Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

ществом между ними. Зубные луночки также разделяются межзубными пере­ городками, а лунки моляров имеют межкорневые перегородки. Наружные стенки альвеол в области передних шести зубов (резцов и клыков) тоньше внутренних. Начиная от малых коренных зубов, наружная пластинка альвео­ лярного отростка постепенно утолщается, и в области моляров она почти в 2 раза толще язычной; на уровне премоляров обе пластинки приблизительно одинаковой толщины, а от клыков кпереди утолщается язычная пластинка и становится более тонкой наружная (губная).

Строение десны нижней челюсти и отношение ее к альвеолярному от­ ростку не отличаются от таковых десны верхней челюсти.

Все операции на альвеолярных отростках, как правило, производят под местным обезболиванием раствором новокаина — проводниковой анестезией с добавлением инфильтрационной.

ВЫДАЛБЛИВАНИЕ КОРНЕЙ И РЕТЕНИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Операция выдалбливания корней и зубов заключается в трепанации (вскрытии) наружной стенки лунки с помощью долота и молотка или фиссурного бора и извлечения обнаженного при этом зуба или корня зуба.

Показаниями к такого рода вмешательствам служат безуспешные по­ пытки удалить зубы и корни зубоврачебными щипцами, элеваторами и дру­ гими инструментами, применяемыми при экстракции зубов. На основании предварительно произведенных рентгенограмм необходимо решить вопрос о том, следует ли пользоваться в данном случае выдалбливанием зуба или корня. Обычно такое решение принимают, если на рентгенограммах обнару­ живают значительные искривления корней или булавовидные утолщения вер­ хушки корня вследствие гиперцементоза, при расположении верхушек кор-.- ней зубов на верхней челюсти в непосредственной близости от верхнечелюст­ ной пазухи, а также при ретенции зубов.

Наиболее часто выдалбливанием удаляют третьи моляры (зубы мудро­ сти) на нижней челюсти; на верхней челюсти выдалбливание предпринимают главным образом для удаления ретенированных зубов и довольно редко — для сломанных корней зубов, так как стенки альвеолярного отростка этой кости тонки и корни могут быть удалены зубоврачебными инструментами.

Выдалбливание корней зубов на верхней челюсти. Производят два раз­ реза слизистой оболочки в области лунки удаляемого корня на наружной поверхности альвеолярного отростка сверху вниз, под углом примерно 50— 60°, до кости. Затем распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы (более узкий у края лунки и расширяющийся к распо­ ложенному вверху основанию), ассистент захватывает и удерживает лоскут тупым крючком. Обнажают наружную поверхность лунки, с помощью не­ большого желобоватого долота и деревянного молотка осторожными поколачиваниями трепанируют кость — резецируют наружную стенку лунки; ре­ жущую часть долота внедряют в кость под углом 45°.

После резекции наружной стенки альвеолы сломанные корни обнажают­ ся и легко могут быть удалены прямым элеватором, костной ложкой, а иногда и просто анатомическим пинцетом. Если необходимо обнажить оба щечных корня, а тем более небный корень, то следует резецировать межкорневую пе­ регородку.

Выдалбливание корней зубов на нижней челюсти. Вследствие анатоми­ ческих особенностей альвеолярной части нижней челюсти (плотность кости, толщина компактного слоя) удаление нижних зубов чаще, чем верхних, осложняется переломом корней. При этом осколки корней не во всех случаях удается извлечь элеватором без трепанации кости.

153

Рис. 122. Схема этапов операции (а — и) выдалбливания корней

нижнего	большого	коренного
зуба (по	Г. А.	Васильеву).

Рис. 123. Расположение ретенированных 3-х зубов на верхней челюсти (по Г. А. Васильеву).

Чаще всего приходится прибегать к выдалбливанию корней моляров, особенно зуба мудрости. Принципы операции примерно те же, что и на верх­ ней челюсти, однако в зависимости от того, какой из моляров или премоляров выдалбливают, имеются некоторые особенности.

Трапециевидный лоскут выкраивают со стороны преддверия рта основа­ нием книзу и после его отделения от кости откидывают вниз. Ручку долота при трепанации наружной стенки альвеолы следует держать обращенной книзу, режущий конец долота внедряется в кость также под углом 45°, при этом вершина этого угла обращена вверх. Так как стенки альвеолярного отростка нижней челюсти довольно мощны, особенно у зубов мудрости, при­ ходится при резекции участка альвеолы применять большие усилия. Опера­ ция облегчается, если предварительно проделать шаровидным бором ряд от­ верстий, как бы окаймляющих подлежащий удалению участок альвеолы (рис. 122). После обнажения корней, так же как и на верхней челюсти, корни извлекают при помощи элеваторов или костных ложек.

При выдалбливании нижних премоляров при формировании трапе­ циевидного слизисто-надкостничного лоскута необходимо учитывать распо­ ложение подбородочного отверстия и операцию проводить так, чтобы не по­ вредить сосудисто-нервный пучок. В этих случаях целесообразно использо­ вать треугольный слизисто-надкостничный лоскут. Он образуется проведе­ нием двух разрезов — вертикальным или косым кпереди от удаляемого корня и горизонтальным по альвеолярному гребню. После отслойки треугольного слизисто-надкостничного лоскута обеспечивается доступ к наружной стенке выдалбливаемого корня зуба без повреждения сосудисто-нервного пучка.

Выдалбливание нижних зубов мудрости отличается тем, что трапецие­ видный лоскут выкраивают несколько больших размеров, чем при подобном вмешательстве на корнях других зубов, и задний разрез иногда проводят вверху основания крыло-челюстной складки (в позадизубном треугольнике); соответственно и размеры резецированного участка наружной стенки аль­ веолы при этом увеличиваются. Операцию как на верхней, так и на нижней челюсти заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута на место и закреплением его кетгутовыми швами.

154

Рис. 124. Выдалбливание ретенированных зубов, а — г — этапы операции выдалбливания ретенированного клыка

со стороны преддверия рта; д ж — этапы операции выдалбли­ вания ретенированного клыка со стороны неба

Выдалбливание ретенированных зубов. При задержке прорезывания зу­ бов (ретенции) нередко имеются показания для их удаления, так как обычно ретенция сопровождается рядом патологических явлений (смещение сосед­ них зубов, внедрение инфекции и развитие остеомиелита, возникновение нев­ ралгических болей и пр.). Если непрорезавшийся зуб залегает глубоко в кости, иногда далеко от места его нормального положения (инклюзия, экто­ пия зуба), показаниями для его удаления являются наличие фолликулярной кисты, воспалительные процессы, невралгические боли. Как при полной экто­ пии зуба, так и при задержке прорезывания удаление таких зубов производят путем выдалбливания. До операции необходимо произвести рентгеновские снимки зуба в нескольких проекциях для уточнения его положения, даже в тех случаях, когда коронка зуба частично прорезалась. Нередко положение прорезавшейся части коронки совершенно не дает представления без рентге­ новского снимка о глубине залегания в кости основной части зуба и о его взаимоотношениях с соседними зубами.

На верхней челюсти чаще всего ретенированными являются сверхкомп­ лектные зубы, клыки, зубы мудрости, реже — боковые резцы и другие группы зубов (рис. 123).

При удалении ретенированных зубов, залегающих в области их нор­ мального расположения, особенно при частичном прорезывании, разрезы про­ изводят так же, как и при удалении сломанных корней зубов верхней челюсти. Если непрорезавшийся зуб находится в верхней части альвеолярного отрост­ ка или в теле верхней челюсти, то разрез трапециевидной или дугообразной формы производят со стороны преддверия полости рта до кости, несколько ниже переходной складки, с основанием лоскута вверху.

155

Если коронка ретенированного зуба лежит ближе к поверхности нёба, что определяется по наличию выпячивания на твердом нёбе и по рентгено­ грамме, то дугообразный лоскут выкраивают на слизистой оболочке твердого нёба у основания альвеолярного отростка с включением в лоскут концевых разветвлений небной артерии (рис. 124).

После отделения (отслойки) слизисто-надкостничного лоскута распато­ ром обнажение находящегося в глубине зуба производят путем трепанации кости с помощью узкого желобоватого долота и молотка.

Когда зуб обнажен от покрывающей его снаружи кости, приступают к извлечению (выведению) его из ложа, т. е. к непосредственной экстракции. Для этого используют обычные экстракционные инструменты (элеваторы и зубоврачебные щипцы). При поперечном положении удаляемого зуба (чаще всего клыка), особенно когда он частично расположен в теле верхней челю­ сти, во избежание слишком большой травмы, повреждения корней соседних зубов, а иногда и перелома альвеолярного отростка приходится прибегать к помощи бормашины. Фиссурным бором зуб перепиливают на 2—3 части и каждую часть извлекают отдельно элеваторами или прочной костной ложкой.

При поперечном положении зуба его коронка или корень нередко лежит между корнями соседних зубов. Эктопированные клыки чаще всего распола­ гаются между корнями резцов или премоляров. В таких случаях приходится производить резекцию верхушек корней этих зубов или удалять их.

Инклюзия, или эктопия, зубов на нижней челюсти встречается не чаще, чем на верхней; типичная ретенция, за исключением зуба мудрости, здесь бы­ вает реже. По частоте эктопии и затрудненного прорезывания на нижней че­ люсти зубы мудрости занимают первое место; эктопия других групп зубов встречается сравнительно редко.

Техника удаления непрорезавшихся зубов на нижней челюсти несколько отличается от удаления таких зубов на верхней челюсти. Здесь всегда удале­ ние производят только со стороны преддверия рта. При трепанации кости нижней челюсти, значительно более компактной, чем верхняя челюсть, при­ ходится применять большую силу и пользоваться более массивными долота­ ми. Особенно это относится к зубам мудрости. При удалении ретенированного зуба мудрости производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, начи­ ная его на 2—2,5 см выше жевательной поверхности моляров по переднему краю ветви, сверху вниз. Далее разрез продолжают кпереди по внутренней поверхности гребня альвеолярного края до 2-го моляра, после чего разрез проводят поперек альвеолярного края на наружную поверхность челюсти, а затем вниз и вперед примерно на 3 см. Распатором отслаивают слизистонадкостничный лоскут, отводят его крючками кнаружи и желобоватым до­ лотом трепанируют обнаженную наружную часть альвеолярной части и пе­ реднего края ветви нижней челюсти у ее основания. При глубоком залегании зуба необходима более обширная трепанация кости для обнажения не только коронки, но и корней, особенно при неправильном положении и глубокой эктопии (положение под углом, поперечное положение и пр.), а также при аномалиях числа и формы корней зуба мудрости. Значительно облегчает операцию использование бора для образования отверстий в челюсти вокруг зуба или для снятия наружной стенки лунки с минимальным применением долота. В этих случаях приходится разрез мягких тканей соответсгвенно увеличивать. Когда зуб мудрости освобожден от кости, приступают к удале­ нию его обычными экстракционными инструментами, рану очищают от кост­ ных осколков, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и за­ крепляют кетгутовыми узловыми швами (рис. 125).

Перед наложением швов послеэкстракционную полость можно заполнить гемостатической губкой.

156

Рис.	125.	Схема этапов операции (а — г) выдалбливания
	нижнего зуба мудрости (по Г. А. Васильеву).
Рис.	126.	Схема этапов	(а — г) альвеол эктомии (по
		Г. А.	Васильеву).

157

РЕЗЕКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА (ЧАСТИ)

Резекцию альвеолярного отростка или части (альвеолэктомию) произ­ водят при удалении доброкачественных опухолей — эпулидов, одонтом, эк­ зостозов и других костных новообразований или при подготовке полости рта к зубопротезированию. В последнем случае частичная резекция альвеоляр­ ного отростка (части) имеет целью сглаживание выступающих участков ко­ сти одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную поверх­ ность для опоры съемного зубного протеза. При этом удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты (рис. 126).

На подлежащем вмешательству участке альвеолярного края проводят горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости, на 3— 4 мм отступя от десневого края (вверх — на верхней челюсти, вниз — на нижней), по наружной поверхности, со стороны преддверия рта и изнутри — со стороны полости рта. От концов горизонтального разреза со стороны пред­ дверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько под углом) вверх, длиной 1,5—2 см, образуя П-образный или трапециевидный лоскут. С небной стороны делают такие же разрезы, но длиной лишь 3—4 см. Слизи- сто-надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают, а оставшийся по греб­ ню альвеолярного отростка (части) лоскут десны в виде полоски удаляют, если в этом участке нет подлежащих удалению зубов или их корней. В пос­ леднем случае сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и корни, а затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки десны, оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных лоскутов. Высту­ пающие края альвеол скусывают костными щипцами, одновременно удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты. Острым желобоватым до­ лотом и костными ложками поверхность альвеолярного края сглаживают и ему окончательно придают удобную для опоры протеза форму. У основания наружного лоскута для большего его смещения надсекают горизонтальным разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на место и накладывают узловатые швы (кетгутом, шелком или капроновой нитью). Лоскуты должны плотно облегать альвеолярный отросток (часть), поэтому, если на наружном лоскуте образуются складки, следует экономно иссечь избыток слизистой оболочки у края этого лоскута, избегая уплощения свода преддверия рта.

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА

Резекцию верхушки корня зуба производят при невозможности излечить и запломбировать зуб с гангренозно распавшейся пульпой. При этом не обя­ зательно иметь определяемые рентгенографически деструктивные изменения в околоверхушечных тканях. Эта операция показана при клинически выра­ женных симптомах хронического периодонтита, невозможности герметически закрыть полость зуба в процессе лечения, наличии свищей.

Абсолютно показана резекция верхушки корня зуба при выраженных пролиферативных процессах (околоверхушечные кисты), определяемых рент­ генологически, а также если корни зубов повреждаются во время удаления глубокозалегавшего по соседству ретенированного зуба.

Руководствуясь вышеуказанными показаниями для этой операции, сле­ дует принять во внимание еще целый ряд обстоятельств.

На верхней челюсти резекцию верхушки корня производят преимущест­ венно у резцов, клыков и премоляров. У моляров резекцию верхушки корня делают реже во избежание большой травмы (три разветвленных корня) и учитывая близость дна верхнечелюстной пазухи, которая может быть пер­ форирована. За последние годы операция резекции верхушки одного или

158

Рис. 127. Схема этапов операции ( а - - з ) ре­ зекции верхушки корня центрального верх­ него резца (по Г. А. Васильеву).

двух корней у многокорневых зубов верхней челюсти применяется чаще (А. С. Иванов).

На нижней челюсти операцию резекции верхушки корня делают глав­ ным образом у передних шести зубов, так как, начиная от премоляра и кзади, наружная пластинка челюсти значительно утолщается. Поэтому операция сопряжена с весьма выраженной травмой кости, а кроме того, создается опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, выходящего из подборо­ дочного отверстия. Однако в настоящее время по ограниченным показаниям применяют резекцию верхушек корней и у больших коренных зубов нижней челюсти.

Подлежащий операции зуб должен быть тщательно к ней подготовлен: зубную полость и канал корня непосредственно перед вмешательством очи­ щают механически, обрабатывают дезинфицирующими веществами и запол­ няют пломбировочным материалом (предпочтительнее фосфат-цементом) до верхушечного отверстия. Если предполагается использовать зуб в качестве опоры для несъемного протеза или на него должна быть надета коронка, то все ортопедические процедуры заканчивают также до операции.

Трапециевидный (дугообразной формы или под углом) разрез мягких тканей проводят со стороны преддверия рта непосредственно над резецируе­ мым зубом (или группой зубов), основанием к переходной складке. При на­ личии свища его иссекают вместр с грануляциями, не считаясь с некоторым укорочением лоскута. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают рас-

159

патором, в отвернутом положении захватывают и удерживают тупым крюч­ ком, благодаря чему обнажается поверхность кости в необходимом месте. Кость трепанируют (долотом, стамеской Воячека, фиссурным бором или по­ лой фрезой Л. И. Алексеева), обнажают корень зуба и резецируют верхушку его фиссурным бором (рис. 127). Иногда бором делают только насечку на корне зуба, а верхушку корня отделяют при помощи долота. Костной ложкой выскабливают гранулему или кисту, костные осколки и опилки от корня зуба, после чего проверяют качество пломбировки канала корня — он должен быть плотно заполнен цементом. Затем фрезами различной формы тщательно за­ глаживают «культю» корня зуба и острые края трепанационного отверстия в кости и снова очищают послеоперационную полость, промывая ее раствором перекиси водорода. Если канал корня на месте резекции оказывается без пломбировочного материала, то производят ретроградную пломбировку фос­ фат-цементом. Послеоперационную полость в кости можно заполнять гемостатической губкой.

На заключительном этапе операции слизисто-надкостничный лоскут ук­ ладывают на место и закрепляют узловыми кетгутовыми швами. Линия швов на лоскуте не должна совпадать с краем трепанационного отверстия в кости. Основные этапы операции резекции верхушек корней многокорневых зубов, детально разработанные А. С. Ивановым, те же, что и при резекции однокор­ невых зубов. Только при резекции небного корня у верхних больших корен­ ных зубов слизисто-надкостничный лоскут формируется на нёбе, основанием к большому небному отверстию. После резекции верхушки небного корня, если слизисто-надкостничный лоскут не удается закрепить швами, его фик­ сируют защитной пластинкой из пластмассы.

ПЕРЕСАДКА ЗУБОВ

Из трех видов пересадки зубов: реплантации, трансплантации и имплан­ тации — практическое значение имеет реплантация зубов. Под реплантацией понимают пересадку зуба в его же лунку. Показаниями к ней являются без­ успешность консервативного лечения и невозможность проведения резекции верхушки корня, полный вывих или ошибочное удаление зуба. Коронка зуба должна быть достаточно крепкой, корни многокорневых зубов — не резко расходящимися и не искривленными. Наличие соседних зубов способствует устойчивому укреплению пересаженного зуба.

Операцию реплантации проводят под местным обезболиванием и начи­ нают с удаления зуба, осторожно отслаивают края десны, избегая повреж­ дений краев лунки. Удаленный зуб погружают в теплый ( + 3 7 °С) раствор антибиотиков, из лунки острой ложкой удаляют грануляции (при периодон­ тите) и промывают лунку также теплым раствором антибиотиков из шприца, после чего ее временно заполняют стерильным марлевым тампоном. Извле­ ченный зуб подвергают обработке — механической и химической очистке пульповой полости и корневых каналов с последующим пломбированием их. Верхушки корней резецируют и обработанный таким образом зуб внедряют в его же лунку. Этот этап операции не всегда легко выполним, особенно при пересадке многокорневых зубов с расходящимися корнями и малоподатли­ выми костными стенками лунки. Иногда повторно извлекают зуб и дополни­ тельно обрабатывают его борами; зуб при этом удерживают в руке с помо­ щью марлевой салфетки, пропитанной раствором антибиотиков.

Реплантированный зуб закрепляют на 2—3 нед проволочной шиной или стиракрилом. Необходимо максимально щадить периодонт и надкостницу лунки. По данным В. А. Козлова, полное сохранение этих тканей обусловли­ вает периодонтальный тип сращения реплантата с лункой, наиболее благо-

160

приятный по конечному результату операции; при частичном сохранении периодонта и надкостницы — периодонтально-фиброзный тип сращения, менее благоприятный; если полностью удаляется надкостница корня и лунки, проис­ ходит остеоидный тип сращения, самый неблагоприятный для жизнеспособ­ ности пересаженного зуба. Реплантация однокорневых зубов более резуль­ тативна, чем многокорневых.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Операция эта — одна из наиболее частых в стоматологической практике и проводится обычно амбулаторно. Только обширные околокорневые кисты на нижней челюсти, распространяющиеся в зоне нескольких зубов (иногда от угла челюсти до подбородочной части челюсти), а на верхней челюсти — прорастающие в верхнечелюстную пазуху следует оперировать в условиях стационара.

Перед операцией корневые каналы зубов, корни которых расположены в кисте, очищают от распавшейся пульпы и пломбируют цементом. Сущест­

вуют	две модификации этой операции — цистотомия и цистэктомия
(рис.	128).

Цистотомия. В области кисты со стороны преддверия рта скальпелем производят полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы с основанием лоскута в области переходной складки. Края раз­ реза должны заходить на 0,5—1 см за границу кисты. Слизисто-надкостнич- ный лоскут распатором отслаивают от наружной поверхности кости, захваты­ вают и удерживают тупым крючком в отвернутом положении, желобоватым долотом осторожно удаляют на небольшом протяжении наружную костную стенку кисты. Костными кусачками расширяют отверстие в кости до краев кисты, стараясь не повредить ее оболочку, которая при этом выпячивается в рану. Необходимо достигнуть такого положения, чтобы трепанационное от­ верстие в диаметре соответствовало диаметру кисты; если отверстие в кости (вход в кисту) будет узким, то послеоперационный период протекает неблаго­ приятно вследствие задержки отделяемого. Сглаживают острые края кости. Затем по краям отверстия в кости оболочку кисты срезают скальпелем, содер­ жимое кисты удаляют марлевыми шариками (тампонами). Если корни зубов находятся в кисте, то производят резекцию верхушек однокорневых зубов, многокорневые зубы удаляют. Живые зубы, корни которых расположены в зоне кисты, но прикрыты ее оболочкой, отделяющей верхушки корней зубов от полости кисты, удалению не подлежат.

После высушивания полости марлевыми шариками отвернутый слизистонадкостничный лоскут опрокидывают в полость и плотно тампонируют йодоформным тампоном. Тампон удаляют через 5—6 дней, полость промывают 2% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина 1:5000 и вновь рыхло тампонируют. Последующие смены тампонов производят через каждые 4—5 дней в зависимости от размеров полости, которая в последующем эпителизируется и постепенно уменьшается. В большинстве случаев бывает доста­ точно произвести смену тампонов 2—3 раза.

Цистэктомия. Предоперационная подготовка больных такая же, как и перед цистотомией. После того как отделен слизисто-надкостничный лоскут и удалена вся наружная костная стенка кисты, между кистой и внутренней стенкой костной полости вводят небольшой распатор и осторожными движе­ ниями отделяют кисту от кости. Очень важно при этом не порвать оболочку кисты; для этого кисту постепенно выделяют с боков и со стороны, противо­ положной корням зубов. Верхушку корня зуба, выступающую в полость ки­ сты, резецируют, после чего кисту целиком удаляют. Следует отметить, что

161

Рис. 128. Схема этапов операции при удалении кисты челюсти.

а— обнажение кисты, б — оболочка кисты подшита к краю слизистой оболочки (Партч-I) на нижней челюсти; н — вылущивание кисты вместе с оболочкой (Партч II) на верхней челюсти.

не всегда удается резецировать верхушку корня при наличии кисты, еще не полностью выделенной из костной полости. В таких случаях сначала удаляют кисту, а затем резецируют верхушки всех вышестоящих корней зубов (с ретроградной пломбировкой их при необходимости), а многокорневые зубы при этом удаляют. Необходимо, чтобы вся оболочка кисты была удалена, так как в противном случае через несколько месяцев возникает рецидив кисты.

Когда костная полость тщательно вычищена, удалены все остатки стенки кисты, корни зубов после резекции верхушек и края костной полости зашли­ фованы бором, полость орошают раствором антибиотиков, слизисто-надкост- ничный лоскут возвращают на прежнее место, точно сопоставляют края раз­ реза и закрепляют кетгутовыми швами. Полость перед наложением швов можно заполнить гемостатической губкой. В послеоперационном периоде сле­ дует производить многократные орошения полости рта раствором фурацилина, перманганата калия или каким-либо другим слабодезинфицирующим раствором. На 7—8 дней больному назначают челюстную диету.

Цистэктомия на верхней челюсти оказывается более трудной в тех слу­ чаях, когда киста разрушила костную перегородку с верхнечелюстной пазу­ хой и плотно спаялась со слизистой оболочкой последней или даже проникла в верхнечелюстную пазуху. При этом нередко возникают воспалительные из­ менения в пазухе. В таких случаях операцию производят по типу гайморотомии, с образованием сообщения с носовой полостью. Рану со стороны пред­ дверия рта зашивают наглухо кетгутом. Послеоперационное ведение боль­ ного такое же, как и после гайморотомии.

162