Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

перекрывал дефект в переднем отделе и своим краем свободно ложился на противоположную сторону нёба. После мобилизации такого лоскута с помо­ щью скальпеля снимают эпителиальный покров на протяжении того участка лоскута, который будет лежать на твердом нёбе на противоположной стороне. Передний деэпителизированный лоскут опрокидывают на раневую поверх­ ность твердого нёба и прижимают тампоном, а в области заднего его края на него укладывают передние части сдвинутых назад и сшитых между собой боковых лоскутов.

При выраженных полных расщелинах нёба Б. Д. Кабаков применял два опрокидывающихся лоскута с двух сторон расщелины. При этом один лоскут он частично деэпителизировал и укладывал на край раневой поверхности другого лоскута. Эти лоскуты фиксировал между собой одним матрацным швом.

При полных несквозных расщелинах с подковообразной вершиной М. Д. Дубов применяет передний слизисто-надкостничный лоскут на ножке у вершины расщелины и поворачивает его на 180° слизистым покровом в носовую полость. Боковые края повернутого лоскута сшивает с освеженными краями расщелины, а вершину лоскута пришивает к смещенным кзади бо­ ковым слизисто-надкостничным лоскутам (рис. 137, г — е). Кровоснабжение переднего лоскута обеспечивается включением в него резцовой артерии, ко­ торая легко смещается кпереди вместе с лоскутом. В остальном операция проводится по вышеописанной методике.

При двусторонней расщелине нёба пластику целесообразно производить, как рекомендует Ф. М. Хитров, в два этапа. На первом этапе устраняют расщелину альвеолярного отростка в переднем отделе нёба. Производят раз­ резы по свободному краю межчелюстной кости и сошнику и отслаивают ткани в сторону носовой полости (рис. 138, а). Затем делают разрезы по краям рас­ щелины от альвеолярного отростка до заднего края твердого нёба. На всем протяжении отслаивают слизистую оболочку в сторону носа и сшивают с лоскутами межчелюстной кости. После этого образуют слизисто-надкост- ничные лоскуты на небных отростках (рис. 138, б), перемещают их к средней линии и накладывают швы, как при обычной уранопластике (рис. 138, в).

Второй этап пластики производят в зависимости от состояния ребенка и бытовых условий через 1—2 мес. Он заключается в выполнении всех этапов, как при обычной неполной расщелине.

В 1951 г. Н. Schweckendiek предложил оперировать расщелину нёба в 2 этапа: на первом этапе, в возрасте от 8 до 14 мес, производить только пла­ стику мягкого нёба (велопластику), а второй этап — закрытие расщелины в переднем отделе твердого нёба — производить в возрасте 5—6 лет. В период между двумя операциями улучшается кровообращение тканей мягкого нёба и происходит значительное сужение расщелины твердого нёба, так что усло­ вия для второй операции значительно улучшаются. Операцию (рис. 139) производят под местной новокаиновой анестезией. Раствор новокаина вводят в область больших небных отверстий и в толщу мягкого нёба в количестве 5— 10 мл.

Вершины раздвоенного язычка прошивают тонкими длинными нитями кетгута, которыми затем пользуются как держалками. Чтобы не травмиро­ вать нежные ткани нёба, не надо пользоваться для поддержания тканей пин­ цетами, при разрезе и сепаровке тканей следует применять тонкие крючки. На это обращал внимание и Ф. Буриан. Скальпелем рассекают слизистую оболочку мягкого нёба, вдоль края расщелины от границы твердого нёба до язычка, осторожно отсепаровывают слизистую оболочку мягкого нёба так, чтобы можно было раздельно накладывать швы на слизистую оболочку носа, мышцы и слизистую оболочку нёба. Сначала швы накладывают на слизи-

173

Рис. 138. Схема закрытия щели в переднем отделе нёба при двусторонней полной расщелине нёба по Ф. М. Хитрову (объяснение в тексте).

Рис. 139. Схема закрытия расщелины мягкого нёба по Швекендику. а — г — этапы операции

стую оболочку носа таким образом, чтобы узлы были обращены в полость носа. Вторым слоем накладывают швы на мышцы и, наконец, на слизистую оболочку мягкого нёба. Кроме трех рядов швов, накладывают еще шов шел­ ком в переднем отделе мягкого нёба. Ф. Буриан в случае натяжения тканей, перед наложением швов на мышцы, применяет вспомогательные матрацные нейлоновые швы: иглу с нейлоновой нитью проводит между слизистой обо­ лочкой носа и мышечным слоем мягкого нёба; затем зашивает мышцы и слизистую оболочку нёба, после чего завязывает матрацный шов в стороне от срединного шва на тонкой дренажной трубочке (см. рис. 139, г).

М. С. Шварцман, применявший методику Швекендика, считает, что при ширине расщелины на границе твердого и мягкого нёба до 12 мм, края раз­ резов мягкого нёба удается легко сблизить. При ширине более 12 мм иногда приходится делать по бокам расщелины послабляющие разрезы, но следует иметь в виду, что после них остаются рубцы, которые могут ограничить рас­ крывание рта и уменьшить подвижность мягкого нёба. После велопластики ребенок должен находиться под наблюдением хирурга и ортодонта, которые следят за формированием зубных рядов и прикуса.

Ф. Буриан рекомендует производить велопластику одновременно с хейлопластикой в тех случаях, когда имеется сквозная расщелина нёба и губы.

174

ПЛАСТИКА НЁБА ПРИ ДЕФЕКТАХ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ УРАНОПЛАСТИКИ

Иногда после уранопластики остаются сквозные дефекты нёба или укоро­ чение мягкого нёба. В таких случаях пища и воздух из полости рта попадают в нос, речь остается гнусавой, т. е. операция не достигает цели и, естественно, не удовлетворяет больных. Сквозные дефекты чаще всего образуются в перед­ нем отделе нёба или на месте перехода твердого нёба в мягкое. Неблагопри­ ятные исходы уранопластики бывают при неправильном выполнении отдель­ ных деталей операции или излишней травме тканей во время операции, а так­ же в тех случаях, когда допускаются ошибки в послеоперационном лечении больных. Нередко устранение таких дефектов представляет более значитель­ ные трудности, чем первичная уранопластика.

Выбор метода закрытия дефекта нёба зависит от формы, размера, топо­ графии дефекта, состояния альвеолярного отростка и окружающих тканей. В некоторых случаях бывает показана повторная уранопластика.

При коротком нёбе в ряде случаев производят повторную уранопластику с максимальным перемещением тканей нёба кзади. Если при этом имеется недостаток тканей для закрытия расщелины в переднем отделе, то может потребоваться пластика филатовским стеблем. В других случаях бывает це­ лесообразно произвести фарингопластику — взять лоскут на ножке с задней стенки глотки и переместить его в задний край мягкого нёба.

ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ НЁБА И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При небольшом дефекте нёба (не более 0,3—0,5 см в диаметре) его мож­ но закрыть однослойным лоскутом.

После освежения краев дефекта соседние ткани перемещают по прин­ ципу обмена встречными треугольными лоскутами (рис. 140, а). Чаще всего дефекты нёба закрывают лоскутами на ножке либо с нёба, либо из близлежа­ щих областей.

Небольшие дефекты в области альвеолярного отростка (сообщения с верхнечелюстной пазухой) после освежения краев закрывают лоскутом на ножке, взятом или с нёба, или с вестибулярной области (рис. 140, б, в).

Если дефект нёба больше 0,5 см (до 2 см в диаметре), то его следует за­ крывать лоскутами в 2 слоя. Сначала производят разрез вокруг дефекта, отступя от его краев на 0,5—1 см. С обеих сторон дефекта распатором отслаи­ вают слизисто-надкостничные лоскуты по направлению к его краям, а затем отслоенные лоскуты опрокидывают эпителиальной поверхностью в полость носа (или в верхнечелюстную пазуху). В таком положении их сшивают между собой кетгутом. При этом необязательно, чтобы края опрокинутых лоскутов соприкасались между собой. Между ними может остаться небольшая щель. После этого по соседству с дефектом на твердом нёбе выкраивают слизистонадкостничный лоскут с питающей ножкой у foramen palatinum major такой величины, чтобы он полностью закрыл получившийся дефект от перемещения опрокинутых лоскутов. Этот лоскут отслаивают от кости и перемещают на раневую поверхность, где и подшивают кетгутом к краям дефекта. Вторичный дефект слизистой оболочки, образовавшийся на месте перемещенного лоску­ та, закрывают йодоформной салфеткой.

После окончания операции на швы и раневую поверхность, если она осталась, рыхло кладут йодоформную марлю, которая удерживается защит­ ной пластинкой из пластмассы.

175

Рис. 140. Закрытие	дефекта нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти местными тканями,
а — схема закрытия	небольшого дефекта нёба путем	перемещения встречных треугольных лоскутов;
б — образование слизието-надкостничного лоскута на		нёбе для закрытия дефекта й альвеолярном от­
	ростке; в — лоскут перемещен на дефект.

Рис. 141. Этапы закрытия дефекта переднего отдела нёба лоскутами слизистой оболочки на нож­ ке из основания верхней губы (по Б. Д. Кабакову),

а — схема образования внутренней выстилки дефекта и выкраивания слизистых лоскутов из основания верхней губы, б — лоскуты перемещены на дефект.

Первую перевязку производят на 9—10-й день после операции. При пере­ вязке снимают защитную пластинку и удаляют йодоформный тампон. Ране­ вая поверхность к этому времени обычно покрывается грануляциями. Нёбо обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. По окончании туалета на рану рыхло укладывают сухую марлевую салфетку и вновь надевают защит­ ную пластинку. Последующие перевязки производят через 2—3 дня. Оконча­ тельно удаляют пластинку на 15—17-й день после операции. Полное закры­ тие дефекта восстанавливает речь.

Не следует стремиться закрыть дефект нёба местными тканями путем их натяжения. При наличии рубцов в окружающих тканях не следует выкраи­ вать лоскут на ножке и закрывать им дефект. В таких случаях в послеопера­ ционном периоде, как правило, расходятся швы или некротизируется вершина лоскута, что требует повторной операции, а условия для нее становятся более трудными.

При значительных рубцовых изменениях слизистой оболочки нёба сле­ дует использовать ткани близлежащих областей. Так, дефект переднего от­ дела нёба после уранопластики по поводу двусторонней расщелины, по пред­ ложению Б. Д. Кабакова, может быть закрыт лоскутами слизистой оболочки на ножках, выкроенными из основания верхней губы. Лоскуты перемещают

176

Рис. !42. Схема закрытия дефекта нёба лоскутом с языка (по Г. В. Кручинскому).

а — внутренняя выстилка дефекта образована двумя опрокидывающимися слизисто-надкостничными лоскутами с его краем; б — в области спинки языка сформирован слизисто-мышечный лоскут на ножке в форме «острого» стебля; в — лоскут подшит к краям дефекта.

на нёбо через промежутки между межчелюстной костью и альвеолярным отростком, укладывают на раневую поверхность, образованную опрокиды­ вающимися слизисто-надкостничными лоскутами с краев дефекта, после чего сшивают между собой и подшивают к краям раны (рис. 141).

Дефект переднего отдела нёба, сочетающийся с дефектом в области аль­ веолярного отростка, одномоментно закрыть обычно трудно. В подобных слу­ чаях такой сочетанный дефект Р. Ф. Низова предлагает закрывать слизистонадкостничным лоскутом на ножке из преддверия полости рта. При отсут­ ствии зубов в концевой отдел лоскута можно включить ткани и с небной по­ верхности альвеолярного отростка.

В 1972 г. Г. В. Кручинский предложил метод закрытия дефектов любого отдела твердого нёба размером до 3,5 см в диаметре слизисто-мышечным лос­ кутом со спинки языка. Лоскут выкраивают двумя параллельными разрезами на питающей ножке в области кончика языка шириной от 2 до 2,5 см. После мобилизации лоскута стороны его сближают по типу формирования «острого стебля». Выстилку дефекта нёба образуют опрокидывающимися лоскутами с краев дефекта. Затем лоскут с языка свободным концом укладывают на ра­ невую поверхность нёба и фиксируют к краям раны швами из полиамидной нити (рис. 142).

Чтобы обеспечить неподвижность языка в послеоперационном периоде, накладывают 1—2 матрацных шва, которые проводят через боковые поверх­ ности языка и межзубные промежутки верхней челюсти. Питание таких боль­ ных осуществляется с помощью поильника с резиновой трубкой. Через 12—14 дней ножку лоскута отсекают и окончательно закрывают дефект нёба.

ПЛАСТИКА НЁБА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Пластика нёба филатовским стеблем применяется при дефектах более 2 см в диаметре, в особенности если края дефекта и близлежащие ткани рубцово изменены. Стебель готовят на передней стенке грудной клетки или на животе из кожно-жировой ленты размером не менее 7X18 см.

177

Рис. 143. Этапы закрытия большого дефекта нёба филатовским стеб тем.

дефект нёба; б - филатовский стебель одной ножкой приращен к щеке со стороны полости рта; дефект нёба закрыт: г — аппарат из пластмассы для предохранения стебля от сдавливания зубами

во рту больного, д — внешний вид аппарата.

Рис. 144. Схема этапов закры­ тия дефекта нёба филатов­ ским стеблем (по А. Г. Лап

минскому).

а — закрытие дефекта однослой­ ным лоскутом из филатовского стебля с опрокидывающимися лоскутами из соседних тканей; б закрытие дефекта дупликатурой из филатовского стебля.

178

Рис. 145. Методика удержания вшитого в дефект нёба стебля по Б. Е. Франкенбергу.

Рис. 146. Схема закрытия дефекта нёба и верхней губы филатовским стеблем по В. И. Заусаеву. а — до операции; б — после операции.

Методика закрытия дефекта нёба филатовским стеблем зависит не толь­ ко от размеров дефекта, но и от расположения его и наличия зубов в переднем отделе верхней челюсти.

Если дефект расположен в переднем отделе нёба и на верхней челюсти нет передних зубов, то его можно закрыть на втором этапе пластики стеблем с плеча. Если дефект располагается в середине нёба или в заднем отделе, то филатовский стебель приходится вначале одной ножкой пришивать на верх­ нюю губу со стороны рта, так как близость руки больного, на которой перено­ сят стебель, будет мешать хирургу манипулировать в глубине рта. Если в переднем отделе верхней челюсти сохранились зубы, то перед операцией необходимо изготовить опорную пластинку или другой аппарат с площадкой для стебля, повышающий прикус и предохраняющий стебель от травмы зубами (рис. 143).

Для успешного приживления стебля к краям дефекта необходимо, чтобы развернутая поверхность лоскута прилегла возможно большим участком

косвеженной поверхности нёба. Это обеспечит более быстрое прорастание

влоскут кровеносных сосудов со стороны нёба. Для этого, прежде чем вшивать ножку стебля в дефект нёба, следует по краям дефекта образовать опрокидывающиеся слизисто-надкостничные лоскуты, повернуть их в дефект и сшить между собой кетгутовыми швами (рис. 144, а), а затем на образо­ вавшуюся раневую поверхность пришить соответственно подготовленную ножку филатовского стебля. Для этого на свободной ножке стебля продольно иссекают на нужном протяжении рубец и часть жировой клетчатки. Затем эту часть стебля разворачивают и превращают в однослойный кожно-жиро- вой лоскут. Края лоскута выравнивают соответственно размерам и форме дефекта, который надо закрыть. После этого распластанную часть стебля укладывают на дефект и приступают к пришиванию его к краям слизистой оболочки по А. Г. Лапчинскому.

Если в области краев дефекта нельзя образовать опрокидывающиеся лоскуты или дефект настолько большой, что опрокинутые лоскуты отстоят один от другого на большом расстоянии, то необходимо из ножки стебля обра­ зовать дупликатуру, ввести ее в дефект и подшить к краям дефекта нёба (рис. 144, б).

Очень важно хорошо сопоставить кожные края лоскута с краями сли­ зистой оболочки нёба и достаточно туго затянуть швы. Наложение швов

179

следует начинать с заднего отдела при помощи длинных нитей (не короче 15—20 см). Первые 4 шва вначале не завязывают. Только когда швы будут наложены на боковые стороны, их следует завязать.

Для поддержания пришитого в дефект нёба стебля полезно бывает через его середину наложить матрацный шов с выводом концов ниток в ноздрю (по Франкенбергу), где их.можно завязать над марлевым валиком (рис. 145).

При очень больших дефектах в переднем отделе нёба, сочетающихся с одновременными дефектами верхней губы, для их закрытия можно восполь­ зоваться методом В. И. Заусаева. Он заключается в следующем. Филатовский стебель (размер кожно-жировой ленты 8X20 см) готовят на животе. Затем стебель перемещают через предплечье на щеку. На следующем этапе отсе­ кают ножку от предплечья и подшивают ее к заднебоковым краям дефекта. После приживления этой ножки отсекают вторую ножку от щеки и пришива­ ют к переднебоковым краям дефекта. После того как обе ножки пришили к краям дефекта нёба, стебель рассекают в средней части в поперечном на­ правлении и обе его культи распластывают. Из одной части стебля формиру­ ют нёбо, а из другой (в грубых чертах) — верхнюю губу. Следующим этапом иссекают избыток кожи и жира, мешающий протезированию (рис. 146).

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ УДЛИНЕНИЯ НЁБА

При недостаточном сдвиге кзади слизисто-надкостничных лоскутов нёба при уранопластике или рубцовой деформации мягкого нёба возникает укоро­ чение нёба. Короткое нёбо функционально неполноценно. Остается гнусавый оттенок речи, а при значительном укорочении нёба жидкая часть пищи попа­ дает в полость носа. В зависимости от формы и вида расщелины, состояния тканей нёба удлинение его может быть произведено за счет тканей нёба, лоскутом с задней стенки глотки, тканями филатовского стебля.

При коротком нёбе почти всегда производят повторную уранопластику со сдвигом слизисто-надкостничных лоскутов кзади, в результате чего при сквозных расщелинах остается дефект в переднем отделе нёба. В подобных

случаях мы	предлагаем	выкраивать	слизисто-надкостничный	лоскут	нёба
в переднем	его отделе в	форме угла,	вершиной обращенного	кзади.	При

Рис. 147. Схема удлинения нёба при сквозной односторонней расщелине, а — схема выкраивания слизисто-надкостничного лоскута; б — небный лоскут сдвинут кзади, передний

отдел нёба остался закрытым.

180

сдвиге небного лоскута дефект в переднем отделе нёба остается закрытым слизисто-надкостничным лоскутом треугольной формы, включающим в себя рубец от ранее произведенной операции. Удлинение небного лоскута дости­ гается за счет сближения швами сторон углового разреза (рис. 147).

УДЛИНЕНИЕ НЁБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ

В 1954 г. Н. И. Ярчук для удлинения короткого нёба после уранопластики применила следующую методику с использованием филатовского стебля. Стебель заготавливают на передней брюшной стенке размером 7X16 см. На втором этапе ножку стебля переносят на кисть. На следующем этапе производят радикальную уранопластику с максимальным сдвиганием небных лоскутов кзади и кнутри так, чтобы язычок нёба свободно касался задней стенки глотки. В таком положении накладывают швы по средней линии нёба. Затем отсекают ножку стебля от живота вместе с дополнительным лоскутом кожи и подкожной клетчатки. Конец стебля и дополнительный лоскут рассе­ кают на две полосы. На обратной стороне стебля выкраивают островок кожи для создания эпителиальной носовой поверхности мягкого и твердого нёба (примерно 3X7 см). Затем расщепленный лоскут вводят в рот и задний край кожного островка подшивают несколькими швами к краю носовой поверх­ ности слизистой оболочки мягкого нёба (рис. 148). Передний край кожного островка прошивают толстым шелком, концы нити выводят через нижний носовой ход наружу и закрепляют у наружного носового отверстия на марле­ вом шарике. Два образованных лоскута из филатовского стебля помещают на боковые раны нёба, образовавшиеся после перемещения небных лоскутов кзади и кнутри, таким образом, чтобы жировая клетчатка лоскутов заполнила раны на месте интерламинарной остеотомии. В нескольких местах лоскуты укрепляют швами, поверх которых кладут йодоформные тампоны, а на зубы надевают поддерживающую пластинку, изготовленную до операции. Швы снимают на 10-й день. На 14-й день отсекают стебель у резцов и формируют передний отдел твердого нёба. Для восстановления подвижности мягкого нёба в послеоперационном периоде начинают массаж.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОСКУТА С ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ НА НИЖНЕЙ НОЖКЕ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ МЯГКОГО НЕБА

Указанную операцию иногда сочетают с первичной уранопластикой, чаще же ее производят для удлинения мягкого нёба после неудачной первич­ ной уранопластики. При этом лоскут с задней стенки глотки применяют в сочетании с вторичной уранопластикой или самостоятельно. Здесь будет описано применение лоскута с задней стенки глотки в сочетании с первичной уранопластикой.

Если после образования слизисто-надкостничных лоскутов на боковых поверхностях нёба и смещения их кнутри и кзади выявляется недостаточная длина мягкого нёба, то приступают к пластике лоскутом на нижней ножке с задней стенки глотки. На уровне расщелины двумя параллельными разреза­ ми на задней стенке глотки образуют лоскут шириной 2—2,5 см, длиной около 3 см. Верхний конец лоскута на уровне атланта перерезают поперек и весь лоскут отслаивают от предпозвоночной фасции. Свободный край лоскута берут на лигатуру, а края раны на стенке глотки сближают швами. Затем готовят ложе для лоскута. Для этого, отступя от края расщелины на 1— 1,5 см, на мягком нёбе параллельно краю расщелины делают разрезы до вершины язычка с обеих сторон. Образуют опрокидывающиеся лоскуты и сшивают их по средней линии.

181

Рис. 148. Схема закрытия дефекта нёба филатовским стеб­ лем по Н. И. Ярчук.

а — г — этапы операции.

Рис. 149. Схема удлинения мягкого нёба лоскутом с задней стенки глотки

а — в — этапы операции.

На образованное таким образом ложе помещают конец лоскута с задней стенки глотки и пришивают его к краям слизистой оболочки мягкого нёба тонкими кетгутовыми швами (рис. 149). Все швы на нёбе прикрывают йодоформными салфетками, которые удерживают пластинкой из пластмассы, изготовленной до операции. Необходимо следить, чтобы задний край пластин­ ки не касался перемещенного лоскута, учитывая, что через несколько часов после операции в тканях нёба и лоскута разовьется отек.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Агроскина А. П. К методике лечения врожденных расщелин неба.— Вестн. хир., 1970, № 2, с. 106—109.

Вернадский Ю. И. Пять вариантов радикального хирургического лечения врожденных дефектов неба: Методическое письмо. Изд. 2-е.— Киев, 1968.

182