - проведение вертикальных разрезов; 2 - отслоение лоскута и кюретаж; 3 - обработка внутренней поверхности лоскута; 4 - ушивание операционной раны

Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибуляр¬ ной и язычной (нёбной) сторон. Вестибулярный лоскут берут на крючки, язычный (нёбный) — отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. После этого удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, про¬ водят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение. Внутренние поверхности лоскутов обрабатыва¬ ют, удаляя ножницами или скальпелем вросший эпителий. Лоскуты укладыва¬ ют на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на верти¬ кальные разрезы. На прооперированный участок зубного ряда накладывают защитную пародонтальную повязку, желательно эластичную во избежание сдавливания тканей десны. Под повязку можно внести эмульсии или лини¬ менты с биологически активными веществами, оказывающими обезболиваю¬ щее, противовоспалительное, стимулирующее регенерацию действие (рис. 295-303).

В операцию одномоментно включают участок не более 6 зубов, поэтому при необходимости проведения операции на протяжении всего зубного ряда его разделяют на фронтальный и два боковых участка. Обычно заживление проходит первичным натяжением, швы снимают на 6—7-й день. После опера¬ ции больным проводят необходимое медикаментозное и физиотерапевтичес¬ кое лечение в зависимости от стадии заживления тканей пародонта.

Лоскутные операции обеспечивают хороший доступ к оперируемым участкам пародонта, что позволяет тщательно под визуальным контролем обработать пародонталъные карманы. После заживления и рубцевания десна

331

Рис. 294. Разрезы для формирования края лоскута (N.Friedman, 1962)

становится плотной, бледно-розового цвета, уменьшается подвижность зубов оперированного участка. К недостаткам операции относятся обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края, обнажение меж¬ зубных промежутков.

В 1965 г. M.L.Morris несколько модифицировал описанный ранее R.Widman метод, который он назвал несмещенным слизисто-надкостничным лоскутом. Затем эта методика была более детально разработана S.P.Ramfjord и R.R.Nissle (1974) и названа ими модифицированным лоскутом Widman'a. По их мнению, операция обеспечивает более адекватную адаптацию лоскута к поверхностям зубов и лучшее приживление. Ее методика следующая (рис. 304).

После обезболивания проводится косой горизонтальный разрез десны на расстоянии 0,5— 1 мм от ее края до альвеолярного гребня. Линия разреза по воз¬ можности повторяет фестончатость десневого края (форму ее сосочков). При проведении разреза нужно обращать внимание, чтобы наружная часть дес¬ невого лоскута оставалась достаточно толстой. Вертикальные разрезы при этой методике не делают.

По линии разреза десна отслаивается распатором. Оставшаяся возле зубов часть десны отсекается скальпелем от зубов и косым разрезом от альвеолярной кости и удаляется. Проводятся тщательная обработка поверхностей корней зубов, открытый кюретаж пародонтальных карманов, остановка кровотечения, укладка лоскута на место и фиксация его швами. Оперированный участок за¬ крывается пародонтальной повязкой.

Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшает косметические результаты в области фронтальных зубов.

В.В.Гольбрайх (1964) для уменьшения рецессии десны после операции предложил создавать возле каждого зуба «муфты-манжеты». Проводятся

332

Рис. 295. Лоскутная операция. Опре¬	Рис. 296. Лоскутная операция. Выкра¬
деление линии разреза	ивание лоскута

Рис. 297. Лоскутная операция. Отсла¬	Рис. 298. Лоскутная операция.
ивание слизисто-надкостничного лос¬	Кюретаж
кута

вертикальные и горизонтальный разрезы, отсепаровывается слизисто-надко¬ стничный лоскут почти до переходной складки. На этом уровне горизонталь¬ ным разрезом рассекается надкостница. После обработки корней и кюретажа карманов лоскут мобилизуется в коронковую сторону и надкостница фиксиру¬ ется на альвеолярном гребне кетгутовыми швами. Слизистый лоскут с избыт¬ ком (в расчете на дальнейшее уменьшение его высоты при рубцевании) накла¬ дывается на шейки зубов и фиксируется швами. В дальнейшем образующиеся рубцы слизистой оболочки прочно охватывают шейки зубов, а происходящая ретракция незначительна.

333

А	Б
Рис.299. Лоскутная операция:

А - деэпителизация лоскута; Б - расслоение лоскута

Рис. 300. Лоскутная операция. Запол¬	Рис. 301. Лоскутная операция. Укла¬
нение костных полостей биологически	дывание лоскута на место
активным материалом

Для уменьшения ретракции десны и лучшей мобилизации лоскутов ис¬ пользуется метод образования отверстий в лоскутах — фенестрация (R.E.Robinson, 1961). Его также называют методом сепарации надкостницы (Н.Корн, 1962; F.A.Carranza и соавт., 1966). При помощи только горизонталь¬ ного разреза (как по модифицированной методике Widman'a) образуется сли- зисто-надкостничный лоскут (рис. 305). Его мобилизуют практически по пере¬ ходной складке и на этом уровне проводят через лоскут горизонтальный раз¬ рез. Затем обрабатывают поверхности корней зубов и выполняют открытый кюретаж пародонтальных карманов. Лоскут подтягивают до запланированного

334