Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 73. Больная с кавернозной гемангиомой нижней губы, а — после наложения швов, б — после иссечения гемангиоматозной ткани.

Рис. 74. Схема трапециевидной резекции нижней губы, а — линии разрезов; б — линии швов после резекции и пластики.

ткань. При небольших гемангиомах сделать это не представляет больших трудностей.

При плоских гемангиомах, локализующихся на верхней или нижней губе, следует иссечь пораженный участок кожи с последующим закрытием раневой поверхности одним из трех методов: 1) сближением краев раны; 2) перемеще­ нием лоскута, выкроенного из смежных участков кожи; 3) свободной пересад­ кой расщепленного кожного лоскута, взятого из области внутренней поверх­ ности плеча.

При кавернозных гемангиомах, простирающихся на большую часть губы или на всю губу, по опыту нашей клиники, эффективна следующая методика. Первоначально следует провести сквозное прошивание губы в области гемангиомы. Для этого на губу с промежутками в 1 см накладывают сквозные параллельные швы шелком так, чтобы сдавить толщу гемангиомы и получить в последующем запустевание полостей и замещение опухоли рубцовой тка­ нью. После прошивания гемангиомы губа уплощается, приобретает более значительные размеры, нижняя губа при этом выворачивается (рис. 73). Швы снимают через 15—20 дней. Иногда возникают показания к повторному прошиванию отдельных участков гемангиомы.

103

В последующем, когда пальпаторно начинает определяться заметное уплощение тканей губы, производят операцию, которая заключается в сле­ дующем.

Разрезом по красной кайме губы от одного угла рта до другого мобили­ зуют слизистую оболочку, которая из-за применявшихся швов приобретает к этому времени фестончатую поверхность. В центральных участках губы патологически измененную ткань иссекают, а на остающиеся участки накладывают швы кетгутом. В результате этого губа истончается и в еще большей степени увеличивается в размерах по плоскости. Для образования нормальных размеров губы осуществляют клиновидную резекцию ее в нуж­ ных пределах по такой же методике, как и при операции по поводу отвисшей губы. Накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — тонкой полиамид­

ной нитью, после	чего сшивают между собой слизистую оболочку и кожу
в области красной	каймы.

Операции при раке губы. Самой частой и практически наиболее опасной формой опухолевого процесса в области губ является плоскоклеточный рак нижней губы. Согласно данным центральных институтов онкологии, рак ниж­ ней губы составляет от 2,5 до 6% всех раковых заболеваний.

В настоящее время считается общепринятым, что лечение рака должно быть комбинированным и слагаться из двух последовательных этапов: лече­ ния первичного очага на губе и борьбы с метастазами в регионарные лимфа­ тические узлы (операция Ванаха; см. «Операции на шее»).

Чувствительность карцином нижней губы к ионизирующему излучению позволяет во многих случаях успешно ликвидировать первичный опухолевый процесс близкофокусной рентгено- и радиевой терапией. Поэтому в настоя­ щее время лучевое лечение рака губы считается методом выбора. Однако не менее эффективным является и оперативное лечение первичного очага, в осо­ бенности при небольших раковых опухолях (0,5—1 см в диаметре), располо­ женных на некотором отдалении от угла рта. Операция показана также и при рецидивах опухоли после лучевой терапии.

В настоящее время онкологи отказались от прямоугольной, а тем более клиновидной резекции губы, так как при подобных операциях разрезы могут оказаться в зоне опухолевой инфильтрации и лимфатических путей.

Более рациональным, по мнению А. И. Пачеса, является иссечение уча­ стка губы, пораженного опухолью, в виде трапеции, расширяющейся книзу. Операцию желательно проводить под общим обезболиванием. Разрезы про­ изводят, отступя от края опухолевой инфильтрации на 1,5—2 см. Радикальное иссечение опухоли неизбежно приводит к возникновению значительных дефектов, которые одномоментно должны быть устранены пластическими операциями. Особенно это относится к раковым опухолям губы II и III сте­ пеней, при которых приходится иссекать 2 /з губы, а иногда и всю губу.

Существует много способов замещения дефектов нижней губы за счет окружающих тканей. При дефектах средней величины восстановление губы может быть осуществлено за счет перемещения боковых отделов губы. Тех­ ника операции сводится к следующему: производят два дугообразных разре­ за, идущих в сторону от нижнего края дефекта и немного поднимающихся кверху. Боковые разрезы в пределах губы следует делать сквозными и доста­ точно далеко в стороны, чтобы после мобилизации выкроенные лоскуты мож­ но было без натяжения сшить друг с другом (рис. 74).

При возникшей после операции микростоме или асимметрии ротовой щели размеры ее можно восстановить по одной из методик устранения микростомии. При более значительных дефектах нижней губы, возникающих после радикального иссечения раковой опухоли, применяют различные варианты пластики тканями со щеки, с верхней губы или стебля Филатова.

104

Второй этап лечения рака нижней губы, направленный на борьбу с ре­ гионарными метастазами, следует всегда осуществлять оперативным мето­ дом. Он обязателен во всех стадиях заболевания, независимо от того, опре­ деляются или не определяются клинически подозрительные на метастазы лимфатические узлы. При лучевом методе лечения первичного очага операцию по удалению лимфатических узлов на шее целесообразно произво­ дить после уменьшения реактивных явлений в тканях губы, обычно спустя 3—4 нед после окончания лучевой терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Евдокимов А. И. Восстановительная хирургия лица и челюстей.— В кн.: А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев. Хирургическая стоматология, гл. XVI.-M., 1964, с. 405—477.

Михельсон Н. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области. Раздел: Восстанов­ ление отдельных органов лица.— М., 1962, с. 331.

Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. Раздел: Рак губы.— М., 1971, с. 386. Цыбырнэ Г. А., Годорожа Н. М. Рак нижней губы.— Кишинев, 1978.

Глава 7 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАСТИКИ ГУБ И ПОДБОРОДКА

ПРИ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ

Дефекты и деформации губ очень разнообразны. В зависимости от при­ чин, вызвавших их, различают дефекты и деформации после огнестрельной и неогнестрельной травмы, после глубоких ожогов, воспалительных процес­ сов, после удаления злокачественных опухолей, после неудачно произведен­ ной хейлопластики при врожденной расщелине верхней губы и т. п.

Кпластическому созданию губ предъявляются высокие функциональные

икосметические требования. Очень важно, чтобы вновь созданная губа была подвижной и по своему внешнему виду соответствовала нормальной. Поэтому при составлении плана операции надо учитывать эти требования.

Хирург, приступающий к пластике губ, должен быть знаком с общими принципами кожно-пластических операций, уметь производить расчет эф­ фективности от перемещения встречных треугольных лоскутов, от перемеще­ ния кожно-жировых лоскутов с соседних участков, .учитывать скрытые возможности растяжимости перемещенных тканей без ущерба кровоснабже­ ния их и т. п. Для правильного построения плана вмешательства необходимо иметь представление о вариантах деформаций губ, так как в зависимости от характера и размеров рубцов, деформирующих губу, и от величины остат­ ков губы при частичном ее дефекте будет зависеть выбор метода пластики. Кроме того, выбор метода пластики губ зависит и от состояния окружающих тканей, которыми возможно воспользоваться для перемещения лоскутов.

Предпочтительно ткани для пластики заимствовать из близлежащих участков, так как по виду и строению они идентичны тканям губы, что значи­ тельно повышает эффект операции.

После глубоких ожогов лица, если своевременно не была произведена свободная пересадка кожных трансплантатов на обожженную поверхность, развиваются вывороты губ. Использовать для пластики рубцово-измененные окружающие ткани при этом не представляется возможным. В подобных слу-

105

чаях устранение выворота губ с положительным косметическим эффектом может быть достигнуто методом свободной кожной пластики (рис. 75).

Предпочтение свободной пластики кожи при Рубцовых выворотах и де­ формациях губ объясняется еще и тем, что при ожоге губ II—III степе­ ни круговая мышца частично сохраняется. Таким образом, создавая наруж­ ный покров губы, удается сохранить функцию мышцы, не отягощая губу лишним пластическим материалом.

Перед свободной пересадкой кожи иссекают рубцовые ткани на всю глубину, мобилизуют кожу прилегающих участков с рассечением рубцов, что дает возможность вернуть ткани губы в правильное положение. Такая подго­ товка раны позволяет определить истинные размеры дефекта кожи и, следова­ тельно, размеры кожного трансплантата. При рубцовых выворотах губ необ­ ходимо, кроме того, мобилизовать красную кайму, так как при приживлении лоскута и образовании рубцов под ним размеры кожного трансплантата уменьшаются и может наступить рецидив деформации. Кроме того, кожный лоскут при устранении выворота губ лучше пересаживать во всю толщу. Такие лоскуты меньше подвергаются ретракции, чем тонкие.

Чтобы обеспечить покой пересаженному кожному лоскуту, создать рав­ номерное давление на него, в предоперационном периоде изготовляют пласт­ массовую назубную шину для упора тканей приротовой области. При этом условии давящая повязка обеспечивает необходимое давление на транс­ плантат.

Очень важным условием при выборе метода пластики губы является наличие остатков красной каймы. Бывают дефекты губ с полностью или частично сохранившейся красной каймой. Красная кайма после ее отсепаровки очень хорошо растягивается, и за счет ее остатков можно на вновь образо­ ванной губе создать естественную красную кайму. Пластика красной каймы при тотальном ее дефекте представляется делом не всегда легким, а губа без красной каймы в косметическом отношении является неполноценной.

Если не представляется возможным создать красную кайму за счет сохранившейся ее части, то можно произвести пластику лоскутом на широком основании слизистой оболочки с противоположной губы. Например, для создания красной каймы верхней губы, образованной из филатовского стебля, под местной анестезией производят разрез кожи до жировой клетчатки на верхней губе по форме будущей красной каймы. От краев этого разреза делают два боковых перпендикулярных разреза, отступая от углов рта на 1 см. Лоскут отсепаровывают в виде фартука, не доходя 0,5 см по переходной складке преддверия рта. Для формирования желобка на верхней губе через подкожный разрез иссекают часть жировой клетчатки. На нижней губе, так­ же отступя 1 см от переходной складки, выкраивают лоскут слизистой оболоч­ ки, напоминающий по форме верхний. На середине свободного края этого лоскута делают вырезку длиной 1 см для формирования «лука Купидона». Верхний и нижний лоскуты раневыми поверхностями укладывают один на

другой	и	сшивают. В области углов	рта оставляют отверстия диаметром
1 —1,5	см	для кормления больного в	послеоперационном периоде (через

трубку). Через 3 нед сдвоенные лоскуты на уровне ротовой щели рассекают и окончательно формируют красную кайму (рис. 76).

Подобным же образом можно создать красную кайму на нижней губе за счет слизистой оболочки верхней губы.

Устранение линейных рубцов на губе, которые вызывают частичный выворот ее, рубцовых тяжей в области носогубных складок, препятствующих нормальному открыванию рта, смещение углов рта можно осуществить при

помощи различных	вариантов	перемещения треугольных лоскутов по
А. А. Лимбергу (рис.	77) (см.	гл. 3).

106

Рис. 75. Схема операции устранения рубцов на верхней губе и коррекции губы со свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата (а) и схема такой же операции для устране­ ния рубцового выворота нижней губы (б).

I—3— этапы операций.

Рис. 76. Схема пластики красной каймы верхней губы,

а — формирование лоскутов; б — линии швов после I этапа пластики, в — II этап пластики, красная кайма сформирована.

Рис. 77. Схема операции устранения смещения угла рта перемещением встречных треугольных

.	лоскутов.
	а — линии разрезов; б — линии швов после перемещения лоскутов.

107

Глубокие деформирующие рубцы, вызвавшие выворот губ, могут быть устранены после их иссечения и замещения дефекта кожно-жировыми лоску­ тами на ножке с соседних участков. Здесь мы опишем некоторые из операций на мягких тканях, которые за последнее время находят все более частое при­ менение в специализированных лечебных учреждениях.

ПЛАСТИКА ГУБ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

ПЛАСТИКА ГУБЫ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ, ВЗЯТЫМ ИЗ ДРУГОЙ ГУБЫ

При частичном центральном дефекте верхней губы или при уменьшении ее длины, что иногда бывает после глубоких ожогов, номы или после неудачно произведенной операции при двусторонней врожденной расщелине верхней губы, нижняя губа обычно выстоит в виде совка, так как она значительно больше верхней. В таких случаях можно с успехом применить пластику верх­ ней губы путем перемещения на ножке треугольного лоскута нижней губы,

не вызвав при этом деформации последней (операция Аббе,	1898).
Т е х н и к а о п е р а ц и и А б б е . Операцию производят	под местной

инфильтрационной анестезией 0,25 или 0,5% раствором новокаина с адре­ налином. У мужчин перед операцией сбривают волосы вокруг рта.

До анестезии на верхней губе измеряют расстояние от перегородки носа до красной каймы. Затем отмечают такое же расстояние от красной каймы на нижней губе. От нижнего конца этой линии синькой намечают равнобедрен­ ный треугольник (рис. 78, а). Основание треугольника на красной кайме обычно делают 1,5—2 см. Очерченный треугольный лоскут всей толщи нижней губы и будет перемещен на верхнюю.

Пластику по Аббе производят в два этапа.

Первый этап. После соответствующих измерений и анестезии скальпелем рассекают по средней линии верхнюю губу через все ткани от красной каймы до перегородки носа, края раны обычно расходятся в стороны. Образуется дефект губы треугольной формы, который и нужно заместить лоскутом из нижней губы. Кровоточащие сосуды перевязывают.

Затем скальпелем рассекают через всю толщу нижнюю губу по одной из боковых сторон треугольника до его вершины. По второй боковой стороне треугольника разрез начинают от вершины его и доводят только до красной каймы, чтобы не повредить питающую артерию (a. labia lis). Все разрезы следует делать скальпелем, а не ножницами, так как последние разминают ткани, что может понизить их жизнеспособность.

Кровоточащие сосуды перевязывают. Образованный треугольный лоскут на ножке, состоящий из всех тканей красной каймы, поворачивают на 180° и помещают в треугольную рану на верхней губе. Первыми кетгутовыми швами сшивают края слизистой оболочки повернутого лоскута со слизистой оболочкой верхней губы по обеим сторонам раны. Затем кетгутом наклады­ вают несколько погружных швов. Кожную рану по обе стороны перемещен­ ного треугольного лоскута сшивают полиамидной нитью так, чтобы красная кайма треугольного лоскута точно совпадала с красной каймой верхней губы. Рану на нижней губе сшивают также послойно до самой ножки повернутого лоскута (рис. 78, б).

Таким образом, после операции ротовая щель оказывается разделенной на две половины ножкой повернутого лоскута. Поверх швов накладывают на 2—3 дня легкую сухую асептическую повязку. Питание больного в после­ операционном периоде осуществляют через резиновую трубочку.

Второй этап производят через 10—12 дней. Под местной анестезией рас­ секают ножку перемещенного треугольного лоскута, состоящую из красной

108

Рис. 78. Схема этапов (а — в) пластики верхней губы по Аббе. Рис. 79. Модификация пластики губы по Аббе.

каймы нижней губы, с таким расчетом, чтобы можно было тщательно сфор­ мировать красную кайму как на нижней, так и на верхней губах. Накладыва­ ют швы волосом или полиамидной нитью (рис. 78, в).

Косметический и функциональный результаты операции, как правило,

бывают	хорошими. Операция	Аббе	имеет	несколько	модификаций
(рис. 79, 80).
В	некоторых случаях, когда	нижняя	губа	укорочена, а	верхняя губа

«совком» выстоит над нижней, такую операцию можно произвести в обратном

отношении, т. е. треугольный лоскут взять на	верхней	губе и переместить
его на нижнюю.
И. Эстландер (1865) предложил замещать односторонний дефект нижней
губы лоскутом из верхней, поворачивая его	вниз на	питающей ножке

(рис. 81). Но такой поворот лоскута деформирует верхнюю губу, и угол рта сдвигается к средней линии. Штейн (1848) применил для замещения средин­ ного дефекта нижней губы два лоскута из верхней, выкраивая их в области желобка. Эта операция производится в два этапа и также дефор­ мирует верхнюю губу.

Н. М. Александров (1964) для сохранения формы желобка верхней губы видоизменил метод Штейна и предложил выкраивать два симметричных лоскута на верхней губе по краям желобка. Такой метод позволяет получить

109

Рис. 80. Модификация операции Аббе по Г. В. Кручинскому.

Рис. 81. Пластика нижней губы по Эстландеру. а — г — этапы пластики.

значительно большее количество пластического материала для восстановле­ ния нижней губы, не вызывая при этом никакой деформации верхней губы (рис. 82).

М. М. Слуцкой в 1945 г. предложена операция для устранения одно­ стороннего дефекта губы путем перемещения губно-щечного лоскута. При

этом треугольный лоскут выкраивается не	из средней части губы,	а сбоку
и частично на соседних участках лица.
Отступя от угла рта на 1—2 см, на	нижней губе производят	разрез

через все ткани от красной каймы косо вниз длиной 2,5—3 см. От вершины

этого	разреза делают второй разрез также через	все ткани до уровня угла
и на	расстоянии от угла рта на 1—2 см. Третий	разрез приводят от конца

второго у угла рта. Таким образом, получается треугольный лоскут, содержа­ щий жировую клетчатку и частично мышцу, питающийся через ножку в об­ ласти красной каймы с включенной в эту ножку круговой мышцей рта. Затем лоскут поворачивают в дефект верхней губы, где его послойно сшивают (швы на слизистую оболочку, мышцы и кожу). Образовавшийся дефект на месте взятия лоскута после некоторой отпрепаровки краев раны послойно заши­ вают (рис. 83).

А. Т. Титова (1980) предложила замещать прямоугольные сквозные де­ фекты нижней губы, захватывающие половину и даже 2 /з ее, при наличии подвижных и неизмененных тканей нижних отделов щек лоскутом во всю толщу из верхней губы.

110

Рис. 82. Пластика нижней губы двумя лоскутами на ножках с верхней губы по Н. М. Алек­ сандрову.

Рис. 83. Операция по М. М. Слуцкой.

Вначале в области подбородка иссекают кожу с подкожной клетчаткой в виде клина с основанием, расположенным по нижнему краю дефекта. Затем производят разрез в виде кочерги через слизистую оболочку губы и щек на уровне преддверия рта с обеих сторон дефекта. Применение такого разреза позволяет удлинить край раны на удвоенную длину бокового разреза. Таким образом, создаются условия для перемещения сохранившихся участков губы к средней линии. После наложения швов на рану подбородка дефект губы уменьшается и приобретает треугольную форму. Такой дефект с успехом может быть замещен лоскутом во всю толщу из верхней губы.

Если же дефект губы сочетается с отсутствием нижнего свода преддве­ рия рта, то перемещение тканей щек в сторону дефекта производится после предварительного отделения их от тела челюсти и эпителизации раневой по­ верхности свободной пересадкой расщепленной кожи.

ПЛАСТИКА ГУБЫ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ, ВЗЯТЫМ ИЗ СОСЕДНИХ ОБЛАСТЕЙ

При рубцовых выворотах губ, причинами которых явились глубокие по­ ражения тканей, а также при укорочении высоты губы без выворота за счет смещения ее рубцами подбородка или щек требуется для устранения дефор­ мации возместить утраченные ткани, значительные по площади и толщине.

В этих случаях, если прилегающие к губе ткани не изменены, может быть применена пластика кожно-жировыми лоскутами на ножке, которые выкраиваются с соблюдением следующих правил: 1) длина лоскута не долж­ на превышать трех размеров ее ширины; 2) выкроенный лоскут после мобили­ зации должен без натяжения покрывать раневую поверхность; 3) желательно, чтобы угол поворота лоскута не превышал 90°; 4) лоскут следует стараться выкраивать по ходу питающих сосудов и соответственно направлению есте­ ственных складок лица.

Операцию производят в зависимости от тяжести деформации под инфильтрационной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина или под общей анестезией. В области губы иссекают на всю глубину рубцы, мобилизуют кожу прилегающих областей, что дает возможность вернуть ткани губы в ис­ ходное положение. Затем выкраивают кожно-жировой лоскут. Лоскуты на ножке следует брать несколько больших размеров, чем закрываемый дефект, так как после выкраивания и мобилизации они сокращаются. Для пластики губы лоскуты берут из носогубных складок, со щек, из подчелюстной области.

После тщательного гемостаза кожно-жировой лоскут укладывают на раневую поверхность и фиксируют швами из полиамидной нити к краям раны (рис. 84).

111

Рис. 84. Устранение рубцового выворота красной каймы нижней губы лоскутом на ножке, а — схема выкраивания кожно-жирового лоскута; б — линия швов после перемещения лоскута.

Рис. 85. Пластика нижней губы лоскутом на двух ножках из подчелюстной области, а — этап пластики; б — конечный результат.

Рис. 86. Пластика верхней губы лоскутом из подчелюстной области на двух ножках. а — вид спереди; б — вид сбоку

Операция заканчивается наложением асептической повязки на губу. Если деформацию губы или подбородка не представляется возможным

устранить одним кожно-жировым лоскутом, то можно произвести пластику двумя лоскутами на ножках, выкроенными по обеим сторонам дефекта. После перемещения таких лоскутов на раневую поверхность их сшивают между собой либо концевыми частями, либо боковыми сторонами.

ПЛАСТИКА ГУБ ЛОСКУТОМ НА ДВУХ НОЖКАХ

Операцию начинают с иссечения измененной кожи на губе, красную кайму хорошо мобилизуют и перемещают в правильное положение. После перевязки кровоточащих сосудов выкраивают в подчелюстной области кож- но-жировой лоскут шириной в 2—3 см. Если лоскут образуют для нижней губы, то основание его ножек формируют в области угла нижней челюсти, сохраняя ветви наружной челюстной артерии (рис. 85, а, б). Для пластики верхней губы удобнее формировать ножки лоскута на уровне мочек ушей, отступя от них на 2—3 см (рис. 86, а, б).

После того как лоскут выкроен на всем протяжении, т. е. от основания одной ножки до основания другой, среднюю часть его через подбородок

112