Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 164. Общий вид нижней

челюсти (по А. Р а у б е р у ) .

1 — caput mandibuiae; 2 — pro­

cessus condylaris; 3—	coliurn;
4 — ramus mandibuiae;	5	tu­

berositas massetcrica; 6 — angulus mandibuiae; 7 — corpus man­

dibuiae,		8	protuberantia		men-
talis;	9	— tuberculum		mentale;
! 0 —	lingula		mandibuiae;		II —
foramen		mandibuiae;		12—	pro­
	cessus		coronoideus.

Рис. 165. Места прикрепления

	мышц к нижней		челюсти,
а	на	наружной	поверхности;
б — на		внутренней; I — m. tem­
poralis;		2 - - т . masseter; 3 —

т. buccinator; 4 — т. mentalis;

5 —	т .	quadratus	labi" inferior;
6 —	т	depressor	anguli oris

(triangularis); 7 — in. platysma;

8 -	m.	pterigoideus		lateralis;
9 —	m.	pterigoideus		medialis;
10 — m .		mylohyoideus;		11 - m.
digastricus;			12 — m.	digastncus
		et	geniogsossus.

несколько веточек. Одна группа веточек (rami mentales) иннервирует кожу подбородка, другая направляется к коже и слизистой оболочке нижней губы. После длительного нагноительного процесса, который бывает, например, после огнестрельных переломов челюсти или при хроническом одонтогенном остеомиелите, губчатое вещество кости склерозируется, и иногда на довольно большом протяжении кость становится такой плотной, что ее с большим трудом удается рассечь долотом или распилить проволочной пилой. Наоборот, при большинстве внутрикостных опухолей компактная пластинка истончается, что может повлечь за собой иногда даже полное ее разрушение на некотором участке.

Надкостница, покрывающая нижнюю челюсть, настолько плотно спаяна с компактной пластинкой, .что отделить ее от кости без разрывов практически никогда не удается. Толщина костных стенок альвеолярной части нижней челюсти неравномерна.

Верхушки корней центральных	и	боковых	резцов	расположены близко
к передней поверхности челюсти,	а	верхушки	корней	клыков, премоляров

и моляров окружены со всех сторон довольно толстым слоем костного вещества.

На внутренней компактной пластинке располагается челюстноподъязычная линия (linea mylohyoidea), к которой прикрепляется одноименная мышца (m. mylohyoideus).

203

Рис. 166. Височно-нижнечелюстной сустав (по А. Рауберу).

а — снаружи; б — сагиттальный распил; в — изнутри; 1 — Hg. laterale; 2 — lig. sty lomandibularae; 3 — discus articularis; 4 — lig. pterigospinosum; 5 — lig. sphenomandibularae; 6 — processus stylohyoideus.

Рис. 167.	Схема зон кровоснабжения нижней челюсти	(по В. М. Уварову).
1 — a. maxillaris; 2	— аа. pterigoideae; 3 a. faciei transversa; 4 — a	masseterica; 5 - a. alveolans in­
	ferior; 6 — a. mylohyoidea; 7 — a. facialis; 8 — a. lingualis

На наружной поверхности в области угла и ветви челюсти прикрепляется широким основанием жевательная мышца. Ее прикрепление к кости начинается у нижнего края челюсти и продолжается кверху почти до вырезки нижней челюсти, не доходя до основания венечного отростка на 3—5 мм. Поэтому при операциях, когда бывает необходимо отслоить эту мышцу от нижней челюсти, ее следует отделять распатором почти до самой incisura mandibulae.

Кроме того, на наружной поверхности тела челюсти прикрепляется ряд других мышц (mm. buccinator, mentalis, quadratus labii inferior, depressor anguli oris — рис. 165). В переднем отделе челюсти на сравнительно неболь­ шой поверхности прикрепляются mm. digastricus, geniohyoideus, genioglossus, отсечение которых вызывает западение языка.

Височно-нижнечелюстной сустав состоит из суставных поверхностей fossa mandibularis, tuberculum articulare височной кости и capitulum articularis mandibulae.

Форма и величина суставной ямки и суставного бугорка чрезвычайно вариабельны. Если бугорок уплощен, а суставная ямка выражена слабо, то

204

при открывании рта суставная головка легко смещается кпереди, вследствие чего растягивается суставная капсула, смещается суставный диск и происхо­ дит «щелканье» в суставе. Этими же условиями иногда объясняется привыч­ ный вывих суставной головки.

Суставной диск представляет плотную соединительно-тканную пла­ стинку, которая в середине тоньше, чем по краям. Диск разделяет суставную полость на два совершенно обособленных пространства.

Височно-нижнечелюстной сустав укреплен тремя крепкими связками (lig. laterale, lig. sphenomandibulare, lig. stylomandibular). Lig. laterale начинается от наружной поверхности скуловой дуги и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка челюсти. Lig. sphenomandibulare идет от угловой ости (spina angularis) клиновидной кости и прикрепляется частично к шейке мыщелкового отростка, частично к язычку нижней челюсти (lingula mandibulae — рис. 166).

Lig. stylomandibular начинается от processus styloideus и прикре­ пляется вблизи угла к заднему краю ветви нижней челюсти. Вычленение челю­

сти возможно только после рассечения указанных связок.
Основным	источником	кровоснабжения нижней	челюсти	является
a. alveolaris inferior, которая отходит от внутренней			челюстной	артерии
(a. maxillaris)	в области шейки мыщелкового отростка,		идет вниз	и через
foramen mandibulae входит в		нижнюю челюсть.

В. М. Уваров установил, что, кроме главного артериального источника (a. alveolaris inferior), нижняя челюсть имеет еще 7 более мелких артерий, снабжающих различные участки кости (рис. 167), преимущественно с языч­ ной стороны.

Отток венозной крови от нижней челюсти осуществляется в основном через нижнюю альвеолярную вену. Но, кроме этого основного венозного ствола, небольшие венозные веточки сопровождают все артериальные ветви, питающие различные участки нижней челюсти. В конечном итоге вся веноз­ ная кровь из нижней челюсти поступает в систему лицевой и затылочной вен.

Лимфатические сосуды нижней челюсти выходят вместе с веной через foramen mandibulae и направляются к поднижнечелюстным лимфатическим узлам. Кроме этого, надо полагать, что имеется много мелких лимфатических канальцев, выходящих из тела челюсти через надкостницу, которые направ­ ляются в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфоузлы. Клинические наблюдения подтверждают такое предположение. Лимфатические пути имеют многочисленные анастомозы между правой и левой сторонами и в подчелюст­ ной и в подподбородочной областях.

Иннервируется нижняя челюсть ветвями нижнечелюстного нерва. Как уже было указано, нижний луночковый нерв входит в челюсть через foramen mandibulae вместе с одноименной артерией, проходит в канал тела челюсти, отдает веточки к корням зубов; конечная же ветвь нерва выходит из под­ бородочного отверстия и разветвляется в мягких тканях подбородка. С внут­ ренней стороны нижняя челюсть поверх надкостницы окружена значительным количеством рыхлой соединительной ткани, которая довольно бедна жиро­ выми элементами и занимает межмышечные и межфасциальные простран­ ства, в которых легко развивается гнойный процесс при одонтогенном остео­ миелите, а также (благодаря наличию в этой рыхлой клетчатке лимфатиче­ ских узлов) здесь наблюдаются метастазы злокачественных опухолей.

Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти плотно спаяна с надкостницей, она почти неподвижна и при переломе тела челюсти (при малейшем смещении отломков) легко разрывается. Таким образом, всякий перелом тела челюсти в области альвеолярной части практически следует

205

считать открытым и инфицированным. За зубным рядом к внутренней поверх­ ности угла и ветви челюсти, как уже было описано, прикрепляются массивные жевательные мышцы, между которыми расположены довольно значительные пространства, выполненные рыхлой жировой клетчаткой, где легко разви­ вается гнойное воспаление — околочелюстные флегмоны (см. гл. 26).

Снаружи и снизу тело нижней челюсти также окружено рыхлой клетчат­ кой с умеренно выраженной жировой тканью. Кожа здесь очень подвижна, легко собирается в складку и может быть использована для перемещения в виде лоскутов на ножке, когда возникает необходимость в закрытии кож­ ного дефекта в приротовой области. Менее подвижна кожа в области подбо­ родка. Здесь она более толстая, под ней мало рыхлой и жировой клетчатки, от дермы к наружной пластинке челюсти здесь идут фиброзные прослойки, и перемещать кожу подбородка почти не представляется возможным.

Ветвь нижней челюсти снаружи покрыта жевательной мышцей, поверх которой располагается околоушная слюнная железа, прикрытая собственной фасцией и подвижной тонкой кожей, которая легко собирается в складку

иможет быть использована для перемещения лоскута.

Свнутренней стороны к ветви челюсти прикрепляются крыловидные мышцы, между которыми располагаются межфасциальные пространства, заполненные жировой клетчаткой, где очень часто развиваются флегмоны

одонтогенного происхождения или как следствие ангин.

В подкожной жировой клетчатке ниже тела челюсти в виде дуги проходит краевая ветвь лицевого нерва, которая направляется к углу рта. Прибли­

жаясь к нему, она отдает веточки к mm. depressor	anguli oris,	quadratus
labii inferior, risorius, mentalis. Положение краевой	ветви очень	варьирует,

что следует учитывать при разрезах для обнажения тела челюсти. Поврежде­ ние этой ветви сопровождается опусканием угла рта.

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Если отломки нижней челюсти своевременно не были установлены в правильном положении и не закреплены соответствующими приспособле­ ниями, т.о между ними развиваются довольно плотные рубцы, а через некото­ рое время образуется костная мозоль. Уже через 2—3 нед после травмы в большинстве случаев поставить отломки ортопедическими способами в правильное положение не удается. В таких случаях показана оперативная репозиция отломков.

При наличии дефекта между отломками нижней челюсти более 2 см показана костная пластика. Наилучшим костным трансплантатом является аутогенная кость (наружная пластинка ребра или гребень подвздошной кости). Мы предпочитаем наружную пластинку ребра.

При небольших дефектах (менее 2 см) для стимуляции регенерации кост­ ной ткани и для образования костной мозоли можно воспользоваться костным аллотрансплантатом.

В большинстве случаев, за исключением свежих переломов, репозицию отломков нижней челюсти лучше производить под эндотрахеальным наркозом.

Разрез кожи производят, отступя от нижнего края челюсти на 2,5—2 см в области смещенных отломков. При этом надо учитывать расположение краевой ветви лицевого нерва.

Помощник крючком разводит края раны, а хирург скальпелем рассекает ткани и выделяет смещенные отломки. Если перелом был оскольчатый, то отломки, связанные с мягкими тканями, стараются сохранить и подвешивают

206

их	к	месту		соприкосновения
вправленных больших отломков.
Такое		расположение					мелких
костных		отломков			способствует
образованию				прочной		костной
мозоли.		Если		отломки			плотно
спаяны		костной			мозолью,			то
можно		воспользоваться					доло­
том или пилой Джильи (рис.
168).
	При		выделении			больших
отломков из рубцов и особенно
при разведении и сопоставлении
их может произойти разрыв сли­
зистой		оболочки			полости		рта. Рис. 168. Разъединение неправильно сросшихся от-
								Рис. 168. Разъединение неправильно сросшихся от­
В	таком		случае		следует			тщаломковв нижней челюсти проволочной пилой.
тельно в два ряда ушить рану
слизистой			оболочки. После					на­

ложения швов орошают и инфильтрируют операционную рану раствором антибиотиков и приступают к закреплению отломков тем или иным способом или к костной пластике. Сопоставление отломков нижней челюсти контроли­ руют по прикусу. После выделения отломков из рубцов операция может про­ текать по-разному в зависимости от конкретного случая.

Если операцию репозиции отломков нижней челюсти производят в сравнительно ранние сроки после травмы (4—5 нед) и при этом отломки удается сопоставить так, что они по всей плоскости перелома соприкасаются и при этом достигается полное восстановление артикуляции зубов, то их закрепляют в правильном положении костным швом (проволокой), или спи­ цами, или стержнем (см. гл. 24).

Внекоторых случаях для правильного удержания отломков нижней челюсти после наложения шва, введения спицы или стержня целесообразно на 10—15 дней наложить назубные проволочные шины с межчелюстным вытяжением. Это предохраняет отломки от поворота вокруг оси и нарушения прикуса в послеоперационном периоде, что иногда наблюдается в силу уже развившейся контрактуры мышц.

Операцию заканчивают наложением погружных кетгутовых швов на мяг­ кие ткани в окружности сопоставленных отломков и наложением узловых швов на кожную рану. Между швами вводят на 48 ч резиновые выпускники. После операции на 5—7 дней накладывают повязку Померанцевой-Урбан­ ской (рис. 169).

Вболее сложных случаях, когда после выделения отломков между ними образуется дефект или отломки соприкасаются между собой очень небольшим участком, показана костная пластика. Тогда меняют белье, халаты, перчатки

иинструменты. Предварительно закрепляют отломки либо с помощью назубных паяных шин (надетых на зубы накануне операции), либо внеротовым аппаратом (Рудько, Збаржа или др.). Накостный зажим аппарата накла­ дывают отступя на 2—2,5 см от конца каждого отломка. Бранши аппарата

следует накладывать дальше от концов отломков — так, чтобы уложенный на воспринимающие площадки костный трансплантат не касался зажимов. Воспринимающие площадки готовят до наложения зажимов. Для этого плос­ ким долотом снимают компактную пластинку с отломка на протяжении 1,5— 2 см. Далее измеряют размеры дефекта между концами отломков, трансплан­ тат же берут на 3—4 см длиннее для того, чтобы концы трансплантата можно было уложить на воспринимающие площадки отломков в виде накладки.

207

Рис. 169. «Праща» Померанцевой — Урбанской, а — вид сбоку, б — вид спереди.

Очень важно, чтобы концы трансплантата плотно прилегали к восприни­ мающим площадкам, так как это способствует более быстрому образованию костной мозоли. Для плотного прилегания трансплантата мы привязываем его к отломкам проволокой или накладываем костный шов. После того как костный трансплантат уложен на место, зажимы закрепляют штангой. Затем накладывают погружные швы кетгутом на мягкие ткани так, чтобы весь трансплантат и отломки были хорошо прикрыты ими. На кожу накладывают узловые швы, между которыми вводят резиновый выпускник на 48 ч.

Операционные швы тщательно закрывают стерильными марлевыми салфетками, особенно вокруг металлических зажимов. В месте введения зажимов между швами в рану очень легко проникают патогенные микробы, что ведет к нагноению, а иногда даже к некрозу трансплантата. Поэтому и в послеоперационном периоде в течение 3 нед необходимо тщательно пере­ вязывать область вхождения зажимов в ткани, как можно лучше отгоражи­ вая их от окружающей кожи.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Отсутствие классификации операций на нижней челюсти, сопровождаю­ щихся удалением той или иной части этой кости, приводит к путанице понятий и неточности представлений, так как один и тот же термин авторы часто применяют при операциях, сопровождающихся различным количеством удаленной костной ткани, в различных участках кости.

В литературе очень часто встречаются термины, которые не позволяют составить правильного представления о размерах и локализации резециро­ ванных участков челюсти, например «частичная резекция нижней челюсти». Этот термин без указания размеров и локализации удаленной части кости ничего не говорит.

208

Приводим классификацию резекций нижней челюсти, .которой мы пользуемся при описании операций в клинике (табл. 5).

Т а б л и ц а 5. Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину)

					Резекция с нарушением непрерывности челюсти
	Резекция без нарушения непрерыв­
					без вычленения в височно-			с вычленением в височно-
		ности челюсти
					нижнечелюстном суставе			нижнечелюстном суставе
	Резекция	наружной	компактной		Резекция в области		подбо­	Резекция	суставного отрост­
	пластинки челюсти		(при кистах,		родочного	отдела	челю­	ка
	остеобластокластомах и			т. п.)	сти *
	Резекция	альвеолярного		отростка	Резекция в области тела че­			Резекция	ветви челюсти
	(иногда с прилегающим участком				люсти *
	тела челюсти) **
	Резекция	нижнего края челюсти			Резекция всего тела		челю­	Резекция части тела и ветви
	Резекция	в области	утла		сти от угла до угла ***			челюсти *
	Резекция	переднего края		ветви
	Резекция	заднего края ветви
	Резекция	венечного отростка			Резекция тела и части ветви			Половинное вычленение че­
					челюсти *			люсти
								Полное	вычленение	челюс­
								ти
	*	Необходимо	указать, от какого до какого зуба				произведена резекция тела			челюсти.
	** При злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и
	одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области,
	перевязкой сонной артерии, трахеотомией					и т. п.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ

Резекция нижнего края челюсти, резекция в области угла и резекция заднего края ветви челюсти. Эти операции имеют много общего в оперативной технике. Их производят при доброкачественных опухолях (остеомах) и экзо­ стозах, располагающихся в этих участках кости. При опухолях, занимающих большой участок кости, операция может заключаться в резекции нижнего края и одновременно угла челюсти. В зависимости от размера опухоли, возра­ ста, общего состояния больного операцию выполняют под местной или общей анестезией. Если предполагают резецировать большой участок челюсти и возникает опасность перелома челюсти, то накануне операции накладывают назубные проволочные шины или изготовляют лабораторные шины.

Оперативный доступ наиболее удобен снаружи. Он осуществляется дуго­ образным разрезом от угла челюсти (если опухоль располагается в нижнем крае тела челюсти) или разрезом от мочки уха, огибая угол челюсти (если опухоль расположена в области угла или заднего края челюсти).

При рассечении мягких тканей следует иметь в виду расположение краевой ветви лицевого нерва, а при доступе к заднему краю ветви челюсти — ствол лицевого нерва.

Резекцию челюсти по поводу доброкачественных опухолей и экзостозов обычно производят поднадкостнично. Поэтому после рассечения мягких тка­ ней рассекают надкостницу в области опухоли и распатором отделяют ее на всем протяжении опухоли с наружной и внутренней поверхности до здоро­ вой кости. Наметив линию резекции, дрильбором делают отверстия в кости на расстоянии 0,5—1 см одно от другого, затем долотом производят остео-

209

Рис. 170. Этапы резекции края нижней челюсти при гипертрофии жевательной мышцы а— г- этапы операции; I — ductus parotideus; 2 — m. masseter; 3 -ramus marginalis n facialis.

томию и удаляют намеченный отрезок кости. После этого на надкостницу и мягкие ткани накладывают кетгутовые швы. Кожную рану закрывают на­ глухо. Между швами вводят 1—2 резиновых выпускника на 2—3 дня.

Операция при гипертрофии угла нижней челюсти в сочетании с гипер­ трофией жевательной мышцы. Гипертрофия жевательной мышцы развивает­ ся иногда после травмы, в некоторых случаях вследствие врожденной анома­ лии. Больные обращаются к врачу по поводу асимметрии лица. Гипертрофия жевательной мышцы нередко сочетается с гипертрофией угла нижней челю­ сти. Описаны двусторонние гипертрофии мышцы и угла челюсти.

Операцию производят под местной анестезией. На 2 см ниже угла нижней челюсти делают дугообразный разрез длиной 4—5 см с учетом прохождения краевой ветви лицевого нерва. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы к челюсти и скальпелем резецируют в виде клина часть мышцы (рис. 170). Затем обнажают угол нижней челюсти и, если кость гипертрофиро­ вана, наружную часть угла также резецируют. Так как кость в этом месте плотная, то сначала просверливают бором ряд отверстий, после чего долотом

210

удаляют часть кости. Мышцу укладывают на кость и 1 —2 кетгутовыми швами пришивают к надкостнице и к медиальной крыловидной мышце. Рану послой­ но зашивают. В послеоперационном периоде следует на 1—2 дня наложить давящую повязку.

Резекция венечного отростка нижней челюсти. Резекция венечного отро­ стка нижней челюсти показана при доброкачественных опухолях, располо­ женных в этой области, или при рубцовых контрактурах, когда рубцы локали­ зуются вокруг венечного отростка. В зависимости от распространения рубцов пользуются оперативным доступом из дугообразного разреза в области угла челюсти или подскуловым доступом. Техника обнажения ветви челюсти из дугообразного разреза описана выше. В данном случае необходимо, чтобы ассистент очень хорошо тупыми глубокими крючками оттягивал мягкие ткани кверху и была хорошо обнажена полулунная вырезка. После того как будет обнажен венечный отросток, скальпелем и ножницами отсекают сухожилие височной мышцы, после чего пересекают долотом основание отростка и уда­ ляют его. Удары молотком по долоту не должны быть сильными, чтобы не повредить ткани, расположенные кнутри от венечного отростка, что может вызвать кровотечение. Заканчивают операцию, как было описано выше.

При подскуловом доступе производят разрез по нижнему краю скуловой кости (длиной 3 см), не доходя до козелка уха на 1 см. От латерального конца этого разреза перпендикулярно вниз делают второй разрез (длиной то­ же 3 см). Треугольный лоскут кожи отпрепаровывают и отворачивают кна­ ружи. Затем скальпелем отсекают жевательную мышцу от скуловой кости, после чего тупым путем раздвигают мягкие ткани книзу (при таком способе ветвь лицевого нерва не повреждается). Тупым путем проникают в глубину раны и обнажают полулунную вырезку, передний край суставного отростка и основание венечного. После рассечения сухожилия височной мышцы отсека­ ют долотом основание венечного отростка и отсеченный конец его удаляют. Затем разведенные мягкие ткани возвращают в прежнее положение и кожную рану зашивают наглухо. Подскуловым доступом иногда пользуются для резекции суставного отростка, а также для удаления инородных тел из крылонебной ямки.

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С НАРУШЕНИЕМ

ЕЕНЕПРЕРЫВНОСТИ

Эти операции производят по поводу доброкачественных и злокачествен­ ных опухолей нижней челюсти. Резекция нижней челюсти по поводу добро­ качественной опухоли в техническом отношении более проста, чем резекция при злокачественной опухоли. Последняя — более травматична, так как при ней очень часто удаляют единым блоком поднижнечелюстную слюнную железу, жировую клетчатку, прилежащие мышцы и лимфатический аппарат поднижнечелюстной и даже шейной областей (см. «Операции на шее»). Целью операции при злокачественной опухоли является абластичное удаление ново­ образования.

Для облегчения усвоения техники операции резекции нижней челюсти и во избежание повторений мы подробно опишем типичную, наиболее часто производимую операцию — резекцию тела нижней челюсти с нарушением непрерывности кости по поводу доброкачественной опухоли — и отметим особенности оперативной техники, которые хирургу необходимо иметь в виду при резекции челюсти на различных отделах кости, указанных в приведен­ ной выше классификации.

Резекция тела нижней челюсти без вычленения в височно-нижнечелю- стном суставе по поводу доброкачественной опухоли. Перед операцией необ-

211

ходимо приготовить фиксирующий отломки аппарат (шина Ванкевич, накост­ ный аппарат Рудько, Збаржа, шины для межчелюстной фиксации и т. п.).

Операция может быть выполнена под двусторонней мандибулярной ане­ стезией с добавлением по линии разреза инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина, но, поскольку операция эта довольно травматична, предпочтительно производить ее под общим обезболиванием.

Разрез кожи зависит от величины и расположения опухоли. Целесо­ образно делать его дугообразным, выпуклостью несколько ниже тела ниж­ ней челюсти. Рассекать жировую клетчатку следует на 2—2,5 см ниже края тела челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. При этом нет необходимости разрезать нижнюю губу, так как после такого разреза остается рубец на губе и подбородке, что снижает косметический результат операции.

При доброкачественных опухолях (остеома, остеобластокластома и др.) резекцию челюсти производят поднадкостнично. При обширных адамантиномах, когда опухоль проросла через компактный слой челюсти, следует резе­ цировать кость вместе с надкостницей. Если резекцию производят поднад­ костнично, то после рассечения по нижнему краю надкостницы распатором отделяют ее сначала снаружи от кости и края раны острыми крючками разво­ дят в стороны, а затем надкостницу отделяют и с внутренней стороны кости. Впереди жевательной мышцы лицевая артерия в сопровождении одноимен­ ной вены огибает нижний край челюсти. Эти сосуды следует предварительно выделить, перевязать двумя лигатурами и между ними рассечь. При резек­ ции по поводу доброкачественных опухолей поднижнечелюстную слюнную железу не удаляют. Поэтому мягкие ткани от челюсти отделяют распатором, а железу ассистент тупым крючком отводит книзу.

После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от челюсти до альвеолярного отростка, рассекают вблизи шеек зубов слизистую оболочку со щечной стороны и со стороны языка. Затем подводят пилу Джильи и перепиливают кость ближе к подбородочному отделу. При перепиливании кости ассистент удерживает голову больного. Концы пилки следует держать хирургу как можно дальше один от другого, чтобы пилка по отношению к кости была все время под тупым углом. Перепиливание кости производят плавными, но достаточно энергичными движе­ ниями. После того как произведен распил кости, пилу Джильи удаляют, асси­ стент костными щипцами захватывает челюсть и оттягивает ее книзу, а мяг­ кие ткани крючком отводит кверху (рис. 171). Хирург скальпелем и ножни­ цами окончательно отделяет часть челюсти, предназначенную для удаления, от мягких тканей с внутренней стороны.

Если предполагают удалить челюсть с углом или даже с частью ветви, то скальпелем снаружи отсекают от кости жевательную мышцу и распатором отделяют ее вместе с надкостницей кверху. На свободный конец мышцы накладывают матрацный шов, за который во время последующих этапов операции мышцу отводят кверху, что облегчает дальнейшие манипуляции

в ране. Отделив жевательную мышцу, челюсть отводят кнаружи и отсекают

усамой кости нижний конец медиальной крыловидной мышцы, на которую также накладывают матрацный шов. После этого уже не представляет осо­ бого труда перепилить пилой Джильи ветвь челюсти на избранном участке. Помощники должны при этом хорошо разводить в стороны мягкие ткани (края раны). После отделения кости хирург должен очень внимательно осмот­ реть линии распилов кости как на удаленном участке челюсти, так и на остав­ шихся концах ее. Если обнаружено, что распил кости прошел через опухоль, то во избежание рецидива следует от оставшихся концов кости отпилить участки с опухолевой тканью (линия распила должна проходить в здоровых

212