Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

98	а	б	в
	Рис. 96. Схема	хейлопластики по Миро	(а — д).
Рис. 97.	Планирование операции	при расщелине верхней	губы по А. А. Лимбергу.

а — опознавательные точки на нормальной губе: 1 — середина фильтра при расщелине; 2, 3 — боковые точки, б — расположение тех же точек на внутренней части расщепленной губы; в — определение точек

2 и 4 от крыльев носа; г — определение тех же точек от углов рта-

Рис. 98. Схема этапов операции при врожденной расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу (объяснение в тесте).

няется по заранее составленному плану. После подготовки операционного поля, до инфильтрационной анестезии на внутренней части губы находят три точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи. Точки намечают иглой, вводя небольшое количество обезболивающего раствора. Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу ориен­ тироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная линия между красной каймой и кожей после инфильтрации становится плохо заметной.

Первую точку наносят по будущей средней линии — на месте кожного бугорка верхней губы; вторую точку — кнаружи от первой, на месте соедине­ ния бокового валика с красной каймой, ограничивающего вертикальную борозду губы; третью точку наносят на одинаковом расстоянии в другую сторону от центральной. На наружной стороне расщелины находят еще чет-

123

Рис. 99. Схема этапов операции (а, б, в)	при двусторонней расщелине верхней губы (объяснение
	в	тексте).
Рис. 100. Схема хейлопластики	по	Л. М. Обуховой (объяснение в тексте).

вертую точку. Чтобы ее определить, измеряют на здоровой стороне губы расстояние от основания крыла носа до точки 2 (рис. 97).

Точно такое же расстояние находят на наружной стороне губы. Для более точного определения четвертой точки еще измеряют расстояние на внутренней части губы от угла рта до точки 2. Такое же расстояние опреде­ ляют на наружной стороне.

Операцию начинают с освежения краев расщелины. Разрезы производят на границе кожи и красной каймы до точек пересечения бокового валика вертикальной борозды с линией «лука Купидона» (до точек 3 и 4). Разрез на внутренней стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной части перегородки носа на б—8 мм (рис. 98, а).

Далее расслаивают медиальные ножки крыльных хрящей. Для этого в кожный разрез на боковой стенке перегородки носа вводят узкий плоский распатор между ножками крыльных хрящей так, чтобы конец распатора прощупывался через кожу кончика носа. Это позволяет поставить крыльный хрящ на стороне расщелины в правильное положение.

Затем делают разрез слизистой оболочки по своду преддверия полости рта типа «кочерги» длиной 2—2,5 см. После этого распатором производят широкую поднадкостничную отслойку основания крыла носа от передней поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного отверстия, в результате чего крыло носа можно свободно переместить в сто­ рону перегородки (рис. 98, б).

Далее выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут по А. А. Лимбергу в области губы у основания крыла носа на стороне расщелины для форми-

124

Рис. 101. Ребенок с левосторонней полной	расщелиной верхней	губы,
а — до операции; б — через 8 дней после операции
Рис. 102. Ребенок с двусторонней полной	расщелиной верхней	губы,
а — до операции; б — через 6 мес	после операции

рования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемещают к пере­ городке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки, а треугольный лоскут у основания перегородки внутреннего края расщели­ ны — в раскрывшийся угол на наружной стороне расщелины.

После наложения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта и кожу приступают к формированию красной каймы губы по Миро. При нало­ жении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 (рис. 98, в) должны совместиться.

В конце операции в носовые ходы вводят тонкие резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, швы на коже закрывают на 24 ч сухими марлевыми салфетками. Трубочки из носа удаляют на 3—4-й день после операции.

При двусторонних расщелинах производят операцию одномоментно, с соблюдением всех описанных деталей операции на каждой стороне. При этом кожную часть так называемого «хоботка» используют для восстановле­ ния средней части верхней губы. Боковые части подводят к средней по таким же расчетам, как и при операции односторонней расщелины. Средний бугорок красной каймы при этом формируют из двух лоскутов красной каймы боковых отделов губы (рис. 99).

125

Рис. 103. Схема операции Во. а — в — этапы операции.

Рис. 104. Схема операции устранения деформации носа при односторонней расщелине губы в мо­ дификации В. И. Знаменского и Г. А. Котова.

Не следует при операциях по поводу двусторонней расщелины губы производить вмешательства на межчелюстной кости, так как это в дальней­ шем приводит к выраженному уплощению губы. Также не следует стремить­ ся к удлинению перегородки носа, потому что, как правило, у детей до 1 года нет запаса тканей, которые можно использовать без ущерба для формы верхней губы.

Если губа в области расщелины по высоте укорочена, то для формиро­ вания кожной части губы применяют метод Л. М. Обуховой.

В нижней трети наружной части губы выкраивают треугольный лоскут, который вшивают в рану после проведения горизонтального разреза на внут­ ренней части губы (рис. 100).

126

Метод А. А. Лимберга в сочетании с методом Л. М. Обуховой отвечает

современным требованиям хейлопластики и дает хорошие результаты
(рис. 101,	102).
При	хейлопластике при полной расщелине верхней губы С. Д. Тернов-

ский для образования ноздри и закрытия щели переднего отдела нёба реко­ мендует производить операцию Во (V. Veau) (рис. 103).

Несмотря на применение самых совершенных методов хейлопластики, не всегда удается одномоментно исправить и деформацию носа. По мнению большинства хирургов, одной из причин этого является отсутствие опоры перемещенному крылу носа.

И. В. Бердюк при хейлопластике рекомендует под основание крыла носа к краю грушевидного отверстия перемещать нижнюю носовую раковину.

Г. И. Семенченко лучшим биологическим материалом для этих целей считает аутокость.

В.И. Знаменский и Г. А. Котов, производя мобилизацию верхней губы

икрыла носа на стороне расщелины через разрез в виде кочерги по своду преддверия рта до их свободного перемещения, края раны рассепаровывает в подслизистом слое, чтобы ткани из преддверия рта легко перемещались под основание крыла носа.

Однако, создавая опору крылу носа, не всегда удается добиться исправ­ ления деформации крыла. Свободный край крыла обычно несколько вывер­ нут, а на внутренней поверхности его в виде складки выстоит деформирован­ ный край латеральной ножки крыльного хряща. В. И. Знаменский и Г. А. Ко­

тов предлагают, помимо расслойки медиальной ножки крыльного хряща в области кончика носа, производить перемещение встречных треугольных лоскутов на внутренней поверхности крыла носа с включением латерального хряща. Срединный разрез производится по гребню складки носа на границе с передним краем латерального хряща, у концов которого проводятся разрезы под углами 90°—90°. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуются и пере­ мещаются в новое положение (рис. 104).

УСТРАНЕНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ

Современные методы хейлопластики при врожденных расщелинах верхней губы позволяют получить хорошие непосредственные результаты. Однако наблюдения показывают, что у 70—80 % больных с возрастом начи­ нают выявляться разнообразные деформации губы и носа. Чем старше стано­ вится ребенок, тем больше выражены нарушения формы губы и носа. При сквозных широких расщелинах верхней губы и носа в сочетании с расщелиной альвеолярного отростка и нёба часто даже опытным хирургам не удается при хейлопластике получить удовлетворительную форму носа.

Многообразие форм и видов деформаций, возникающих после хейло­ пластики, объясняется рядом причин: 1) нарушениями, связанными с поро­ ком развития (недоразвитие и отставание в росте верхней челюсти, крыльных хрящей и мягких тканей на стороне расщелины, большие размеры и сложная форма расщелины); 2) несовершенством методики и техники операции при расщелине губы (снижение эффекта операции может быть вызвано недоста­

точной мобилизацией	тканей в окружности расщелины,	крыльных хрящей
и основания крыла	носа, неточным наложением швов	на границе кожи

и красной каймы, вмешательством на межчелюстной кости или даже ее удалением); 3) осложнениями в послеоперационном периоде.

Клиническая картина деформаций красной каймы верхней губы очень разнообразна. Характерны: 1) наличие грубого втянутого рубца; 2) дуго-

127

образное смещение линии «лука Купидона» по направлению рубца; 3) сту­ пенчатая деформация красной каймы; 4) интерпозиция красной каймы в кожную часть губы и наоборот; 5) неравномерная толщина красной каймы

по	сторонам рубца; 6) асимметричное расположение срединного бугорка;
7)	отсутствие типичной формы линии «лука Купидона»; 8) укорочение крас­

ной каймы за счет ее высоты.

Для деформации кожной части губы после операции по поводу односто­ ронней расщелины характерны: 1) вертикальный рубец (прямолинейный, зигзагообразный, звездчатый, нежный, грубый); 2) укорочение кожной части

губы по линии	рубца; 3)	желобок в	области	рубца, свидетельствующий
о нарушении непрерывности круговой мышцы рта.
Клиническая	картина	деформаций	верхней	губы после хейлопластики,

произведенной по поводу двусторонней расщелины, имеет свои особенности. На губе может быть несколько рубцов. Часто наблюдаются укорочение и уплощение верхней губы. Нижняя губа выдвинута вперед, образуя харак­ терный для этих больных «совок».

Наиболее сложную клиническую картину представляют собой анатоми­ ческие нарушения в области носа. После хейлопластики по поводу одно­ сторонней расщелины крыло носа имеет плоскую форму, лишено своей естест­ венной кривизны, основание его смещено в сторону и кзади.

В результате смещения крыла носа в сторону угол перехода медиальной ножки крыльного хряща в латеральную становится не острым, а тупым и рас­ полагается ниже, чем на здоровой стороне. Это нарушает форму кончика носа. Свод ноздри и основание ее на стороне деформации также смещены вниз. Основание перегородки носа обычно отклонено в здоровую сторону.

После двусторонней расщелины асимметрия носа, как правило, отсут­ ствует, но форма его нарушена. У больных, оперированных по поводу двусто­ ронней расщелины верхней губы, с возрастом появляется заметное отстава­ ние в росте обеих верхних челюстей, а межчелюстная кость вследствие нарушения непрерывности мышечного слоя губы выдвинута вперед, в резуль­ тате чего основания крыльев носа симметрично смещены в сторону и кзади,

перегородка носа	укорочена, кончик его широкий, раздвоенный и подтянут
к губе, а спинка	носа поэтому имеет дугообразную форму.

При полной расщелине верхней губы в сочетании с расщелиной альвео­ лярного отростка и нёба после хейлопластики часто в области свода преддве­ рия полости рта остается щелевидный дефект, сообщающийся с полостью носа. Это является следствием того, что при первичной операции либо не было сформировано дно полости носа, либо в послеоперационном периоде разо­ шлись швы. Нередко у таких больных наблюдается выделение жидкой пищи из соответствующей половины носа. Это вызывает мацерацию окружающей кожи. Больные стараются избегать приема пищи при людях.

Заметное для окружающих обезображивание лица при деформации губы и носа заставляет больных обращаться к врачу в любом возрасте. Корриги­ рующие операции в области верхней губы дают хорошие результаты незави­ симо от возраста больного.

Операции по устранению деформации носа в раннем возрасте, как правило, не являются радикальными. Поэтому, по мнению большинства хи­ рургов, наиболее благоприятным для исправления деформации носа является возраст 10—14 лет. К этому времени заканчивается интенсивный рост костей лицевого черепа и, следовательно, деформация губы и носа почти полностью определяется. Ранние операции на хрящах носа с их рассечением могут способствовать повреждению зоны роста.

Противопоказаниями к хирургическому устранению деформаций губы и носа являются гнойное поражение кожи, гнойный отит, ринит, нарушение

128

носового дыхания вследствие искривления носовой перегородки, наличие врожденных пороков развития, отягощающих общее состояние больного.

По клинической картине деформации губы и носа после хейлопластики большинство авторов делят.на две основные группы: изолированные и комби­ нированные, или сочетанные.

К изолированным относятся деформации отдельных анатомических элементов губы и носа. Сочетанные, или комбинированные, деформации представляют собой одновременное нарушение формы губы и носа. Наибо­ лее сложным является устранение сочетанных деформаций.

Методы оперативного лечения сочетанных деформаций после односто­ ронней и двусторонней расщелины различные.

Обезболивание при устранении деформаций верхней губы и носа выбира­ ют с учетом возраста пациента, длительности предполагаемой операции и индивидуальной реактивности больного к болевым воздействиям. Обычно применяют местную инфильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина с адреналином с предварительной лекарственной подготовкой, которую наз­ начают накануне и утром в день операции.

УСТРАНЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ

Сочетанные деформации губы и носа после односторонней расщелины большинство авторов (Ф. М. Хитров, Р. Н. Новоселов, М. Н. Осколкова и др.) рекомендуют устранять в один этап, т. е. вмешательство производить одновременно на верхней губе, перегородке, кончике и крыле носа.

Если имеется укорочение кожной части губы по рубцу, то формирование ее производят по методу Л. М. Обуховой с предварительной разметкой направления разрезов, что позволяет удлинить губу на стороне деформации на желаемую величину и сформировать линию «лука Купидона». Перед анестезией на здоровой стороне верхней губы метиленовым синим помечают три точки, расположенные на пересечении границы кожи и красной каймы с вертикальными линиями philtrum (рис. 105; точки 1, 2, 3). От точки 3 прово­ дят горизонтальную линию до пересечения с вертикальной линией от точки 1. Расстояние 1В показывает разность стояния высших точек линии «лука Купидона». Затем кнаружи от рубца на деформированной половине губы на границе кожи и красной каймы отмечают расстояние C 1 A 2 = 1B. От точки

2по вертикали откладывают расстояние A1A2 = C1 A2 . Точку A1 соединяют

сточкой С1. Таким образом, получается равносторонний треугольник А1С1А2

соснованием A1A2, равный разности стояния высших точек линии «лука Купидона».

После обезболивания производят рассечение верхней губы с иссечением деформирующего рубца. Через разрез слизистой оболочки по переходной складке на стороне деформации широко отслаивают крыло носа от края грушевидного отверстия. Выкроенный и мобилизованный треугольный лоскут A1C1A2 вшивают в горизонтальный разрез АС, равный по размеру стороне треугольника.

Для формирования дна носового отверстия у основания деформирован­ ного крыла носа выкраивают кожно-жировой лоскут по А. А. Лимбергу, кото­ рый вшивают в раневую поверхность, образовавшуюся в результате проведе­ ния вертикального разреза на боковой поверхности перегородки носа. Высота треугольного лоскута зависит от уровня дна носового отверстия и смещения основания крыла носа. Далее накладывают матрацный шов, соединяющий основание крыла носа и перегородки, и послойно швы на слизистую оболочку, круговую мышцу губы и кожу.

129

Рис. 105. Схема операции устранения деформации верхней губы и носа после хеилопластики по поводу односторонней расщелины (объяснение в тексте).

Рис. 106. Схема хеилопластики по А. М. Орловскому, а — г — этапы операции

Рис. 107. Удлинение кожной части перегородки на стороне деформации по методике клиники челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова.

1—4 — этапы операции.

Выбор метода формирования красной каймы губы зависит от запаса тканей. Если деформация красной каймы по форме напоминает красную кайму при неполной расщелине верхней губы, то после рассечения губы, иссечения рубца и формирования кожной части губы образуются два сли- зисто-мышечных лоскута. В таком случае формирование красной каймы может быть произведено по методу Миро или А. М. Орловского.

130

Рис. 108. Больной с деформацией верхней губы и носа после хейлопластикн.

а — до операции: б— после операции.

По методу Миро слизисто-мышечный лоскут на более тонкой стороне губы отсекают косо по направлению к углу рта и на его место подшивают

оставшийся треугольный	лоскут	другой	стороны рассеченной губы	(см.
рис. 96).
А. М. Орловский предлагает использовать одновременно слизисто-
мышечные лоскуты обеих	половин	губы	(рис. 106). Этот метод хорош	в тех

случаях, когда необходимо увеличить высоту и полноту красной каймы. Чаще не бывает достаточного запаса слизистой оболочки для формирования красной каймы вышеприведенными способами. В этих случаях производят формирование красной каймы методом перемещения встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 45°—45°. В противном случае по линии рубца в области красной каймы образуется втянутый рубец.

При сочетанных односторонних деформациях губы и носа после хейло­ пластикн нарушение формы носа вызвано изменениями его хрящевого отдела. Поэтому наиболее широкое распространение получили методы создания сим­ метричного хрящевого каркаса для мягких тканей носа.

Для устранения деформации носа хороший результат дает метод А. Э. Рауэра с некоторыми дополнениями. Производят V-образный разрез на перегородке носа, продолжающийся эндоназально на крылья. Крыльный хрящ на стороне деформации полностью отделяют от кожи и слизистой обо­ лочки носа на всем его протяжении до основания крыла. На здоровой полови­ не носа хрящ отделяют от кожи до середины ската носа. Медиальную ножку крыльного хряща на стороне деформации в нижней его трети отсекают, пере­ мещают в симметричное положение с крыльным хрящом здоровой половины носа и фиксируют матрацным швом из полиамидной нити к хрящу здоровой стороны. Для преодоления упругости на латеральной ножке крыльного хряща наносят поперечные насечки. В области крыла на деформированной половине носа накладывают 1—2 матрацных шва через всю его толщу для обеспечения плотного прилегания кожи и слизистой оболочки к перемещенному в новое положение хрящу.

Если свод ноздри на стороне деформации остается ниже, чем на здоро­ вой, то целесообразно применить метод удлинения кожной части перегородки на стороне деформации. Стороны углового разреза в области перегородки носа сближают путем наложения 1—2 швов (рис. 107). За счет этого кожная часть перегородки удлиняется. Так как необходимо увеличить кожную часть перегородки только на стороне деформации, то иссекают в области конца отсепарованного лоскута перегородки, обращенного к его основанию, участок

131

кожи треугольной формы. При этом треугольный лоскут иссекают так, чтобы вновь образованная вершина кожного лоскута смещалась медиально, в ре­ зультате чего увеличивается кожная часть перегородки на стороне де­ формации.

Так как почти у всех больных с сочетанными деформациями губы и носа после хеилопластики имеется отставание в росте верхней челюсти на стороне расщелины, то необходимо создать опору перемещенному крылу носа. В ка­ честве опорного материала применяют размельченный аллогенный хрящ или взвесь порошка фторопласт-4 в персиковом масле. Введение опорного материала к краю грушевидного отверстия осуществляют к концу операции при помощи револьверного шприца по методу А. А. Лимберга.

Если при сочетанной односторонней деформации кожная часть губы не укорочена по линии рубца, то губу не рассекают. Иссекают только дефор­ мирующий рубец овальным разрезом до слизистой оболочки, а устранение деформации носа производят, как указано выше.

На рис. 108 показан результат устранения сочетанной левосторонней деформации верхней губы и носа по приведенной методике.

УСТРАНЕНИЕ СЛОЖНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ

Устранение сложных деформаций губы и носа после двусторонней расщелины не всегда удается произвести в один этап. Таких больных по клинической картине можно разделить на две группы. К первой группе относятся те, у которых имеются деформация носа, деформирующие рубцы кожной части губы, а форма и размеры верхней губы не изменены. Для второй группы больных, кроме деформации носа, характерно наличие пло­ ской короткой и малоподвижной верхней губы.

Методика устранения деформаций каждой из этих групп имеет свои особенности. Устранение деформаций у первой группы больных может быть произведено по видоизмененной методике Маркса, .Треваскиса, .Пейна (1957) одномоментно в области губы и носа. В области верхней губы произ­

водят разрезы	в виде двух пар	несимметричных фигур треугольных лоскутов
с наложением	боковых сторон	у основания перегородки носа (рис. 109, а,
фигуры ABCC1	и A1 B1 C1 C). Треугольные лоскуты с меньшим углом включают

в себя послеоперационные рубцы кожной части губы и уходят своим основа­ нием на дно носа. Разрезы ВС и B1C1 продолжают эндоназально на перего­ родку и крылья носа. Кожный лоскут в области перегородки и крыльев носа отсепаровывают, иссекают клетчатку между медиальными ножками крыльных хрящей. Последние сближают матрацными швами. Треугольные лоскуты губы, включающие в себя рубцы и слой подкожной жировой клетчатки, перемещают медиально к основанию отсеченной и смещенной вверх пере­ городки носа (рис. 109, б).

Д.Миллард, А. А. Лимберг и ряд других авторов также предлагают использовать для удлинения перегородки носа рубцово-измененную кожу средней части губы.

Д.Миллард рекомендует после подсечения основания перегородки носа оба выкроенных лоскута из губы сшивать и фиксировать в более высоком положении вдоль перегородки носа (рис. 110).

Метод А. А. Лимберга основан на выкраивании четырех треугольных лоскутов по схеме двух фигур, сочетающихся наложением боковых разрезов (рис. 111).

Устранение деформаций у второй группы больных производят в два этапа. В первый этап устраняют деформацию носа. Перегородку носа удли-

132