Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

этой	рекомендации может привести к сильному кровотечению из	a. a r e o ­
laris	inferior.
	После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии,
хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими		челюсть

за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюн­ ной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит рото­ расширитель и им раздвигает костные поверхности (рис. 178, а). Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмо­ треть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении (рис. 178, б). Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остано­ вить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой. Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наруж­ ной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них. В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, сле­ дует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход — тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8—10-й день после операции.

После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхно­ сти кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследо­ вании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы.

Г. П. Иоаннидис рекомендует удалять деформированный мыщелковый отросток, особенно у больных в возрасте 20—25 лет, во избежание в после­ операционном периоде разрастания костной ткани при сохранении зоны роста в области суставной головки.

При массивных костных разрастаниях в окружности суставного и венеч­ ного отростков нет необходимости во что бы то ни стало стремиться удалить полностью костную ткань, оставшуюся в верхнем отделе раны после низве­ дения ветви. Иногда такой костный массив распространяется до основания черепа. В подобных случаях следует сгладить обнаженную кость кусачками или даже рашпилем, при этом диастаз между отрезками должен быть не менее 2—2,5 см.

Следует помнить, что предотвращение рецидива анкилоза зависит от хорошего низведения челюсти на операционном столе и достигнутого во время

223

	операции раскрывания рта
	не менее чем на 3 см. На­
	деяться		на	улучшение эф­
	фекта операции					с	помо­
	щью механотерапии и гим­
	настики в послеоперацион­
	ном	периоде нельзя.
	Немаловажное						значе­
	ние	для	исхода			операции
	имеет и тщательно выпол­
	ненный		гемостаз			в	опера­
	ционной		ране.		В глубине
	раны	трудно			бывает			за­
	хватить		кровоточащий					со­
	суд,	поэтому			необходимо
	оперировать				осторожно,
	чтобы не вызвать обильно­
Рис. 179. Схема операции при анкилозе височно-нижнече-	го кровотечения					во	время
люстного сустава по Г. П. Иоаннидису.	операции.
	Если			анкилоз				обу­
	словлен		только			спайкой

суставной головки с суставной впадиной, то остеотомию следует производить под основанием головки. Так как анкилоз височно-нижнечелюстного сустава часто развивается в детстве, то с ростом ребенка происходит отставание роста соответствующей половины челюсти, развивается микрогения. В таких слу­ чаях необходимо во время операции устранить не только анкилоз, но и микро­ гению. В зависимости от степени микрогении производят различные операции.

Для удлинения ветви нижней челюсти Г. П. Иоаннидис после удаления или соответствующей обработки верхнего фрагмента на нижнем отрезке вет­ ви делает углубление в 1 —1,5 см, в которое вводит костно-хрящевой аллогенный трансплантат из ребра. Хрящевой конец трансплантата он формирует в виде головки, размер костно-хрящевого трансплантата берет в зависимости от укорочения ветви (рис. 179). После перемещения нижней челюсти на здо­ ровой стороне за ветвью челюсти образуется западение. Для его устране­ ния автор пересаживает хрящевой аллогенный трансплантат и 2—3 швами укрепляет его к заднему краю ветви челюсти.

Подвесная артропластика височно-нижнечелюстного сустава по В. С. Иовчеву применяется в тех случаях, когда анкилозирована только суставная головка нижней челюсти, а венечный отросток сохранился и в окружности его нет костного массива.

Из подчелюстного разреза кожи вышеописанным способом обнажают ветвь челюсти до анкилозированной суставной головки. Под головкой произ­ водят ступенчатую остеотомию (рис. 180). Верхняя ступенька располагается как можно выше, ближе к суставной головке; нижнюю ступеньку делают под основанием венечного отростка. Расстояние между двумя ступеньками в вертикальном направлении зависит от необходимости удлинения соответ­ ствующей половины челюсти. После того как произведена ступенчатая остео­ томия, острый однозубый крючок заводят за кость и низводят ветвь челюсти. Достигнув подвижности челюсти, ветвь и тело ее сдвигают вниз и кпереди так, чтобы культя мыщелкового отростка подошла вплотную под венечный отросток, и в этом положении их соединяют проволокой. К заднему краю сдвинутых кпереди ветви и тела челюсти прикрепляют моделированный кусок консервированного аллогенного хряща (рис. 180, б). Благодаря этому соз­ даются правильные контуры угла нижней челюсти и восстанавливается сим-

224

Рис. 180. Схема операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава по В. С. Йовчеву. а — остеотомия ветви нижней челюсти; б — подвешивание ветви к венечному отростку.

Рис. 181. Схема операции (а, б) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава с костной пластикой при короткой ветви челюсти (модификация операции Иовчева, предложенной для лечения односторонней микрогении).

метрия лица. Такой операцией устраняются анкилоз и микрогения. Кроме того, прикрепленный к заднему краю ветви хрящ препятствует обратному смещению челюсти и способствует получению стойкого результата лечения.

В тех случаях, когда имеется очень большое укорочение ветви нижней челюсти (анкилоз развился в детстве), автор предлагает другую модифика­ цию подвесной артропластики. После остеотомии ветви нижней челюсти тело челюсти с остатком ветви перемещают вниз и кпереди до тех пор, пока подбо­ родок не встанет в правильное положение. Получившийся при этом дефект ветви (до 3,5 см) заполняют свободным костным аутотрансплантатом, к зад­ ней стороне которого для придания правильных контуров угла челюсти, как и в первом случае, прикрепляют кусок хряща (рис. 181).

Для удержания в правильном положении нижней челюсти в после­ операционном периоде используют шину Ванкевич.

Подобные операции могут с успехом применяться и при двусторонних анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. Но их можно выполнять только в тех случаях, когда в окружности анкилозированного сустава нет массивных костных разрастаний, которые иногда распространяются и на венечный отро­ сток, и на бугор верхней челюсти. В этих случаях производят остеотомию ветви челюсти, как было описано выше, и после низведения ветви между

225

Рис. 182. Больная после операции по поводу дву­ стороннего анкилоза ви- сочно-нижнечелюстного сустава с вытяжением под­ бородка через блок (а); рентгенограмма нижней челюсти до (б) и через 3 года после (в) операции.

раневыми поверхностями помещают прокладку. Успех операции в таких слу­ чаях зависит от правильно выбранной и хорошо закрепленной прокладки

ивеличины диастаза между отрезками кости.

Вкачестве прокладки между рассеченными поверхностями ветви челюсти

идля заполнения полости, которая обычно образуется на месте остеотомии после низведения челюсти, различные хирурги применяют разные материалы (жировую клетчатку, фасцию, кусочек мышцы, cutis subcutis, пластмассовые колпачки и т.п.). Необходимо отметить, что пластмассовые колпачки не предупреждают рецидива и поэтому, как мы убедились на опыте, их приме­ нять не следует.

Особенно важно, чтобы любой из перечисленных трансплантатов полно­ стью заполнял всю полость на месте произведенной остеотомии ветви нижней челюсти. Следует отметить, что любая из вышеуказанных тканей, применен­ ных в виде прокладки, постепенно атрофируется и замещается рубцовой тка­ нью, но этот процесс происходит медленно (в течение месяцев), и за этот период на раневой поверхности ветви сформировывается прочная компактная пластинка, поэтому ткани для прокладки следует брать с избытком. Очень важно, чтобы этот материал не смещался внутрь или кнаружи и чтобы не обнажались остеотомированные поверхности кости, поэтому прокладку следует укрепить к окружающим тканям несколькими швами.

После того как прокладка уложена и укреплена, возвращают на свое место жевательную мышцу и сшивают ее кетгутовыми швами с мягкими тканями, расположенными ниже края челюсти (с фасцией, покрывающей подчелюстную слюнную железу). На мягкие ткани накладывают несколько погружных кетгутовых швов, кожу зашивают полиамидной нитью. В области угла челюсти между швами вводят резиновый выпускник на 48 ч. Между коренными зубами больной стороны вводят на нитке резиновую распорку толщиной 3—4 мм, а иногда и 5—7 мм. Операционную рану закрывают сухой стерильной повязкой таким образом, чтобы ходы бинта подтягивали подборо­ дочный отдел челюсти кверху и в здоровую сторону. Поверх повязки надевают на 10 дней подбородочную «пращу» с резиновой тягой к головной шапочке или «пращу» Померанцевой. В послеоперационном периоде необходимо на 10 дней запретить больному открывать рот. Это нужно для вживления про­ кладки и предотвращения ее смещения, а также для профилактики образо-

226

Рис. 182. Продолжение

вания гематомы, В послеоперационном периоде больному назначают зондовый стол на 12—14 дней и частые орошения полости рта раствором фурацилина и перманганата калия. Правильное ведение послеоперационного периода имеет большое значение для результатов операции.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВУСТОРОННЕГО АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Л. В. Орлов в 1904 г. писал, что среди его больных с анкилозами височнонижнечелюстного сустава у 37,3 % были двусторонние анкилозы. В. В. Шмидт в том же году сообщил о 30 % двусторонних анкилозов. В более поздние годы хирурги, занимающиеся лечением анкилозов височно-нижнечелюстного су­ става, сообщают о более редких наблюдениях двусторонних анкилозов. М. М. Великанова наблюдала их только в 6,9 % (1938), П. М. Медведев -

8*

227

в 8,8 % (1953), Г. И. Семенченко — 13,2 % (1959), В. Ф. Кузьменко — 19,2 % (1967).

Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава более сложно [Титова А. Т., 1975].

Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно ставят диагноз «двусторонний анкилоз», принимая односторонний анкилоз за двусторонний и, наоборот, двусторонний — за односторонний. Поэтому перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследо­ вание обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает томография.

При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Осо­ бенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампони­ ровать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью, становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране при окончании операции. После того как рану затампонировали, края кожной раны поверх салфеток сближают 2—3 временными швами и поворачивают голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят та­ кую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка, поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2— 3 дня к повязке. В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабли­ ваются самостоятельно удерживать язык.

Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеопе­ рационном периоде в течение 10—14 дней применяют вытяжение за подборо­ дочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500—800 г (рис. 182).

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕЭПИДЕРМИЗИРОВАННОГО ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ ПРИ УСТРАНЕНИИ АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Все авторы, занимающиеся изучением отдаленных результатов лечения анкилозов височно-нижнечелюстного сустава, отмечают большое число реци­ дивов заболевания. Рецидивы чаще развиваются в течение первого года после операции, но описаны случаи их развития и через несколько лет после опера­ ции. А. А. Лимберг для предупреждения развития рецидива анкилоза нижней челюсти в 1948 г. применил для межкостной прокладки деэпидермизированный филатовский стебель. Операция многоэтапна, поэтому метод рекомен­ дуется только для устранения рецидивов анкилоза.

Филатовский стебель формируют обычно на животе. Через 3 нед ножку стебля пересаживают на кисть или предплечье. Еще через 3 нед производят основную операцию устранения анкилоза. Описанным выше методом обна­ жают область анкилоза и как обычно обрабатывают кость. Затем отсекают ножку стебля от живота и скальпелем удаляют на протяжении 7—8 см эпидермальный слой кожи, оставив на стебле лишь сетчатый слой так, чтобы жировая клетчатка была покрыта дермой.

Деэпидермизированный участок стебля вводят между костными поверх­ ностями (рис. 183) и укрепляют его матрацным швом через всю толщу щеки и 2—3 швами к окружающим тканям с таким расчетом, чтобы он не мог сместиться. Затем возвращают на свое место жевательную мышцу и мягкие

228

	ткани, накладывают погружные кетгутовые
	швы, кожную рану зашивают. Часть стебля,
	оставшуюся недеэпидермизированной, тща­
	тельно пришивают к коже так, чтобы рана
	была закрыта наглухо. Между швами вводят
	резиновый выпускник на 48 ч. Все дальнейшее
	ведение больного такое же, как было описано
	выше.
	На следующем этапе, через 2—3 нед, от­
	секают избыток стебля у нижнего края челю­
	сти или, если имеется еще микрогения, стебель
	отсекают от руки, деэпидермизируют его, ра­
	спластывают и вводят под кожу для коррек­
	ции асимметрии лица. Таким образом, этот
	метод позволяет устранить не только анкилоз
	височно-нижнечелюстного сустава, но и асим­
	метрию лица, вызванную западением тканей
	в области ветви челюсти, и микрогению.	Рис. 183. Схема операции при анки­
	Устранение двусторонних анкилозов ви­	лозе нижней челюсти (по А. А. Лим-
	сочно-нижнечелюстного сустава при помощи	бергу). Для	межкостной прокладки
		применен	деэпидермизированный
	прокладки из филатовского стебля произво­
		филатовский стебель.
	дят следующим образом. После того как

стебель одной ножкой приращен к руке, отсе­ кают вторую ножку от живота и пересаживают ее в область угла нижней че­

люсти. Через 3—4 нед отсекают ножку стебля от руки и пересаживают ее на симметричное место с другой стороны. Таким образом, стебель располагается под подбородком в виде стремени, как это было описано на стр. 82. Еще через 3—4 нед производят одномоментно устранение анкилоза с обеих сторон. Рас­ секают стебель поперек на 2 равные части, производят двустороннюю остеото­ мию, низводят челюсть. Деэпидермизируют обе ножки стебля полностью и каждую вводят между костными поверхностями на своей стороне. В дальней­ шем операцию производят так, как это было описано раньше. Между корен­ ными зубами с обеих сторон вводят резиновые прокладки, а подбородок под­ тягивают «пращой», иногда накладывают межчелюстное вытяжение. Пита­ ние больному в послеоперационном периоде на 15—20 дней назначают через зонд. Движения челюсти разрешают с 10—15-го дня.

В настоящее время в нашей клинике все большее распространение полу­ чает пересадка дерможирового трансплантата вместо филатовского стебля. В отличие от многоэтапной пластики стеблем метод дерможировой трансплан­ тации осуществляется одномоментно, а результаты оперативного лечения при этом не хуже (удается надежно предупредить рецидив образования анкилоза и одновременно восстановить симметрию лица).

Если описанными операциями полностью устранить микрогению не уда­ лось, то через 2—3 мес после основной операции ее можно устранить путем имплантации вкладыша из пластмассы (рис. 184).

ОПЕРАЦИЯ ПРИ МИКРОГЕНИИ

Микрогения характеризуется укорочением ветви или тела, а в некоторых случаях одновременно ветви и тела нижней челюсти. Микрогения может быть односторонней или двусторонней. Как уже было сказано выше, она может сочетаться с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. Клини­ чески микрогения без анкилоза височно-нижнечелюстного сустава характери­ зуется асимметрией лица. Подбородок смещен в сторону укорочения челюсти.

229

Рис. 184. Больная после устранения двустороннего анкилоза — осталась двусторонняя микрогения (а), после ликвидации микрогении путем им­ плантации вкладыша из пластмассы

(б) и вкладыш из пластмассы ЭГМАСС-12, который был введен больной в ткани подбородка (в).

Рис. 185. Больная с односторонней микрогенией без значительного на­ рушения прикуса до операции (а), вкладыш из пластмассы (б), боль­ ная после операции (в).

Чем. больше укорочена челюсть, тем сильнее смещен от средней линии подбородок. При открывании рта подбородок еще больше смещается в сторо­ ну укорочения челюсти. При резко выраженной микрогении бывает нарушен и прикус.

Причины микрогении различны. Чаще всего она развивается после остеомиелита нижней челюсти, перенесенного в детстве. При остеомиелите с секвестрацией кости не только деформируется ветвь челюсти, но и про­ исходят задержка ее роста и недоразвитие мыщелкового отростка, а иногда он бывает разрушен или совсем рассосался. Реже причиной микрогении является средний отит с переходом на суставную головку челюсти или пе­ релом мыщелкового отростка. При тяжелых родах наложение акушерских щипцов может вызвать перелом мыщелковых отростков с последующим •развитием анкилоза и микрогении.

Устранение микрогении в сочетании с анкилозом височно-нижнече- люстного сустава было описано выше. Здесь будут описаны методы опера­ тивного лечения микрогении без анкилоза.

230

В зависимости от характера микрогении для устранения ее применяются различные методы. В легких случаях, когда укорочение челюсти незначитель­ но (не более 10—15 мм), открывание рта хорошее и при открывании рта подбородок мало смещается в сторону или даже совсем не смещается, а верх­ ние зубы хорошо контактируют с нижними, .показанием для операции являются только косметические требования. В таких случаях производят контурную пластику. Под местной анестезией в область деформации челюсти вводят хрящевые или пластмассовые имплантаты соответствующих размеров и формы (рис. 185). Делают небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки,

вобласти западения разрезают надкостницу и вводят имплантат. Необходи­ мо его укрепить двумя швами в области угла, смотря по тому, в какой области выражено западение. Для этого бором в теле челюсти делают два отверстия,

вкоторые проводят лигатуру, и плотно привязывают имплантат. Очень важно, чтобы имплантат плотно прилегал к челюсти. Поверх имплантата кетгутом накладывают швы на мягкие ткани, кожу зашивают.

Впослеоперационном периоде часто вокруг больших пластмассовых имплантатов скапливается серозная жидкость, которую следует удалять путем отсасывания шприцем с соблюдением строжайшей асептики, так как при вколе иглы с кожи очень легко можно внести патогенных микробов. Поэтому после отсасывания жидкости в окружающие мягкие ткани следует ввести антибиотики, а непосредственно к имплантату—1 —1,5 мл раствора гидрокортизона (однократно). Во время операции следует тщательно про­ извести гемостаз.

Вместо пластмассовых имплантатов или пластинок консервированного хряща небольшую микрогению можно устранить введением размельченного хряща по способу А. А. Лимберг.

Врезультате перенесенного одонтогенно остеомиелита нижней челюсти

сростом ребенка развиваются самые разнообразные ее деформации со зна­ чительным укорочением или даже полным отсутствием ветви, уменьшении размеров тела челюсти, которое отстает в росте и деформируется. В зави­ симости от размера ветви и тела челюсти А. Т. Титова рекомендует применять и различные операции. Радикальное лечение микрогении по А. Т. Титовой должно состоять из трех этапов:

1)хирургическое исправление положения нижней челюсти, что дости­ гается остеотомией ее с ортопедическим закреплением челюсти в новом положении (удлинение укороченного отдела);

2) ортопедическое исправление прикуса и формы верхней челюсти;

3) дополнительные операции для исправления асимметрии лица (кон­ турная пластика, пластика местными тканями). Лечение заканчивается зубным протезированием.

Таким образом, при устранении тяжелых форм микрогении больные в большинстве случаев нуждаются в длительном лечении и неоднократных оперативных вмешательствах с довольно значительными промежутками времени. На все лечение иногда уходит более года. При выборе метода опера­ ции необходимо учитывать: 1) сочетается микрогения с анкилозом или нет; 2) размеры укорочения ветви и тела челюсти; 3) имеется ли свободное открывание рта и смещается или нет при этом подбородок в сторону.

Чтобы обеспечить хорошее раскрывание рта без смещения подбородка в больную сторону, А. Т. Титова разработала операцию восстановления ветви челюсти свободной пересадкой кости с созданием нового сустава у чешуи височной кости (рис. 186).

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Подчелюстным доступом обнажают укороченную и деформированную ветвь челюсти с на­ ружной и внутренней поверхности от мягких тканей. Если сохранились

231

Рис. 186. Схема операции при односторонней микрогении по А. Т. Титовой.

деформированные суставной и венечный отростки, то производят, как было описано выше, остеотомию. Почти у всех больных, оперированных А. Т. Ти­ товой, от ветви сохранился только узкий участок переднего отдела ветви с венечным отростком. Последний у основания горизонтально пересекают, после чего челюсть низводят и перемещают в здоровую сторону до придания ей правильного положения. Затем тупым путем расслаивают мягкие ткани на участке между скуловым отростком и чешуей височной кости. Реберный трансплантат, взятый с хрящом, помещают в созданный туннель хрящевым концом в височную ямку на уровне или кпереди от суставного бугорка. При этом обязательно добиваются упора костного трансплантата в чешую височ­ ной кости. Иногда хрящевой конец реберного трансплантата помещают на освобожденную от компактного слоя площадку на наружной поверхности дистального отрезка ветви челюсти или в области ее угла. Затем послойно зашивают мягкие ткани, стараясь, чтобы они плотно окутывали костный трансплантат. В послеоперационном периоде в течение 10—12 дней для сохранения достигнутого правильного положения подбородка и для обеспе­ чения покоя трансплантату осуществляют внеротовое вытяжение за накост­ ный зажим, наложенный на край челюсти, впереди ее угла. После снятия вытяжения новое положение челюсти сохраняют при помощи шины Ванкевич.

Описанная операция обеспечивает хорошее открывание рта с отсут­ ствием смещения подбородка в больную сторону. После такой операции остается нарушение прикуса, которое через некоторое время исправляют ортопедическими методами, после решетчатой компактостеотомии верхней, а иногда и нижней челюсти.

Решетчатая компактостеотомия челюстей разработана в клинике, возглавлявшейся А. А. Лимбергом.

Решетчатую компактостеотомию верхней челюсти производят под местной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина. Поочередно производят 2 разреза до кости: один в преддверии рта в направлении от бокового резца до последнего моляра, второй — на твердом нёбе, отступя на 2—3 мм от шеек зубов, подлежащих перемещению. Через первый разрез широко обнажают переднюю стенку верхней челюсти и альвеолярный отросток и круглым

232