Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

161

(напр., Tylox® §)

РО

30

1

2-3

Комбинированный

(Tylox®)илиж

дкий

(OxyContin®)

РО

30-40

12

См.табл. 1

-24

Оксиморфон

В/м

1

3-5

Имеетсявсв

ечах

(Numorphan®)

PR

10

Гидроморфон

В/м

1,5

0,5-1

3

(Dilaudid®)

РО

7,5

1,5-2

3

Имеютсятабпо1,

2,и43

мг

Чрескожныйфе

н-

Чрес

12-24

72

Пластыри,выделя

ющие

танил

кож

25,или50,100г/ч 75µ

(Duragesic®)

ный

(использоватьнаимен

ь-

шийэффе

ктивный)

*соотношениеактивностипри/мРОвведениисоста

вляет1:6для

однократнойдозы, придлительном

использстановании

тся1:2 -3

†большиедозыилидлительноепримен ние

нерекомендуются

,потому

чтомеперидин(

Demerol®)превстимуляторращаетсянормеперидин,

периодполураспадакот рогоставляет15

-20чикотможетрый

накапливатьсявызыватьвозбуж

дениеилидруггиперапризнаки

к-

тивностиЦНСвключая( делирийприпадки)Последние. могут

о-

явитьсяприемепрепаратов

агонист-антагонистногодействия

‡всвязидл периодтполураспадальнымвторныемдозымогут

накапливатьвызыватьдепреся

сиюЦНСпосле( ≈3дндозунадой

уменьшить,хотяполупериоданальгетичдействиянеизм няеского

т-

ся),особенноупожилыхилиослаблепацие.Долженазныхтов

а-

чатьсяврачимеющим, опытримеданногопренияпарата

§использприсильнойбможетваниели

бытьнеоправданным,т.к. 1

Tylox®содержиттольмг5оксикодонаацетами( ограничиваетофен

дозировку),дляболеевыс ксикодхзможноисп нальзовать

OxyContin®

недолжениспользовкакстанд/анальгетиктьсяртныйриск(

угнетениядыхания)

Табл. 1 -26Эквивалентные. обезбдозыприс бльнойвающие

о-

ли, АНТАГОНИСТНЫЕ/ наркотики

(относитель10мгморфив/) ноа

Названиел

е-

Способ

Доза

Максимум

Продолжи-

Примечания

карства:о

б-

введения

(мг)

действия

тельность

щеефирме(

н-

(часы)

действия

ное®)

(часы)

Бупренорфин

В/м

0,4

(Buprenex®)

Подязык

0,3

32.Диффередиагнциальныйоз

162

РАЗЛИЧНЫЕАГОНИСТЫ/

НТАГОНИСТЫ*

Буторфанол

В/м

2

0,5-1

4-6

(Stadol®)

Налбуфин

В/м

10

1

3-6

Невзаимоде

й-

(Nubain®)

В/в

140

0,5

2-5

ствуетсигма

-

µг/кг

рецепторами†

Пентазоцин

В/м†

20-40

0,5-14-6

(Talwin®‡)

РО†

180

1,5-2

4-7

Dezocine

В/м

10

3-6

(Dalgan®)

*всемогут

усиливать

симптомыотменупациентов,физавически

и-

симыхотагонистов

†большинаго/ тагонистныхпрепвовз ратимодействует

сигма-рецепторами(

Stadol > Nubain),чтомвызыватьжетгаллюцин

а-

ции

‡инъекционный Talwin (дляв/мвведения)содержиттолькопентаз

о-

цин.Таблетки

Talwin®

Compound содержатас,пириноэдляому

большихРОдозиспользуйте

Talwin Nx,несодержащийаспиринасм(.

Табл. 1 -23,с.40)

1.7.Дополнительные1.3. препараты

Следующиепрепаратымогут

↑

эффективностьопиоидных

анальгеи(,соот,ветственноиков

↓ необходимуюдозу).

Трициклическиеантидепрессанты

:блокаторыповторногои

с-

пользованиясеротонина

[напр.транзодон, (

Desyrel®)] болееэф

фектив-

ны,чемблокаторыповториспользованорэпинефринаговозмоия

ж-

нопотому,чтосеротонин

↑ анальгетическийэффектэндорфинов

↑

болевпор.Такжеиспользуютсяйг амитрипт

илин( Elavil®)мг/д, 75

дезипрамин(

Norpramin®) 10-25мг/д,доксепин(

Sinequan®)

75-150

мг/д.Дополнпреиявляетсятельныммущето,чтомнболтвомгих

ь-

ныхсхроническойбольюразвивадепр. естсия

Триптофан:аминокисл,предшессер,деотавенониника

й-

ствует,повышаяуровеньсеротонина.Требуютсябольшиед, зыказ

ы-

ваетснотворное

действие,поэтомуназначают1,5

-2гобычнока

ж-

дыйчас.Посколькудлительнаятерапиятри риводиттофаномк
уменьшениюзапасоввитаминаВ	6,необхоежедаватьневноимо
мультивитамины.
Антигистамины:гистаминыигрольваютноцицепции.Ант		и-
гистаминные препараты,ко акжеорыесним	аютволнение,обладают
протиумевоснотворнымвотныменнымдействием,являютсяэ		ф-
фективнымиобезболили(используютсявающимидополнениек

			32.Диффередиагнциальныйоз					163
ним). Гидроксиозин(			Atarax®, Vistaril®): L: начнитес				50мгРОкаждое
утрои100мг	РОкаждый вечер.Можно ↑ до200мг/д.
Противосудорожные:карбамазепин,клоназепам,фенитоин,г								а-
бапентинмогутбытьэффективныпринейропатическойболи, зва								н-
нойдиабнейропатиейтической,тригеминальнойневралгией,постге								р-
петическойневралагией,глоссоф				ариневралгиейгеальной,невралги			101.	я-
миприповрнеилижденияхрвовихраковойинфильтрацией
Фенотизины:некоторыевызываютнезначительное							↓ ноцицеп-
ции.Большинстобладаюттранквилизирующимпротив							орвотным
действием.На звестноболееиспользование						этойцельюфлуфеназ		и-
на( Prolixin®),которыйпринейропатическойб либычназ ачают							Диабетическая
вместетрициклическимантидепрессантомсм.(
нейропатия,Лечение			,с.528)Фенотиазинымогут.			↓ порогсудорожной
готовности.
Кортикостероиды				являютсяэффек	тивнымдополнительным
средством.Кромеуменьшениятоксическогоэффектаотоблучения
химиотерапии,онимогут				↑ действиенаркотическанальгет. иковх
Имеютряднеспецифичблагоприяэфф: ескихктовных							↑ аппетит,	↑
сам,оказываютчувствиепротиворвотноедейс					тв.Ихиспользование
можетбытьограниченоПДсм(.				Возможныенеблагоприятныепобо				ч-
ныеэффектыстеро			идов,с.11).
Кофеин:хотясамоннеобладаетобезболивающимисво							йствами,
дозы65 -200мгусиливаютаналгетическийэффектАРАР,асп							иринали
ибупрофенаприГ	/Б,болипрвмеш			ательснароптвахоилиойсти
послеродовойболи.
1.Противорвотные7.2. средства
Нефенотиазинопротиворвотныесредст а
	Фенотиазиныихпроизводные(				Compazine®, Phenergan®
идр.могут)	↓ порогсудорожотов,поэтомуихнерстий						екомен-
дуетсяиспользовапослемиелогметрилиьафииогексзамидом								о-
ломэти(веществатакжемогут				↓ этпорог)Некоторые. препараты
приведены	табл. 1		-27.Большинствопротивпрепаратоврвотных					б-
ладаютседаэффектомивным,которыйменеевыраженуондас							етрона
(Zofran®)Такжев.качпротиворвотныхствесредствможноисп льз								о-
вастьеро иды.
Табл. 1	-27Нефенотиазинопротиворвотные. средст а
Препарат			Дозировка				Примечание

		32.Диффередиагнциальныйоз						164
Тримето-		Взрослые: мг200				Можетбыть		о-
бензамид		в/мили	PR 3-4р/дне(для			лееэфф,чемктивен
(Tigan®)		в/ввв едения)		или250мг		прометазин(	Phener-
		РО3 -4р/д				gan®)притошноте
		Дети:вес(10		-40кг):		послеперацийна
		100-200мгРО3		-4р/дили		ЗЧЯ
		100мгсвечи		PR 3-4р/д
		(недлянедоношенныхи
		новорожденных)
Дименгид-		Взрослые: мг50РО
ринат		каждыеч4мах( 300мг/д)
(Dramamine®)
Дифенгид-		Взрослые: мг50
рамин		РО/в/мкаждыеч4мах(
(Benadryl®)		300мг/д)
Буклизин		Взрослые: мг50под				Пиперазин.У
(Bucladin-		языккаждые4		-6ч		животныхобладает
S®)						тератогеннымде		й-
						ствием.Уникаленпо
						способу приемапод
						язык
{Бензкви-		Взрослые: мг50
намид	(Emete-	(0,5-1,0мг/кг)в/м,можно
con®)		повторитьчерезчас,затем
		каждые3 -4ч }
Метакло-		Назначение:одн			о-	Еслипослевв		е-
прамид(	Reglan ®)	кратнаяв/вдозамедленно				дениявозникнутэк		с-
		×1-2мин.				трапирамидныесим		п-
		Взрослые:РО: 10			-15	томы,назначьте
		мгдор4/;				дифенгидрамин(		Ben-
		медленнов/в			ино-	adryl®)мгв/50для(
		разово: мг10ка		ждые4 -6ч		взрослых)
		Дети(6		-14лет): 2,5	-
		5мгмедленв/ведино			о-
		разово;
		(<6лет):мг/кг0,1
		медленв/ведино		оразово
Ондасетрон		4мгв/в		×2-5мин,		Восновноми		с-
(Zofran®)		можноп	овторитьчерез4			пользуетсядля

32.Диффередиагнциальныйоз

165

8ч,затемкаждыеч8

×1-2

предотвращенияТ/Р

д

послех

имиотерапии

илипослепер

ации

Произвфенотиазинадные

Т.к.этипрепараты

↓ порогсудорожотов,ихностий

следуетиспсользоватьсторприсочетанжностьюдругприми

е-

паратами,обладающимипо обнымейств.Онинерекоемендуются

послем

иелографсметр,послеикранзамидом,ЧМТит.потомии.

Прохлорперазин(

Compazine®)

в табл. 1

-

28.

Дозировкилекарственныефоприведенымы

Табл. 1

-28Дозировки. прохлорперазина

Дозыдлявзрослых*

Дозыдлядетей

РО: 5 -10мг3

-4р/д

Неиспользуетсялет<2

PR: мг25р/д

<10кг

В/м: 5 -10мг

РОили

PR: мг2,51

-2р/д

Прометазин HCl (Phenergan®)

L: Взрослые: 25

-50мгв/кажд

ые4 -6чпринеобходимости.Св

е-

чи: 12,5

-25мг

PR доедыи

послетуалета

.

L: Дети: мг0,5/кгдля(младдо2емг6)/нцевткаждые

4-6ч

принеобходимости.Свечи: 6,25

-12,5мг

PR 3р/д.

Хлорпромазин (Thorazine®)

L: Взрослые: 10

-25мгРОилив/мкаждые

4-6чпринео

б-

ходимости.Свечи: 100мгкаждые6

-8чпринеобходимости.

1.Противоспазм7.3. средства/мышечныерелаксатические

н-

ты

РОмышечныерелаксантыцентральногодействияобладают

е-

дативнымэффенаЦНС;октомаких

-либодругихблагоприятныхэ

ф-

фектахс

ведениймало.Эффективниспользованияупациентовсть

102

(см..293

остройбольювспинесомнительна

)Ниже. приводятся

толькодозировки.Нужнознатьпоказаниянеобходимыемеред

о-

сторожности.

			32.Диффередиагнциальныйоз			166
	Циклобезаприн(		Flexeril®)
	L: Взрослые: мг10РО3			-4р/д,	обычнонеболее2	-3нед.
	Метокарбамол(		Robaxin®)
	Robaxisal®:комбинация400мгметокарбамола+мг325
аспирина.
	L: РОдозадлявзрослых:первондоздаетсятачальная						б-
леткамипо500мг:таб3РОр3/д×48				-72ч,затемпотаб1РОкаждые4
чилитаб2Р	Ор3/д.Табпо750мг:таб2РОр4/д×48					-72ч,затемпо1
табРОкаждыеч4илитаб2РОр3/д.					Robaxisal®:присильномспа		з-
ме/болиначнитестаб3р3/д,еслибольнойпереносзатемаспирин,							↓
доподдерж ивающейдозытаб2р4/.
	L: Взрослыев/вметок			арбамол: мг750		в/вединоразово
(IVPB)каждые6		-8чприсильномспазме.
	Снабжение:инъекционнаяфорпог1вмл10;РОформа
– табпо500мг.		Robaxin®-750содержит750мгметока				рбамола.
	Хлорзоксазон (Parafon Forte® DSC)
	Всвязисильнымтоксическимде				йствиемнапеченьвозможно(
дажефаталь)исомэффективностьюымительнойкакмышечногор					103.		е-
лаксантаимеетпоказанийалодляприменения
	Диазапам(	Valium®)
	L: Дозировкадлявзрослыхпримышечномспазме: 2					-10мг
РО3 -4р/д.Подробнее,атакжеиспользова					ниеприспастике	см..355 .
	Каризопродол(		Soma®)
	Внимание:ненастоящиймышечныйрелаксантбольше(						е-
дативноесредство,можетвызыэйфорию,связиатьчемвозможно
возникновениезависимости).
	L: Взрослые: 350мгРО/дилинаночь.
	Хининсульфат
	Дляночных« спазмов»Бо. 70%лееюд>65лпериодтй						и-
ческииспытываютночныеспазмыобыч( ногах, врук)гда. х
Достоверныхиспытаний,подтверждающклиничэфф скуюктих							в-
ность,нет.Мета		-анализпоказыв,чточастотуможноаетзмов
уменьшитьна≈25%		занед2лечениядажеболза4,еноприедэтом				104.Нер
непроисходитизмененийвихтяжестипродолжительности							е-

			32.Диффередиагнциальныйоз								167
комендуетсяприбеременностивызывает( аборты)Внимание. :даже											е-
большиедозымогутвызватьТТПчувствитпаци, ентовльных											о-
вторныедоз		ымогутвызватьпр			изнакиотравленияхиннойкоркойзвон(
вушах,Г/Б,Т/Р,потеряслуха)					105.Передначаломлечеобходимония
исключитьур			емичнейропатиюскую(			см..531	).
		L: Взрослые: или200300мгРОкаждыйчаспринеобход									и-
мостилучший( эффпректгу					лярномприеме).
1.Бензодиазепины7.4.
См.также			Седативныепарализующиесредства						,с.46Всем.		о-
гутисподльзоватьсяечбеспокойстванбессонницыотлич											а-
юттолькосвоейяфармакокинетикойилиместом,гдепр									оисходитих
метаболизм.Препаратыкоротко					годействияобладаютменьшимсед						а-
тивнымэффектом,нозатопослепрекращенияихприемачащебывают
повторениедепрессииилисиндротмо( енынаблюдатьсягутмах											и-
кардия,гипе, р,ожаниептниятоо						тделение,ди,сфорияпутанность,
подергиваниемышцилисудор					оги)Приспользовании. препаратов
длитдействиябльного			олеев роятныседативныйэффектрезультате
накоплениянарушениепсихомоторинтеллектуальныхфу											к-
ций106.Дляпожилыхпациентовиспользуютсяменьшиедозировки.А					(см.ниже)						н-
тагонистомявляетсяфлумазенил							.
ПД:угнетениедыханиягипотензия,усиливающиесяопиатами,
особенновыраженныеубольныхХОЗЛ.Всепротивопоказаны											е-
чение I-го триместребеременностивызывают( врожденныедеформ											а-
ции) 100.
Табл. 1			-29Сравнение. пероральныхбензодиазепинов
(приведсразрешенияизно					The Medical Letter,том30,с.28, 1998)
Об-			Фир-		Нач		Про		Обычнаясуто		ч-
щееназв	а-		менное	ало		должи-		наяд	озировка
ние			название		дей-	тельность
				ствия		действия
Алпр			Xanax		Сре		Сре		0,25-0,5мгр3/д
азолам			®	днее		дняя
Хлор			Libri-		Сре		Боль		5-10мг3		-4р/д
диазепоксид			um®	днее		шая
Хло-			Tranx-		Быс		Боль		15-60мг/до		т-
разепат			ene®	трое		шая		дельнымидоз		ами
Диа-			Vali-		Быс		Боль		2-10мг2		-4р/д
зепам			um®	трое		шая
Ло-			Ativan		Сре		Сре		1мг2	-3р/д

	32.Диффередиагнциальныйоз					168
разепам	®		днее	дняя
Гала-	Paxi-		Сре	Боль	20-40мг3	-4р/д
запам	pam®		днее	шая
Пра-	Cen-		Мед	Боль	20-60мг/до	т-
зепам	trax®		ленное	шая	дельнымидоз	ами
Окса-	Serax		Сре	Сре	10-15мг3	-4р/д
зепам	®		дне-	дне-
			медленное	короткая
Флу-	Dal-		Быс	Боль	30 мг
разепам	mane®		тро-среднее	шая
Тема-	Resto-		Сре	Сре	15-30мг
зепам	ril®		днее	дняя
Оксазепам (Serax®)
	Счи, тоается		неметаболизируетсяпеченью.
	L: Взрослые: 10		-15мгРО3	-4р/дможно( увеличитьд30
мг3 -4р/дприпрекращенупотребленияалкоголяилис бельном						с-
покойстве).

Алпразолам( Xanax®) Мокжетазыватьнтидействиеаналогичноепрессивное

трициклическима нтидепрсболбыстрыменачалоесантамдействия.

L: Взрослые: 0,25 -0,5мгРОр3/д,титруйтедомг4/дмах, разбиваянаотдельныедозы.Имеютсятабпо0,25,имг1. 0,5

	Мидазолам(		Versed®)
		В3 -4разасильнеедиазепама(			Valim®)Водный.р		-рвыз ы-
ваетмень	шеераздражениефлеб,чем.Притыф памзиолог						и-
ческомрНявляетсяжирораствохорошопроникаетчеГЭБ. имымез
Бóльшийамнестическийэффект,чемудиазе.Прекрасныепротама							и-
восудсвойства.Прирож/мвведенииые					ачалодействиячерез15
мин,мах	через30мин,продолж			ительностьдействия1		-2ч 108.
	L:
для седации пациентов,находящихся					всознании	(медленно в/в
	единоразово): 1			-2мг ×2минпервон( дознедолжначальная
	превышать2,5мг),подождите2				-3мввединпов, тсорноего
	махдо0,1	-0,15мг		/кг.Еслипациентодновременнополучаетоп			и-
	атыилиему>60лет,тодозунеобходимо				↓ покрайнмернаей
	25%Повторныедозы. дляподдседациисоставляютржания25%
	отперво.Вн:приимазначенииачн льнойм дазоламаво						з-

		32.Диффередиагнциальныйоз			169
можнастановкадыхдаже(умолния			одых)Поэтому. треб		уется
постоянноенаблюдзапациентами,особниезапожнно				илыми
в/м передоперацией			: 0,07-0,08мг/кг(5мг/70кг)зач1
длявводногонаркоза:
	первондозмедленединоразово( ав/чальв): ая
	длясреднеговзрослоговозрасте≤55летбез			премедика-
	ции: 0,25мг/кг			Класси-
	>55лет:группы		I и II поклассификацииАОАсм(.
	фикацияАОА		,с.1):мг/кг0,2
	группы III и IV поклассификацииАОА: 0,15мг/кг
	дляподдержания:повт25%первоначальнойтрно				озы
Капельное введениемидазолама:
	Разведите 50мгмидазоламав100млр			-радляв/ввведения
(рекомендуетсятолько			стеклянная посуда,т.к.пластикадсорбирует
мидазол);насчнитем1			-2мг/чититруйтедостиженияжелаемого
уровняседации.
Антидот бензодитранквзепилизаторовновых
Флумазенил(		Romazicon®)прежнееназвание(		Mazicon®)
	Заместительныйингибиторбензв дибл зепиновсти				е-
цепторов.Т.к.продолжиегодействияменьше,чемельностьубол					ь-
шинстбензодиа,возможново епиновобновлениесед				ации,особенно
есливовремядлительноговмешательс			твводилисьабольшиедозы
бензодиазепинов.Антагонизмсбензодиазепинаминачинаетсячерез<2
минпослев/ввв,махденияйствиячерез6			-10мин,продолжител		ь-
ность≈1ч.Унекоторыхпациевозтолькочастичноетовикаетус р					а-
нениес	едативногодействиябенз		одиазеп.Частилинуленовчноеое
антидотноедействиенавызванноебензодиазугнетдыхепнинамие					а-
ния109.	Противопокпациент,длительнополучающимбезанм				н-
зодик(ПЭСазепиныкилиподругимпоказаниям),когдаантагонист					и-
ческоедействиеможетспровоциров			атьсиндромотмены/илисудор		о-
ги.Можетпровоцпансостояниероватьческое.Неразрешаетсяпр					и-
ниматьприбеременности.
	L: использованантидотабензодуседиеатирзепинов				о-
ванныхпациентов,находящсознании,илприобщхсяезболм					и-
вании: мг0,2(мл		)в/в	×15с;екслиустранедействиябензодиазие		е-
пиновнеадекватное,повторяйтесинте			рваломмин1вплотьдомг1
(всегододоз5)Если. возникаетреседация,можноповторитьтеже					о-
зысинтервалом20мин,ночтобыприэтомобщеекол				-вонепрев	ы-

			32.Диффередиагнциальныйоз			170
шало3	мг/ч.Припредполагаемойпередозвведите0,2мгза30ровке
сек,потомчер30свводитекзещепо0,3мгза(30сек)одномину						т-
нымиинтерваламивсего( вплотьдмг3илипокапациентпросне						т-
ся).
1.Бета7.5.		-блокаторы
	См.также:			лабеталол (с.6), пропранолол(	Inderal®) (с.7)и
эсмолол(	Brevibloc®) (с.6).
Атенолол(		Tenormin®)
Из-занизкойжирораствоплохопроникаетчерезГЭБ, имости
оказываянек тороездействиенаЦНСночные( кошмары,				110.Такжеиспользуе	епрессия,
нарушениесексфункции)альной		см..594			тся присиндроме
отменыалкоголя(				).
L: Взрослыепри(гипертонии):начнитес50мг/дРО,махэффе						к-
тач ерез1 -2н;еслиднедостатоза,можнодобавить100мгчная/
РОб(óльшиедозынеоказываютдополнительногоэффекта)Внимание. :
остерегайтесьвне		запногорекпрупациентовиемаащениясИБС.
Снабжение: табпо50мг				разделяемые, 100мгнеразделяемые		.
1.Седативные7.6.парализующиесредства
	В табл. 1		-30 приведенамодифицированнаяшкала			степени
медикаментозногоугнетениясознания				Рамсая111.Онапо	лезнадляк	о-
личественнойоценки			седативного действияприназначении		седатив-

ных препаратоввозбужденнымбол					ьным.
	Табл. 1	-30Модифицированная. шкала				степенимедикаме	н-
тозногоугнетениясознания					Рамсая
	Урбодвни	р-			Беспокойствои/иливозбуждение
ствования					Ориентир,спокойствиеванность
					способностьквзаимодействию
					Реакциятольконакоманды
	Реакцияналегкоепостукиваниенадпереносьюилигро						м-
кийзв	уковойстимул
	Уровниугнет	е-			Быстраяреакция
нияс	ознания				Замедленнаяреакция
					Отсутствиереакции

1.7.6.1. Седация пациентов,находящихсясознании