Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ (РАНУЛАХ) ПОДЪЯЗЫЧНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В соответствии с топографией подъязычных слюнных желез кисты (ранулы) располагаются в подъязычной области на диафрагме полости рта. Киста, как правило, бывает односторонней, переходя иногда своим медиаль­ ным полюсом на противоположную сторону. Развивается она вследствие закупорки выводного протока железы.

От полости рта кисту отделяет слизистая оболочка, с которой стенка кисты не сращена. Нижняя часть стенки кисты, наоборот, прочно срастается с паренхимой слюнной железы.

Иногда наблюдается проникновение нижнего полюса ранулы по краю подбородочно-подъязычной мышцы в подчелюстной и подбородочный тре­ угольник, где кистозная опухоль обнаруживается без труда. В этих случаях ранула имеет форму, напоминающую песочные часы с двумя сообщаю­ щимися кистозными расширениями — над и под диафрагмой рта. Это обсто­ ятельство учитывают при оперативном вмешательстве.

От подъязычных кист следует отличать кисты поднижнечелюстных слюнных желез, которые иногда прорастают подбородочно-подъязычную мышцу и оказываются под слизистой оболочкой полости рта. Диагноз ста­ вится на основании анамнестических данных, клинических проявлений, сиалографии и цистографии.

При кистах подъязычной слюнной железы (ранулах) применяются цистотомия, цистэктомия и цистосиалоаденэктомия. Цистотомия является предпочтительным методом хирургического лечения кист подъязычной слюнной железы, технически простым и достаточно эффективным.

Цистотомия преследует цель превращения кисты в добавочное углубле­ ние в тканях дна полости рта, которое в последующем исчезает полностью. При операции положение больного — на спине с приподнятой и приведенной к груди головой. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина.

Осторожно, чтобы не вскрыть кисту, ведут разрез слизистой оболочки через выпуклость кистозной опухоли вдоль протока слюнной железы ближе к основанию языка. Узким распатором по сторонам от разреза отделяют слизистую оболочку от стенки кисты, после чего края ее берут на лигатуру. Выступающую над поверхностью дна полости рта стенку кисты срезают ножницами, образуется широкое окно в полость. Марлевыми тампонами осушают кисту от содержимого. Избыток слизистой оболочки дна полости рта срезают, после чего края слизистой оболочки и стенки кисты сшивают между собой узловатыми швами кетгутом. Концы этих швов временно не срезают. В полость кисты вводят йодоформный тампон и фиксируют его несколькими кетгутовыми швами, которые завязывают сверху. Концы осталь­ ных швов срезают. Тампон из полости кисты удаляют через 3—4 дня.

Цистэктомия применяется значительно реже и лишь при небольших кистах, так как удаление полностью оболочки кисты (не порвав ее) представ­ ляет известные трудности и требует большой осторожности. При разрыве оболочки кисты и ее опорожнении следует ограничиться цистотомиеи (как было описано выше), так как выделить и полностью удалить стенку кисты в спавшемся состоянии весьма трудно. Если же удается вылущить кисту, то рану послойно зашивают. При наложении швов следует избегать травмы протока слюнной железы и особенно захвата его в шов.

Цистосиалоаденэктомия является наиболее радикальной операцией, исключающей возможность рецидивов. Но так как рецидивы кист подъязыч­ ной слюнной железы после цистотомии наблюдаются очень редко, а цистосиа-

143

лоаденэктомия является более травматичной и технически более трудно выполнимой операцией, к ней целесообразно, пожалуй, прибегать лишь в тех случаях, когда хирург имеет дело с рецидивирующей ранулой.

Операция заключается в следующем. Первоначально тупым путем выделяют кистозную оболочку, обнаруживают паренхиму слюнной железы, которую также отделяют от мышц дна полости рта преимущественно тупым путем. Во время операции ассистент давлением снаружи на ткани дна по­ лости рта облегчает хирургу выделение кисты и слюнной железы. Операция заканчивается наложением швов и введением местно антибиотиков.

При прорастании ранулы в подчелюстной треугольник операцию целе­ сообразнее расчленить на два этапа. На первом этапе проводят типичный разрез в поднижнечелюстном треугольнике, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и платизму с внутренним листком поверхностной фасции. Здесь обнаруживают стенку кисты, которую осторожно, преимущественно тупым путем, выделяют до подбородочно-подъязычной мышцы. В этом месте кистозная полость суживается, имея сравнительно тонкий перешеек, прини­ мая форму песочных часов. Перешеек перевязывают шелковой нитью и кисту отсекают. Накладывают погружные швы кетгутом и швы «жилкой» на края раны. В ране оставляют резиновый выпускник. Второй этап операции выпол­ няют со стороны полости рта, он сводится к описанной выше типичной цистотомии.

УДАЛЕНИЕ ДЕРМОИДНЫХ И ЭПИДЕРМОИДНЫХ КИСТ ДНА ПОЛОСТИ РТА

Дермоидные и эпидермоидные кисты относятся к числу доброкачествен­ ных опухолей, развивающихся на почве дистопии элементов эктодермальной ткани в период эмбрионального развития.

Дермоидные кисты имеют стенку в виде развитой кожи с потовыми и сальными железами, а содержимым их является кашицеобразная, салоподобная масса, включающая в себя детрит, слущенный эпидермис, холестерин, иногда волосы. В отличие от дермоидных кист соединительно-тканная обо­ лочка эпидермоидных кист не содержит придаточных образований кожи (волосяных луковиц, сальных и потовых желез). С точки зрения клинических проявлений, дифференциальную диагностику между этими кистами провести практически невозможно.

Дермоидные и эпидермоидные кисты встречаются в различных отделах челюстно-лицевой области, но излюбленная локализация их — ткани дна полости рта, где они располагаются обычно по средней линии в промежутке между внутренней поверхностью подбородочной части нижней челюсти и подъязычной костью. В зависимости от направления роста различают подъязычные и подбородочные кисты.

Дермоидные и эпидермоидные кисты подъязычной области располага­ ются вблизи от внутренней поверхности подбородка между подбородочноподъязычной и подбородочно-язычной мышцами одной и другой стороны. Кисты эти растут обычно в сторону полости рта и выпячиваются под языком, приподнимая его. В этих случаях их целесообразно удалять со стороны полости рта.

При операции голова, больного должна быть приподнята и наклонена вперед так, чтобы подбородочный отдел нижней челюсти почти касался грудины.

Обезболивание проводят путем двусторонней проводниковой анестезии язычных нервов 2 % раствором новокаина в сочетании с инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Во время операции ассистент давле-

144

нием	снаружи на ткани полости рта выпячивает опухоль в сторону языка
и тем	самым помогает хирургу ориентироваться в расположении опухоли

и ее удалении. Разрез слизистой оболочки в виде дугообразной линии, парал­ лельной кривизне внутренней поверхности подбородочного отдела нижней челюсти, проводят впереди или позади протоков подчелюстных желез в зависимости от расположения наиболее выпуклой части кисты. Длина раз­ реза зависит от величины опухоли, обычно его проводят от уровня премоляров одной стороны до уровня премоляров другой стороны.

После осторожного рассечения слизистой оболочки обнаруживают стенку кисты. Края раны мобилизуют, при этом лоскут слизистой оболочки на стороне расположения слюнных протоков отслаивают вместе с протоками.

С помощью распатора или сомкнутых ножниц Купера тупо вылущивают опухоль, что удается сделать без особого труда. После гемостаза наклады­ вают несколько погружных швов. Для ликвидации полости на слизистую оболочку накладывают редкие швы тонким кетгутом, избегая повреждения или захвата в шов слюнных протоков.

Следует иметь в виду, что дермоидные кисты, выпячивающиеся в сторону полости рта, иногда располагаются не по средней линии, а рядом или глубже одной из подъязычных желез. Методика удаления их такая же, как и при срединных кистах. Разрез слизистой оболочки проводят на стороне располо­ жения опухоли.

Дермоидные и эпидермоидные кисты подбородочной области распола­ гаются ближе к подъязычной кости между мышечными пучками подборо- дочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц, проникая в подбородоч­ ный треугольник. В этих случаях кисты целесообразно удалять через наруж­ ный разрез (см. «Операции на шее»).

УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ИЗ ПРОТОКОВ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Камни, локализующиеся в протоке любой слюнной железы, удаляют через внутриротовые разрезы слизистой оболочки. Наиболее часто камни залегают в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.

При операции извлечения камня из этого протока производят провод­ никовую анестезию язычного нерва (по типу мандибулярной); кроме того, слизистую оболочку дна полости рта смазывают на соответствующей стороне 5 % раствором кокаина. Инфильтрационной анестезии следует при этом избегать, так как она затрудняет ориентировку при поисках камня.

Если камень хорошо прощупывается, то разрез слизистой оболочки ведут непосредственно над камнем. Перед разрезом целесообразно провести через мягкие ткани позади камня шелковую лигатуру, умеренным натяже­ нием которой ассистент препятствует продвижению камня в направлении слюнной железы. Рассекают слизистую оболочку и стенку протока. Обнару­ женный камень извлекают лапчатым пинцетом или хирургической ложкой.

При малом размере камня, плохо прощупываемом даже при биману­ альном исследовании, разрез слизистой оболочки лучше проводить под контролем тонкого зонда, введенного в устье протока. Слизистую оболочку кпереди от лигатуры рассекают в продольном направлении, вскрывают проток. Отыскивают и извлекают камень, удаляют лигатуру.

После удаления камня из протока рану обычно не зашивают и не дрени­ руют. При редкой локализации камня в подъязычной слюнной железе разрез слизистой оболочки ведут в продольном направлении по складке. Под сли­ зистой оболочкой обнаруживается слюнная железа. Пальпацией определяют место залегания камня, рассекают соответствующую дольку железы и камень извлекают. Края раны сближают и сшивают тонким кетгутом.

145

Рис. 119. Этапы (а — в) удлинения уздечки языка поперечным рассечением

Удаление камня из протоков околоушной слюнной железы производят под инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Разрез сли­ зистой оболочки ведут от устья по ходу залегания протока. Проток вскрывают и хирургической ложкой осторожно извлекают камень. Рану слизистой обо­ лочки зашивают, а в области устья протока оставляют и фиксируют кетгутовым швом узкую резиновую полоску, которую удаляют через 7—10 дней.

ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ЯЗЫКА

Для удлинения уздечки языка применяют две следующие основные операции: пластику треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу и пластику поперечным рассечением.

Пластика встречным обменом треугольных лоскутов осуществляется так же. как при удлинении уздечки губы (см. гл. 6). Срединный разрез при этом проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных прото­ ков слюнных желез, которые во время операции нельзя травмировать.

Пластика поперечным рассечением применяется при значительном укорочении уздечки языка, когда пластика встречными треугольными лоску­ тами не может дать желаемого результата. Операция технически проста

изаключается в том, что уздечку в средней трети рассекают поперечным разрезом (рис. 119) до полного освобождения подвижной части языка. При максимальном поднятии кончика языка кверху прямая линия поперечного рассечения уздечки приобретает форму ромба. Ввиду большой подвижности

иэластичности слизистой оболочки у основания языка края ее легко сблизить

сбоков и сшить их кетгутом в продольном направлении.

УСТРАНЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ РУБЦОВЫХ ТЯЖЕЙ И СКЛАДОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ СВОДА ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА

К устранению таких тяжей и складок прибегают чаще всего при подго­ товке полости рта к протезированию, особенно при беззубых челюстях и дефектах альвеолярного отростка, когда они ухудшают или полностью исключают ношение протезов.

При операции ассистент тупыми крючками оттягивает губу или щеку, хорошо обнажая свод преддверия рта. При этом рубцовый тяж или складка слизистой оболочки отчетливо обозначается в виде натянутой перепонки. После инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина рассекают вдоль на всем протяжении рубцовый тяж или складку слизистой оболочки. На скатах тяжа или складки делают два боковых разреза для образования двух симметричных встречных треугольных лоскутов с углами боковых

146

разрезов примерно в 45° (после мобилизации и перемещения эти лоскуты хорошо покрывают раневые поверхности); по краям треугольных лоскутов накладывают швы кетгутом. Таким образом, устранение одиночных рубцовых тяжей или складок слизистой оболочки успешно достигается пластикой встречными треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу.

Метод поперечного рассечения тяжей или складок слизистой оболочки свода преддверия рта с последующим раздвиганием и соединением их в продольном направлении не может быть применен, так как на боковой по­ верхности альвеолярного отростка десна неподвижна и нерастяжима.

К пластике встречными треугольными лоскутами целесообразно прибе­ гать и при наличии линейных рубцов слизистой оболочки в области губ и щек, ограничивающих функцию губы или открывание рта.

УСТРАНЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЯЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ СВОДОВ ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЩЕК

Под Рубцовыми стяжениями следует понимать наличие грубых, плоских Рубцовых тяжей, образующихся на месте повреждения слизистой оболочки в результате огнестрельных ранений и механических травм, химических ожогов, номы и других патологических процессов. Рубцовые тяжи обуслов­ ливают ряд функциональных нарушений (затруднение в приеме и разжевы­ вании пищи, ограниченное открывание рта и т. п.). Плоские тяжи, возникаю­ щие в области сводов преддверия рта, затрудняют или вовсе исключают возможность ношения съемных протезов.

Перечисленные моменты являются показаниями к оперативному вмеша­ тельству, преследующему цель создания нормальных контуров внутренней поверхности щеки, сводов преддверия рта и восстановления функций.

Образование преддверия рта. Для более четкого представления об объеме оперативного лечения по воссозданию свода преддверия рта можно руководствоваться классификацией тех основных вариантов анатомических нарушений, которые встречаются в клинической практике:

I. По топографическому положению: 1) анатомические нарушения в области верхнего свода; 2) анатомические нарушения в области нижнего свода; 3) анатомические нарушения

в области верхнего и нижнего сводов.
П. По протяженности: 1)		недостаточность или отсутствие свода		на протяжении несколь­
ких зубов,	2) недостаточность	или отсутствие свода на	всем протяжении преддверия рта.
III.	В зависимости от состояния костной основы		для будущего	протеза: 1) недостаточ­

ность или отсутствие свода при отсутствии альвеолярного отростка; 2) недостаточность или отсутствие свода при наличии дефекта челюсти, возмещенного костным трансплантатом.

Сотрудником нашей клиники И. П. Голяном предложена более полная классификация анатомических нарушений слизистой оболочки полости рта, которую мы приводим:

I. Анатомические нарушения				слизистой	оболочки преддверия рта в области верхней
и нижней челюстей:
1)	В	переднем	отделе		А	Без дефекта альвеолярного отростка
2)	В	переднебоковом отделе
3)	В	боковом	отделе		Б. С дефектом альвеолярного отростка
4)	на	всем протяжении			В. После костнопластических операций
П. Анатомические нарушения слизистой оболочки преддверия рта и щек в области
верхней	и	нижней челюстей:
1)	В	переднем	отделе		А.	Без дефекта альвеолярного отростка
2)	В	боковом	отделе		Б. С дефектом альвеолярного отростка
					В. После костно-пластических операций.
III	Анатомические нарушения слизистой оболочки полости рта в ретромолярном простран­
стве и щек.
IV	Анатомические нарушения			слизистой	оболочки дна полости рта.

147

Исходя из приведенных схем основных вариантов анатомических нару­ шений в области сводов преддверия рта и следует определять план и объем оперативного лечения. Так, например, при недостаточности или отсутствии верхнего и нижнего сводов требуется произвести две операции: сначала на одной челюсти, потом на другой. Объем вмешательства меняется в зави­ симости от протяженности анатомических нарушений, от состояния альвео­ лярных отростков челюстей, наличия или отсутствия дефекта челюсти.

Принцип оперативного лечения по образованию свода преддверия рта сводится к рассечению тканей, созданию хорошего щечного кармана с после­ дующим закрытием раневой поверхности свободным расщепленным кожным трансплантатом.

Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией новокаином. Техника операции следующая: ассистент тупыми крючками максимально оттягивает губу и щеки. Хирург рассекает рубцовые ткани на всем протяжении, где недостаточен или вовсе отсутствует свод преддверия рта. При наличии альвеолярного отростка челюсти разрез ведут вблизи передней его поверхности, на которой оставляют тонкий слой тканей, равный примерно толщине десны; при отсутствии альвеолярного отростка — вблизи передней поверхности тела челюсти или передней поверхности костного трансплантата. У основания губ и щек рубцовые ткани иссекают до образо­ вания ровной сферической поверхности.

Глубина рассечения рубцовых тканей должна превышать глубину естественного свода. При этом берут в расчет толщину пересаживаемого кожного лоскута и последующее его сокращение, сморщивание. При отсут­ ствии альвеолярного отростка на нижней челюсти ткани рассекают до ниж­ него края нижней челюсти с образованием глубоких карманов в направлении углов челюсти. Сосудисто-нервный пучок в области подбородочного отвер­ стия сохраняют. При наличии костного трансплантата уровень углубления свода преддверия рта должен несколько заходить за нижний край транс­ плантата.

После образования ложа проводят тщательный гемостаз и раневую поверхность свода временно тампонируют. Для изготовления стенсового вкладыша, которым закрепляют кожный трансплантат на воспринимающем ложе, кусок стенса завертывают в марлю и опускают в горячий изотонический раствор хлорида натрия до его размягчения, затем вынимают, формируют в грубых чертах вкладыши и вкладывают в образованный свод преддверия рта, плотно прижимая его пальцем к дну и стенкам раны. Путем тщательной припасовки стенса к раневой поверхности и удаления избытка окончательно формируют вкладыш. Вкладыш должен иметь снаружи округлую форму и несколько выступать над краями раневой поверхности. Когда вкладыш затвердеет, его вынимают, ополаскивают холодным изотоническим раствором хлорида натрия и орошают раствором пенициллина. Хирург должен сделать пометку на верхней и нижней поверхностях вкладыша, чтобы не спутать их во время погружения в образованный свод. Марлевой полоской измеряют длину и ширину раневой поверхности с учетом сферической формы и вновь тампонируют ее.

Хирург и ассистент повторно обрабатывают руки, надевают перчатки и приступают к взятию кожного лоскута.

Ввиду того что тонкие лоскуты при пересадке на раневую поверхность имеют наклонность к сморщиванию, легко травмируются и изъязвляются, они непригодны для покрытия раневой поверхности в области вновь образо­ ванного свода преддверия рта. Для этого лучше всего брать расщепленный

лоскут кожи без	волосяного покрова. Кожный лоскут берут дерматомом
с превышением	размеров раневой поверхности примерно на 1,5—2 см

148

Рис. 120. Обертывание стенсового вкладыша кожным трансплантатом (а); вкладыш обернут кожным трансплантатом (б).

Рис. 121. Накладывание швов на края слизистой оболочки над погруженным в раневое ложе стенсовым вкладышем вместе с кожным трансплантатом (а) и дополнительная фиксация стен­ сового вкладыша матрацными швами, накладываемыми поверх вкладыша и вокруг тела че­ люсти (б).

в ширину и на столько же в длину. Края лоскута на дерматоме несколько приподнимают и прошивают редкими кетгутовыми швами со всех сторон, после чего его снимают с дерматома и с помощью швов-держалок в растяну­ том положении укладывают эпителиальной поверхностью на прилегающую к ране сторону вкладыша (рис. 120, а). Края кожного лоскута завертывают на противоположную сторону вкладыша и фиксируют их узловатыми швами. Таким образом, вкладыш оказывается почти целиком укутанным кожным лоскутом (рис. 120, б). Пересаживаемый лоскут кожи можно не перфо­ рировать

Раневую поверхность орошают антибиотиками и вкладыш с кожей погружают в образованный свод. Фиксацию его осуществляют с помощью шелковых швов, накладываемых поверх вкладыша. С этой целью крутой режущей иглой прошивают толстым шелком (№ 3—4) края раны слизистой оболочки, отступя от края на 3—4 мм, и завязывают концы под некоторым натяжением над введенным вкладышем (рис. 121, а) почти до полного сближения краев раны. При закрытии обширных раневых поверхностей в области преддверия рта, когда стенсовыи вкладыш и кожный трансплантат

149

имеют большие размеры (более 5 см в длину), вышеприведенный способ закрепления бывает недостаточным. При таких операциях фиксацию вкла­ дыша вместе с кожным трансплантатом мы осуществляем дополнительными 2 - 3 матрацными швами полиамидной нитью (диаметр 0,5—0,7 мм), которые проводим поверх вкладыша и вокруг тела челюсти. Концы их выводим на кожу в поднижнечелюстной области, где завязываем над марлевым валиком (рис. 121, б). Так как способ проведения дополнительных швов через все слои мягких тканей полости рта травматичен, полиамидную нить можно про­ вести через специально сделанные отверстия во вкладыше, вывести в подче­ люстную область на кожу и завязать над марлевыми шариками.

Опыт клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова показывает, что такой фиксации вкладыша вполне доста­ точно для полного приживления кожного лоскута и нет необходимости изготавливать специальные шины, зубные протезы, вводить между зубами пробку, резину и т. п.

Вкладыш вынимают на 9—10-е сутки, при этом иногда вместе с вклады­ шем снимают верхние слои эпидермиса. До изготовления протеза вкладыш должен находиться в образованном ложе (чтобы не произошло заметного сокращения кожного лоскута и уменьшения размеров свода преддверия рта). Прижившая кожа в полости рта со временем приобретает нежный, слегка розоватый оттенок, но стойко сохраняет при этом все свойства кож­ ного покрова. Попадающие в кожный лоскут при пересадке волосяные луковицы в последующем дают рост волос, иногда даже избыточный, что может беспокоить больных. Поэтому во всех случаях свободной пересадки кожного лоскута в полость рта следует особенно тщательно выбирать место взятия трансплантата — предпочтительно с внутренней поверхности плеча или предплечья, реже — бедра.

Протезирование осуществляют через 4—5 дней после удаления вкла­ дыша.

Устранение Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки. Операция устранения Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки принципиально сходна с операцией углубления свода преддверия рта. Здесь лишь по-другому решается вопрос о фиксации стенсового вкладыша.

В этих случаях до операции больному необходимо изготовить какое-либо фиксирующее приспособление. В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова для этого используют обычно защит­ ную небную пластинку с пелотом для фиксации вкладыша, которую перед операцией дезинфицируют в тройном растворе.

После иссечения рубцовой ткани на всем протяжении внутренней по­ верхности щеки проводят гемостаз и определяют размеры образующейся раневой поверхности. Покрытие раны расщепленным кожным лоскутом может быть осуществлено по-разному. Наиболее часто применяют следую­

щие два основных	варианта.
П е р в ы й в а	р и а н т . Кожный трансплантат берут строго в соответ­

ствии с размером раны, переносят на раневую поверхность и сшивают кетгу­ том по краям со слизистой оболочкой. После этого надевают небную пла­ стинку с пелотом и вводят между ним и кожным трансплантатом размягчен­ ный стене под давлением. Снаружи на 3—4 дня накладывают давящую повязку.

В т о р о й в а р и а н т . В соответствии с локализацией и размерами раневой поверхности изготовляют вкладыш. Берут кожный трансплантат несколько больших размеров, чем размеры раневой поверхности, затем переносят его на вкладыш и фиксируют кетгутовыми швами, как было ука­ зано выше. После того как надета небная пластинка, вкладыш с кожным

s

150

трансплантатом фиксируют в нужном положении под некоторым давлением с помощью размягченного стенса, вводимого под пелот. Снаружи также накладывают повязку.

Если изготовление фиксирующего аппарата затруднено из-за плохого открывания рта или по каким-либо другим причинам, то фиксацию вкладыша можно осуществить сквозными матрацными швами шелком, которые завя­ зывают снаружи на щеке над марлевыми валиками.

УСТРАНЕНИЕ СРАЩЕНИЯ ЯЗЫКА С ТКАНЯМИ ДНА ПОЛОСТИ РТА

При этой операции проводят те же этапы, что и при углублении свода преддверия рта. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией.

Схема операции заключается в следующем. Ассистент с помощью шел­ ковой лигатуры или языкодержателя максимально оттягивает кончик языка вверх. В одном слое рассекают рубцы между нижней поверхностью языка и тканями дна полости рта до полного освобождения подвижной части языка. После гемостаза изготовляют стенсовый вкладыш, который укутывают расщепленным кожным лоскутом. Вкладыш с кожей помещают в раневое ложе, после чего его фиксируют шелковыми швами, накладываемыми сверху на кончик языка и ткани дна полости рта. Вкладыш, таким образом, оказы­ вается зашитым в углублении между нижней поверхностью языка и тканями дна полости рта. Некоторые движения языка в послеоперационном периоде не очень опасны, так как вертикальные движения его совершаются более или менее синхронно с тканями дна полости рта.

УСТРАНЕНИЕ ВНЕСУСТАВНОЙ РУБЦОВОЙ КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При расположении рубцов в задних отделах щеки, в частности в ретромолярном пространстве, нередко возникает внесуставная рубцовая контрак­ тура нижней челюсти.

Оперативное лечение внесуставных рубцовых контрактур нижней че­ люсти в подобных случаях заключается в рассечении и по возможности иссечении рубцов с максимальным отведением челюсти вниз. Если рану не представляется возможным закрыть путем мобилизации и перемещения слизистой оболочки из окружающих участков, то применяют пересадку на рану свободного кожного трансплантата. Особенностью закрытия образо­ вавшейся раны в полости рта этой локализации является то, что кожный трансплантат во всех случаях подшивают к краям раны, затем поверх него кладут стенсовый вкладыш, над которым сближают края раны слизистой оболочки шелковыми швами. После операции целесообразно при макси­ мально раскрытом рте вставлять между зубами верхней и нижней челюстей резиновую распорку, чтобы обеспечить неподвижность челюсти и создать

более благоприятные условия для	приживления кожного трансплантата.
На 9—10-й день после операции	удаляют распорку, снимают шелковые

швы и осторожно извлекают стенсовый вкладыш. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Голян И. П. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию после резекции нижней челюсти и возмещения дефекта костным трансплантатом.— Стоматология, 1966, № 4, с. 32 - 34 .

Кабаков Б. Д. Оперативное лечение рака языка.— В кн.: Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. М., 1978, гл. IX, с. 116—140.

151

Кавракиров В. и Анастасов К- Оперативные методы в лицево-челюстната хирургия.— София, 1981.

Красин П. М. Лечение рака языка с резекцией переднего отдела тела нижней челюсти.— Казанск. мед. журн., 1922, № 3, с. 8—10.

Орлов В. С, Худояров И. Об оперативном лечении ранулы в виде песочных часов.— В кн.: Опухоли челюстно-лицевой области (диагностика, клиника и лечение): Сборник трудов/Под ред. В. А. Дунаевского. Л., 1974, с. 141 — 143.

Федюшин М. П. Лечебная тактика при метастазах рака нижней губы и языка.— Труды ин та онкологии, 1958, вып. II, с. 39—40.

Харитонов И. Ф. К топографии костного отдела подбородочной области нижней челюсти в связи с резекцией последней по способу проф. П. М. Красина.— Казанск. мед. журн., 1925, № 2, с. 21—23.

Глава 10 ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКАХ И ЧАСТЯХ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Альвеолярный отросток верхней челюсти, являясь (по Ю. Б. Гинзбургу) генетически самостоятельной альвеолярной костью, имеет две поверхности, образованные плотным (компактным) веществом: наружную (щечную или губную) и внутреннюю (ротовую или язычную). Пространство между плот­ ным костным веществом стенок альвеолярного отростка заполнено губчатым веществом. Отросток имеет форму дуги с различной шириной в переднем и заднем отделах; увеличение его в ширину начинается от уровня 1-го премоляра и продолжается кзади до окончания зубного ряда. В отростке располо­ жены зубные луночки (ячейки, альвеолы) соответственно числу зубов, а фор­ ма каждой луночки соответствует форме помещающегося в ней корня зуба. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней, особенно в области моляров. На дне каждой луночки имеются отверстия, через которые из периодонта проходят сосуды и нервы зубов. Луночки разделяются зубными перегород­ ками, идущими от наружной пластинки к внутренней, почти перпендикулярно кривизне пластинок. В области премоляров и особенно моляров перегородки утолщаются. Между отдельными корнями многокорневых зубов также имеются перегородки, благодаря чему луночки многокорневого зуба как бы разделяются на отдельные камеры по числу корней этого зуба. Межзубные и межкорневые перегородки ближе ко дну луночки значительно утолщаются. Позади последнего зуба обе поверхности альвеолярного отростка сходятся, образуя альвеолярный бугор.

Альвеолярный отросток покрыт слизистой оболочкой — десной (gingi­ va). Со стороны преддверия полости рта (с наружной поверхности) десна ближе к шейкам зубов неподвижно спаяна с надкостницей, имеет розовый цвет, весьма богата сосудами, бедна нервами, и в этом ее участке нет слизи­ стых желез. Ближе к своду преддверия рта собственно десна переходит в более подвижную слизистую оболочку, так как над ней имеется рыхлый подслизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой оболочки в подвижную называется переходной складкой. Десна окружает зуб, но не при­ растает к нему; от десны к шейке зуба идут пучки, образующие связку зуба (lig. annulare dentis).

Альвеолярный отросток нижней челюсти также состоит из двух пласти­ нок (стенок): наружной — щечногубной (или лицевой) и внутренней — язычной, состоящих из плотного костного вещества с губчатым костным ве-

152