Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

переносят на дефект губы и здесь укрепляют швами. Ножки же превращают­ ся в круглый стебель на всем протяжении от губы до их основания. Это обеспечивает гладкое заживление без образования грануляций под ножками. Операцию заканчивают подведением асептических или йодоформных марле­ вых полосок под ножки. Раны в подчелюстной области после иммобилизации краев зашивают наглухо. Через 10—14 дней ножки отсекают вблизи губы, формируют губу, а остаток ножки переносят обратно или используют для устранения рубцовых деформаций на щеке.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ С ГОЛОВЫ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПОДБОРОДКА, ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ГУБ

Е. Лексер в 1920 г. опубликовал метод кожной пластики подбородка при помощи массивного лоскута с головы. За последние годы метод Лексера значительно изменен и усовершенствован и чаще применяется в сочетании с другими методами (Эссера и др.).

Перед операцией на голове сбривают все волосы. Операцию производят иногда под местной инфильтрационной анестезией, но так как она весьма травматична и сопровождается обильным кровотечением из разрезов на голо­ ве, лучше ее производить под наркозом с одновременным переливанием крови и с применением шва Гейденгайна (см. стр. 245). Под общей анестезией опе­ рация выполняется значительно быстрее, чем под местной. На боковой сторо­ не головы производят два параллельных разреза. Один разрез начинают впереди козелка уха, отступя от него на 1,5—2 см, с учетом прохождения art.temporalis superialis. Второй разрез на том же уровне делают позади ушной раковины. Оба разреза направляют па свод черепа, где их соединяют между собой. Таким образом получают кожный лоскут шириной 5—6 см у верхнего края ушной раковины. В области свода черепа лоскут можно расширить до 8—10 см. Благодаря сохранению в лоскуте височного сосу­ дистого пучка расширение его к вершине не представляет опасности. Длина лоскута может быть 20—25 см. Лоскут отделяют с рыхлой клетчаткой от апо­ невроза и переносят на подбородок или на верхнюю (нижнюю) губу, в зави­ симости от того, по какому поводу производится операция.

Рис. 87. Схема пластики подбородка височно-теменным лоскутом на двух ножках по Е. Лексеру. а — границы выкраивания лоскута; б — лоскут перемешен на верхнюю губу и подбородок.

113

Рис. 88. Пластика верхней и нижней губы з а б р а л ь н ы м лоскутом со свода черепа на двух ножках .

а — микростома, рубцы после ожога в окружности рта; б — через 3 нед после первого этапа пластики; в — через 20 лет после окончания пластики.

Рис. 89. Пластика лоскутом со лба на широкой ножке в височной области при сквозном дефекте

правой щеки, а — намечены размеры лоскута, б — часть лоскута на лбу отслоена, на рану лба и лоскута пересажен

расщепленный кожный трансплантат; в — лоскут со лба на круглой ножке перемещен на щеку; г - сквоз­ ной дефект щеки закрыт лоскутом со лба; в рот обращена поверхность лоскута, на которую был пере­ сажен свободный кожный аутотрансплантат; ножка лоскута возвращена на прежнее место.

114

Через 2 нед после переноса лоскута с головы на подбородок или губу производят следующий этап пластики. Теперь отсекают ножку лоскута и возвращают ее на прежнее место на голову, где освежают края раны (гра­ нуляции с поверхности раны удалять нет необходимости), лоскут помещают на грануляции и пришивают к краям раны.

Еще через 2—3 нед требуется обычно произвести корригирующую опе­ рацию там, где была произведена пластика (на подбородке или губе).

Если в области подбородка или губы необходимо закрыть большой дефект, то лоскут можно выкроить на своде черепа не на одной ножке, а на двух. Вторую ножку при этом образуют так же, как и первую, на второй стороне в области ушной раковины (рис. 87, 88).

При этом методе после возвращения ножки (или двух ножек) обратно на голове остается сравнительно небольшой дефект волосяного покрова, который больные обычно закрывают соответствующей прической. Чтобы пре­ дотвратить рубцевание раны на голове, можно на первом этапе пластики после отслойки и приподнимания лоскута дефект под ним закрыть свободным кожным трансплантатом, после чего лоскут вновь уложить на прежнее место и пришить к краям раны.

К недостаткам пластики лоскутом с головы следует отнести следующие: 1) первый этап пластики обычно сопровождается довольно обильным крово­ течением; 2) лоскут, перенесенный с головы на подбородок или губу, не всегда гармонирует с окружающими тканями и с чертами лица, так как его волося­ ной покров бывает иногда очень густым.

Учитывая расположение лобной ветви поверхностной височной артерии, возможно выкроить довольно большой кожно-жировой лоскут на лбу. Таким

лоскутом можно воспользоваться для устранения	дефектов век,	губ, щек
и т. п. Для закрытия сквозного дефекта в щеке	(после удаления	опухоли)

в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им С. М. Кирова был применен следующий способ (рис. 89).

На первом этапе был образован лоскут на лбу с основанием у ушной раковины, но отслоен лоскут был не на всем протяжении, а только в лобной части. На раневую поверхность лоскута и на рану лба был пересажен свобод­ но расщепленный кожный трансплантат, взятый с бедра. Через 10 дней (второй этап) был отслоен лоскут на всем протяжении до ушной раковины и повернут к дефекту щеки. К этому времени свободный кожный трансплантат хорошо прижил.

Таким образом, кожная рана лобной области теперь была закрыта прижившим трансплантатом, а дистальная часть лоскута на ножке представ­ ляла собой кожную дупликатуру, при помощи которой устранен сквозной дефект на щеке. После приживления кожной дупликатуры к краям дефекта

щеки был	произведен третий этап — возвращение ножки лоскута обратно
в височную	область.

ПЛАСТИКА ГУБ И ПОДБОРОДКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Создание губы из филатовского стебля в основном состоит из трех этапов, если стебель образован на груди, или из четырех этапов, если стебель образован на животе (см. табл. 3).

В дальнейшем для улучшения косметических результатов приходится прибегать к 2—3 корригирующим операциям. Если филатовский стебель при пластике губы используют в виде готовой дупликатуры, то одновременно можно произвести окаймление свободного края созданной губы слизистой оболочкой. Для этого стебель рассекают не только по рубцу, но и по противо­ положной стороне.

115

Рис. 90. Больной с субтотальным	дефектом верхней губы,
а — до операции; б — этап пластики; в	— после окончания пластики.

При субтотальных дефектах обязательно должны быть использованы остатки красной каймы, которую мобилизуют и вшивают в разрез, сделанный вдоль свободного края дупликатуры стебля. Разрез этот производят через толщу кожи до клетчатки. В края кожной раны вшивают мобилизованную слизистую оболочку. При отсутствии остатков слизистой оболочки на губе можно выкроить лоскуты со щек. Удобно это сделать в тот момент, когда освежены края дефекта. В этот момент имеется широкий доступ в полость рта. Затем стебель распластывают и вшивают в края дефекта. Вшивание же лоскута слизистой оболочки в свободный край дупликатуры производят в последний момент. Следует иметь в виду, что перед распластыванием стебля необходимо максимально расправить и переместить в правильное положение сохранившиеся отделы мягких тканей и отломки челюстей.

Пластика филатовским стеблем верхней губы. Отсекают ножку стебля от груди или от руки. Рану зашивают наглухо. Рубцы по краю дефекта губы иссекают. Если перегородка и крылья носа стянуты рубцами, то рубцы иссе­ кают, мобилизуют окружающие дефект мягкие ткани и придают им нормаль­ ное положение. На стебле иссекают продольный рубец и значительную часть жировой клетчатки для того, чтобы получить уплощенную дупликатуру для создания губы. При дефекте альвеолярного отростка мобилизуют слизистую оболочку в среднем отделе нёба. Затем стебель прикладывают рассеченными кожными краями к дефекту и сшивают внутренний край стебля с мобилизо­ ванной слизистой оболочкой твердого нёба кетгутовыми швами. Прежде чем перейти к формированию переходной складки и преддверия рта, на верхнюю челюсть надевают заранее приготовленный съемный протез или аппарат. За­ тем передний листок стебля пришивают к кожным краям дефекта, крыльям и перегородке носа. Если рубцовая нижняя стенка носовых ходов была иссечена, то из стебля образуют «дочерние» лоскуты и их вводят в носовые ходы. При частично сохранившейся красной кайме губы ее мобилизуют и по­ мещают в разрез, произведенный на свободном крае дупликатуры стебля, соответствующий длине мобилизованной красной каймы (рис. 90).

116

Рис. 91. Больной с субтотальным дефектом верхней губы и рубцовой деформацией нижней губы, а— до операции; б -одномоментная пластика обеих губ филатовским стеблем; в— после окончания пластики.

Пластика филатовским стеблем нижней губы. Стебель, приживленный одной ножкой к краю дефекта, а другой — к руке, отсекают от руки и рану на руке зашивают наглухо. На стебле иссекают продольный рубец и значи­ тельную часть жировой клетчатки, чтобы создать для губы уплощенную дупликатуру. По краям дефекта губы иссекают рубцы, мобилизуют окружаю­ щие мягкие ткани и придают им нормальное положение.

Если отсутствует альвеолярный отросток в переднем отделе нижней челюсти, а язык рубцами припаян ко дну рта, то рубцы иссекают и мобили­ зуют слизистую оболочку дна рта. Стебель прикладывают к краям дефекта и внутреннюю поверхность дупликатуры стебля подшивают кетгутом к краям мобилизованной слизистой оболочки дна рта. Затем в рот вводят приготов­ ленный съемный протез или другой аппарат, на котором будут формироваться дно и преддверие рта, формируют наружный листок дупликатуры стебля по краям дефекта и пришивают его к кожным краям раны. Если имеется остаток красной каймы губы или представляется возможность создать хотя бы часть красной каймы из слизистой оболочки щеки, то на крае дупликатуры делают разрез соответствующей длины и в него помещают лоскут слизистой оболочки или мобилизованную красную кайму. По окончании операции кожные швы закрывают легкой стерильной марлевой повязкой. Если имеется комбиниро­ ванный дефект верхней и нижней губ, то свободный конец филатовского стебля рассекают на две ленты, частично обезжиривают и формируют губу (рис. 91).

Пластика подбородка филатовским стеблем. Эта пластика производится

в четыре или пять этапов, в зависимости от места			(на груди или на животе)
образования	стебля (см. табл. 3).
Во всех	случаях до	заключительного этапа	пластики (формирования
подбородка)	необходимо	тщательно санировать	полость рта и изготовить

протез или формирующий аппарат для создания преддверия рта. Наличие протеза создает более правильное представление о величине дефекта и о раз­ мерах потребного пластического материала.

Для пластики подбородка филатовский стебель обеими ножками должен быть приживлен к краям дефекта в виде стремени, за исключением случаев, когда нет сквозного дефекта подбородка и стеблем требуется закрыть только

наружный дефект	подбородка.
П л а с т и к а	п о д б о р о д к а по Н. И. Б у т и к о в о й. Обычно де­
фекты подбородка	являются следствием тяжелой травмы (электротравмы,

огнестрельных ранений), которая сопровождается развитием обширных руб­ цов, в результате чего окружающие дефект ткани оказываются смещенными и деформируют околоротовую область (остатки нижней губы оттягиваются рубцами книзу).

117

Рис. 92. Схема этапов пластики подбородка (а — г) филатовским стеблем при сохранившейся нижней губе по Н. И. Бутиковой.

Операцию производят (в зависимости от обширности оперативного вме­ шательства и психического состояния больного) под местной анестезией или под эндотрахеальным наркозом. Следует иметь в виду, что операция длится не менее l'/2 ч.

Рис. 93. Больная со сквозным дефектом подбородка, а — через дефект виден кончик языка; к краям дефекта приживлен филатовский стебель; б — стебель

распластан, на одной половине стебля создана внутренняя стенка дна полости рта; в — из другой поло­ вины стебля создается наружная поверхность подбородка; г - через 2 нед после операции.

118

Рис. 94. Схема этапов одномоментной пластики подбородка и нижней губы (а — г) филатовским стеблем в сочетании с местной пластикой лоскутом на ножке по Н. И. Бутиковой.

Начинают операцию с иссечения рубцов и мобилизации окружающих мягких тканей (рис. 92). Для этого иссекают рубцы, которые оттягивают нижнюю губу к подбородку и перемещают губу в правильное положение. В полости рта должен быть формирующий протез. После мобилизации и пере­ мещения нижняя губа должна свободно соприкасаться с верхней. В резуль­ тате такого перемещения образуется сквозной дефект в области преддверия рта, который и следует закрыть кожно-жировой дупликатурой, созданной из филатовского стебля. Для этого стебель рассекают поперек. В зависимости от величины дефекта слизистой оболочки стебель рассекают на равные или неравные части, а в некоторых случаях целесообразно рассечь стебель в ко­ сом направлении. Затем на стебле иссекают рубец и часть кожи на уровне сетчатого слоя дермы (на протяжении 0,5—1 см) вокруг той ножки, которой предполагают закрыть дефект слизистой оболочки. Иссекать рубец следует только до жировой клетчатки. После этого делают продольный разрез на всей части стебля по наружной поверхности. Потом параллельными сечениями жировой клетчатки (стр. 79) стебель распластывают в однослойный кожножировой лоскут. Подготовленный таким образом лоскут питается только через жировую ножку, и его легко поместить в дефект слизистой оболочки. Края лоскута тщательно пришивают над протезом к краям дефекта слизистой

119

Рис. 95. Схема мышечной пластики нижней губы, а — взятие ленты из широкой фасции бедра; б — образование лоскута из жевательной мышцы, в — про­

ведение в образованный туннель под кожей губы фасциальной полости с подшитым к ней мышечным лоскутом; г — операция закончена.

оболочки кетгутовыми швами (рис. 93). На второй части стебля производят продольный разрез с внутренней стороны. Распластывают его таким же спосо­ бом, как и первую часть стебля, а рубец у ножки иссекают только с внутрен­ ней стороны. Этим кожно-жировым лоскутом закрывают наружную рану. Между швами на 48 ч следует ввести резиновые выпускники.

Для получения гладкой поверхности подбородка следует часть стебля, предназначенного для наружного покрова, рассекать по продольному рубцу и даже иссекать этот рубец.

Если дефект подбородка сочетается с частичным дефектом нижней губы, то после иссечения рубцов, пересечения и распластывания стебля мобилизуют остатки нижней губы, сближают их и формируют губу. Остальную часть пластики проводят, как было уже описано.

Если дефект подбородка сочетается с тотальным дефектом нижней губы, а на щеках имеется хорошо подвижная слизистая оболочка, то из нее образу­ ют лоскуты на ножке, поворачивают их на 180° и формируют из них частично или полностью красную кайму (рис. 94). При очень больших дефектах подбо­ родка в сочетании с дефектом нижней челюсти пластику приходится произ­ водить при помощи двух филатовских стеблей.

Во всех случаях комбинированных дефектов подбородка (дефект мягких тканей и челюсти) пластику мягких тканей подбородка следует производить с таким расчетом, чтобы в дальнейшем возможно было произвести и костную пластику челюсти.

Фасциально-мышечная пластика при отвисании нижней губы, созданной из филатовского стебля. Созданная из филатовского стебля нижняя губа не имеет мышечного жома, и поэтому она пассивна, иногда отвисает, при этом отмечается слюнотечение.

Для поднятия нижней губы и придания ей некоторой активности мы раз­ работали операцию пересадки мышечных лоскутов на ножке из жевательных

120

мышц (mm.masseteris) в комбинации с пересадкой полоски широкой фасции бедра.

Операцию производят под местной анестезией.

В области прикрепления жевательных мышц, по краю нижней челюсти, производят разрез мягких тканей длиной 5 см. Из этого разреза отделяют по переднему краю на всем протяжении жевательной мышцы лоскут с сухо­ жильным концом. Несколько ниже угла рта делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см. То же самое производят с противоположной стороны. Затем из разреза у угла рта одной стороны узким остроконечным скальпелем проделывают туннель в жировой клетчатке в разрез на другой стороне. Скаль­ пель удаляют и туннель расширяют зажимом Кохера. После этого под местной анестезией берут ленту шириной 3 см и длиной 10 см из широкой фасции бедра (см. стр. 69). Рану на бедре зашивают наглухо. Ленту широ­ кой фасции сворачивают вдвое по длине и проводят через туннель к губе. К концам этой ленты с некоторым натяжением шелком пришивают мышечные лоскуты за сухожильные концы и подтягивают нижнюю губу кверху (рис. 95). Все раны на лице зашивают тонкой полиамидной нитью наглухо. Швы закрывают асептической повязкой.

После операции в течение 10 дней назначают жидкую пищу и создают покой для пересаженных мышечных лоскутов. Через 10—12 дней после операции приступают к развитию активных движений нижней губы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н. М. Замещение дефектов нижней губы двумя симметричными лоскутами верхней.—Acta Chir. Plast., 1966, v. 8, N 4, p. 244—249.

Бутикова Н. И. Пластика подбородка филатовским стеблем.— В кн.: Сборник научных работ эвакогоспиталей и госпитальной хирургической клиники. Свердловск, 1956, с. 214—230.

Кручинский Г. В. Способ замещения дефектов верхней губы фигурным лоскутом с нижней губы.—Acta Chir. Plast., 1969, v. 11, N 4, p. 247—252.

Слуцкая М. М. Наша методика восстановления субтотальных дефектов губ и дефектов приротовой области.— Стоматология, 1945, № 2, с. 30—33.

Титова А. Т. Два варианта замещения изъянов нижней губы.— В кн.: Врачебная косметика. Л., 1980, с. 203—207.

Глава 8

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

ХЕЙЛОПЛАСТИКА

Расщелины верхней губы являются одним из наиболее распространенных пороков развития. В настоящее время в лечении врожденных расщелин верх­ ней губы достигнуты большие успехи. Применяя рациональные приемы су­ ществующих методов хейлопластики, в большинстве случаев удается не толь­ ко восстановить непрерывность губы, но и устранить сопутствующие дефор­ мации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием расщелины.

Почти все хирурги в настоящее время считают, что операция при врожденной расщелине верхней губы должна производиться (если нет про-

121

тивопоказаний со стороны общего состояния ребенка) в возрасте 6—10 мес. Лишь немногие являются сторонниками более ранних операций. К ним отно­ сится Л. Е. Фролова, которая рекомендует производить пластику верхней губы в первые 2 сут после рождения ребенка.

Операция преследует цели: 1) устранение расщелины; 2) восстановление функции, создание правильной формы губы и красной каймы; 3) устранение деформации носа; 4) формирование дна носа.

Операцию	лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом
с переливанием	крови.

Нежную кожу в области операционного поля у маленького ребенка нель­ зя смазывать йодом, чтобы не вызвать ее раздражение. Вполне достаточно вымыть кожу 70 % спиртом, а полость рта у маленьких детей перед опера­ цией протереть марлевыми шариками, смоченными в 1—2 % растворе гидрокарбоната натрия.

При освежении краев расщелины и выкраивании кожных лоскутов поль­ зуются специальным инструментарием (маленькими глазными анатомически­ ми и хирургическими пинцетами, скальпелем с узким лезвием, маленькими куперовскими и остроконечными ножницами). При наложении швов приме­ няют тонкие режущие иглы и тонкий шовный материал (кетгут № 0—00, конский волос или тонкую полиамидную нить 0,2 мм). Для остановки крово­ течения при разрезах тканей употребляют зажимы типа «москит».

Хирург, приступающий к операции при врожденной расщелине верхней губы, должен хорошо представлять анатомические ее детали, от которых зависят форма губы и гармоничность лица.

Верхняя губа в норме всегда немного выстоит над нижней. Посередине верхней губы имеется вертикальная борозда, идущая от основания носовой перегородки к середине красной каймы. В этом месте на красной кайме имеется небольшое выпячивание. По сторонам борозда ограничена тонкими кожными валиками. Линия, отделяющая красную кайму от кожи на верхней губе, имеет форму своеобразной дуги и получила название «лука Купидона».

Необходимо помнить, что губа состоит из различных тканей — кожи, слизистой оболочки и круговой мышцы рта, расположенной в толще губы. Все эти ткани на операции должны быть правильно послойно сшиты, в против­ ном случае пострадают форма и функция губы. Хирург должен также иметь в виду, что в норме нижний край верхней губы и ротовая щель расположены на уровне середины верхних резцов.

Положение ребенка на операционном столе — на спине. Если операцию производят под местной анестезией, то у изголовья должна сидеть сестра и руками держать голову за височно-теменные области. Хирург стоит справа.

Хотя в настоящее время и имеется несколько десятков оперативных способов для устранения врожденной расщелины верхней губы, но многие из них уже утратили свое значение, так как косметический эффект недостаточно хорош.

Способ Миро. Еще в 1844 г. М. Миро предложил довольно простой способ устранения врожденной расщелины верхней губы с перемещением треуголь­ ного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю (рис. 96). Но способ Миро имеет ряд существенных недостатков: при нем не создается правильная граница между красной каймой и кожей губы, губа получается уплощенной и не устраняется деформация носа. Поэтому метод Миро нельзя рекомендовать для применения в чистом виде. Однако во многих методах, предложенных различными авторами позднее Миро, идея перемещения лоскута с одной стороны расщепленной губы на другую широко используется.

Способ А. А. Лимберга. Операция предусматривает одновременное вос­ становление губы и устранение сопутствующей деформации носа. Оца выпол-

122