Нейрохирургия (Гринберг)

				32.Диффередиагнциальныйоз					171
мидазолам(		Versed®): см..45
пентобарбитал(				Nembutal®):барбитурат.		L: Длявзрослого		есом70
кг: 100мгмедленединоразовов/в						см.ниже
хлоралгидрат:седативнаядоза25мг/кг(							)
1.7С.6.2. едациядлявмешательств
Тиопентал(				Pentothal®)
	Барбитураткороткогодейст.Первдозызываетиясоня
(выключесознанияе				) через 20-30секвремя(циркуляции),глубина
(которого)увеличивается					до 40сек,продолжительность=мин(5				е-
кращаетсяприперер				аспределении),сознаниевозвращаетсячерез20					-30
мин.	ПД:угнетениедыханиясвязанноедозой,возбуждение
приэкстравазации,привнутриартериальномвведении→								некроз,во з-
буждпримедлниевв, нномдении					антианальгетик,угнетениеми				о-
карда,гип	отензияубо			льныхсгиповолемией.
	L: Взрослые:первоначаконцдонтрацияпрльнаяжна								е-
вышать2,5%Пробнуюдозу.мгвведите50 /единоразовоотнос									и-
тельнобыс	тро;затем,еслипереноситсянормально,введите100							-200мг
в/ведин оразовоза20				-30секдля(пациентовсбо			льшимвесожетм
потребоваться500мг).
Метокситал(				Brevital®)
	Обладаетболеесильнымкороткимдействием,чемти								о-
пенталиспо( дчрескожнойльзуетсяризотомии,при ребуеорой									т-
сябыстрыеседацияпробуждениепациента)Продолжительность.
действия3	-5мин.Такаяжеосторожностьвсвязи						сопутствующей
проблемой,чтометоксилатможет					вызывать судороги.
	L: Взрослые:г%1				-радля(полученияконцентрации10
мг/млдобавьтек500мгпрепарата50млрастворителя),пробнаядоза2
мл,затем5	-12млв/ведин				оразовососкоросмл1/сек,зат2ьюем				-4мл
каждые4 -7минпонеобходимости.
Фентанил(			Sublimaze®)
	Наркотик,в100разсильнееморфина.Вмалыхдозде х								й-
ствует ×20-30мин.Поставляетсяконцентрации50г/мл,хранитсяµ
прохладномместе.Степеньугнетен					дыханиязависитотдозы,быс				т-
роевведениебольшихдозможетвызватьригидностьгруднойкле									тки.

				32.Диффередиагнциальныйоз					172
	L: Взрослые: 25				-100г (0,5µ	-2мл)в/вединоразово,при
необходимостиможноповторить.
Пропофол(		Diprivan®)
	Седатиснотворноесредство.Такжисп льзуе								тсяв
большоперацияхдозахпринааневризмахкакнейропротектор(									см.
с.778 )Прот. действиеслакторное,чемубарбитуратов.
	L: длясед:насциичн5 те					-10г/кг/мин.µ		↑ на5 -10
µг/кг/минкаждые5				-10миндлядостижнеобходимойниядациимах(
до50 µ г/кг/мин).
	Поставляетсявидежировойэмульсиипо500г 50млµ
фл.Флаконисистемадолжныменятьсякаждые12ч,потомучтоони
несодержатникбактериостатическихвеществ.
Галоперидол(				Haldol®)
	ПД:изредкаво млокачественныйженнейролептическ								ий
синдром(	см..52	).
	L: «длябыстройтранквилизац»:толькодляседацииво и								з-
бужденныхпациентов.Введите5					-10мггалоперидолав/мк				аждые15
мин,покапациентанельзябудетконтролировать.
{Innovar®
	Комбинированныйпрепарфентдроперидолатнила(								у-
тирофенон,связанный				Haldol®,сильноепротиворвотноесредство),
обеспечивающий«				нейролептическоесостояние			»Большая. продолж		и-
тельностьдействиядо(12ч)В.редкихслучаяхвозможныэкстрапир									а-
миднаядискинезияилипаркинсоноподобнаяригидность,которые
можноустранить25				-50мгдифенгидрамина(		Benadryl®).
зово. }	L: Седозаативнаядлявзрослых: 0,75						-1,25мгв/вединор		а-
Сеудетейация
	Следующиепрепаратыможноисп седацииляьзовать
пациентовпередмешатенапр(.КТи, МРТл)Еслиь. ребенкутвами
>1го да,томожноисплюбойльзоватьпрепарат.Длядетей<1годаи					см.ниже				с-
пользуйтехлоралгидрат50мг/кг(						).
пентобарбитал(			Nembutal®):мг/кгв/вкаждые2 ч4понеобходим						о-
сти
ИЛИ

32.Диффередиагнциальныйоз

173

фентанил( Sublimaze®)

ИЛИ

диазепам( Valium®)

Хлоралгидрат послеприемаРОна чинаетдействоватьчерез30 -60мин

Снабжение:суспензия100мг/мл(=мг/5мл,т00..500мгвчайной ложке)иликап500осулымг

	Табл. 1	-31Дозировки. хлоралгиудетейрата
	Характерде		й-		Дозировка
	ствия
	Седативное				25мг/кг
	Снотворное				50мг/кг;есличер	ез30 -60миннетэффе	к-
				та,можнодатьещеп25мг/кг;иногдатребуе			т-
				сядо100мг/кг
	Повторное				Полндозможноповторитьуючерез6
	введение
	“DPT” (Demerol, Phenergan & Thorazine)
	Т.н.литический« коктейль»Сме. водномшприцеайтевв д						и-
	тегл убоков/м	:
	меперидин(		Demerol®):мг/кгмах(2доза50мг)
+прометазин(		Phenergan®):мг/кг1
+хлорпромазин(			Thorazine®):мг/кг1
	1.7Миорелаксанты.6.3.блокаторы( нервно					-мышечногопр	о-
	ведения)	ВНИМАНИЕ:требуетсявентиляцияинтубация( илимешок
	Амбу)Напоминани.		е:пациентывсостояниимиорелаксациимогут
	бытьвсознаниимогутчувствовболь,поэтомудляациентовтьс						о-
	знаниинеобходимаодновреме				ннаяседация.
		Раннеерегулярноеприменмиорелаксантовпациение					н-
	товсЧМТснижВЧДнапр(.присанации, еттрахеи				одов113.	112)илетал ьность,
	нонеулучшаетобщихисх
		Блокаторынервно			-мышечногопроверазделяютпония
	времениначалапродолжительности,вызываемойимипарал					изации,
	см. табл. 7	-32.Дополнительнаяинформацинекоторыхпрепаратах
	приведпослтаблицыена				вместесосведе,относящимисяиямиспец		и-
	альнок/хбол	ьным.

32.Диффередиагнциальныйоз

174

Табл. 7

-32Началои. продолжительностьдействиямыше

ч-

ныхр

елаксантов

Тип

Пре-

То

Н

При-

парат

рговое

ачало

родол-

пон-

мечания

название

(мин)

дол-

тан-

®

жи-

ное

тель-

восста

ность

ста-

(мин)

нов-

ление

(мин)

Уль

Сук-

An

1

5

2

Наибо

тракорот-

цинилхолин

ectine

-10

0

леек ороткие

кий

началои

продолжи-

тельность

действия.З

а-

виситотх

о-

линэстеразы

плазмы.

МногоПД

Рапа-

Ra

1

1

3

Наибо

куроний

plon

,5

5

3

лееблизок

сукцинилхо-

линупо

началуде

й-

ствия

Ко-

Мива-

Mi

2

1

2

Зави-

роткий

курий

vacron

-2,5

5-20

5-30

ситох

о-

линэстеразы

плазмы.

Року-

Ze

1

2

4

бли-

роний

muron

-1,5

5-30

0-60

зоксукц

и-

нилхолину

поначалу

действия

большихд

о-

зах;обладает

некоторым

ваголитиче-

скимде

й-

ствиемуд

е-

тей

32.Диффередиагнциальныйоз

175

Про

Атра-

Tr

3

2

4

Не

межуточ-

курий

acrium

-5

5-30

0-60

утилизирует-

ный

сяпо

чками

печенью;в

ы-

свобождение

гистамина

прибóльших

дозах

Веку-

No

3

2

4

Ми-

роний

rcuron

-5

5-30

0-60

нимальное

ПДнаССС

(описана

брадикар-

дия);нев

ы-

зываетвыд

е-

лениягист

а-

мина

Цисат

Ni

1

4

6

нев

ы-

ракурий

mbex

,5-2

0-60

0-80

зываетвыд

е-

лениягист

а-

минаврек

о-

мендуемых

дозах

Дли

d-

4

4

6

вы-

тельный

тубакурарин

-6

5-60

0-180

свобождение

гистамина;↑

ВЧД,блок

а-

дага

нглиев

Мето-

Me

4

4

6

Мень

курин

tubine

-6

5-60

0-180

шеПД,чему

тубокурари-

на*

Пан-

Pa

4

4

6

ПДна

куроний

vulon

-6

5-60

0-180

ССС,вагол

и-

тик

Докса

Nu

4

4

6

Ми-

курий

romax

-6

5-60

0-180

нимальное

ПДнаССС*

Пипе-

Ar

3

4

6

Ми-

куроний

duan

-5

5-60

0-180

нимальное

ПДнаССС

*неиспользуетсяпостоянновБИТвсвязиотсутдоствием

а-

точногоклиническогоопыта

Миорелаксантыультракороткогодействия

		32.Диффередиагнциальныйоз					176
Сукцинилхолин(			Anectine®)
	Единственныйганглиобдеподеляризующегоокатор						й-
ствияостальные( вляютзаместительныблокаторамия)Быстро. и
инактипсевдохолинэстеразамиируетсяплазмы.Одндозакратная							ы-
зывфасцикуляцииет,затемпаралич.Началодействиячерезмин1,
продолжительность – 5-10мин.
	Показания:из -завыраженногоПД(				см.ниже )использов а-
ниеограничивосновнследующимипаетсяоказаниями.Взрослые:
рекомендуетолькодляэкстреннойин,когдасяубациидыхательные
путинеконтрол.Дет:толькоприинтубациируютсянап						олныйжел	у-
докили,еслиприпопыткеинтубациисдругимпрепаратом,развился
ларингоспазм.
	ПД:обычноповышаетК+плазмына0,5мэкв/ (					вре	д-
кихслупациентчаяхснейрональнойилимышечнвпатол гией
вызывает гиперкалиемию				c [К+]домэкв12/лиразв		итиесердечных
осложнений,которыеудаетсякупировать					)Поэтому. препарат		о-
тиввостромпоказанпериобширнжоговдетравмы,мнйойж							е-
ственнойтравмы,обширнойденерванциискелетныхмышцилиповр							е-
ждвениямотонейроноврхних.Неследуетиспользовать						риобычных
интубацияхподростковдетейможет( вызостановкусердцаать							а-
жеувнешнездоровыхмолю,многизкоторыхейимеютка							р-
диомиопатию)М.		ожетвызлокачествыватьгипертеннуюрми				(см.
с.4 ).
Можетвызватьдизритмию,особенносинусбра вую						дикардию
(котораякупиат )Можетуетсяопином. вызватьстимуляциюавт							о-
номнойнервнойсистемыиз				-задействияподобногоацетилхолину→
гипебрадитензию		- илитахикардиюособенно( удетейприповто					р-
ныхвведениях)Фасцик. могвызватьповышениеуляциивнутр						иглаз-
ногодавленияпротивопоказан( припрониктравмегл,осющей							о-
беннопереднейка;можноерыисп л				ьзоватьприглаукоме).
Методикапрекураризации« »				- введениеначальнойдозынедеп			о-
ляризующегоблокатораобычн( вколичестве≈10%дозы,требу							ю-
щейсядля	интубации,напр., 0,5			-1мгпанкуронияв/в		×3-5мин)перед
сукцинилхолин.Можетбытьиспользпациентовманаыше							н-
нымВЧДиливнутриглазнымдавлениемчтобы(недопуститьдал							ь-
нейшегоподъемаввремленияофазыфасцикуляций) н					114)И.	едавно
поевшихпац	иентовсведен( протияворечивые					збытдозычные
илиненормальноекол		-вопсевдохолинэстеразымогутвызвать				II-ую фа-

зублокапохожую( нанедеполяризующиеблокаторы).

Дозировка

			32.Диффередиагнциальныйоз			177
	L: Взрослые: 0,6-1,1мг/кг(2				-3мл/70кг)введиноразово
(окру гляютвбол	ьшуюстор,чтобеспечитьбынудостаточвременио
длявмешательстваичтобыизбежатьвозможныхосложненийпримн						о-
гократнможновве);этудозуенииповт					оритьещераз1.
	L: Дети (ВНИМАНИЕ:			не рекомендуетсядляобычного
применения, см.выше			). Дети: мг1,1/	кг. Младенцы (<1мес):мг/кг2.
Поставляетсяконцентрации20мг/мл.
Рапакуроний(			Raplon®)
	Наиболеекороткодействующийнедеполяризующийзам(					е-
стительный)блокаторнервно			-мышечногопроведения.Продолжител			ь-
ностьдействиякол			-вовыделяемогогистаминаз		ависятотдозы.
	L: Взрослые: мг1,5/кгдляинтубации
Миорелаккороткогодействияанты
Мивакурий(		Mivacron®)
	Утилизируетсяпсевдохолинэстеразойплазмы,независимо
отпочекипечени.Упацсдефицитентовпсе похолинэстеразым						а-
рализацияможетпродолжат			ьсянесколькочасов.
	L: Взрослые:приинтубациивоизбежаниегипотонии0,15
мг/кг ×5-15сили0,20мг/кг			×30сили0,15мг/кгач		ерез30смг/кг,1.
Рокуроний(		Zemuron®)
	Вбольшихдозахпобыстротеначаладействияприближ					а-
етсяксукцинилхолину.Однак			о,притакойдозипарализацияовке
обычнопродолжается1			-2ч.Дорогостоящий.
	L: Взрослые:начальнаядоза0,6				-1мг/кг.Можетиспольз	о-
ватьсяиденфузиипо10			-12г/кг/минµ.
Миорелаксантыпромежуточйствиядлит льности
Векуроний(			Norcuron®)
	Недеполяризующийзаместительный( )блокаторнервно					-
мышечногопроведения.Обеспечиваетадекватнуюпарализацию						×2,5-3
минпослеазначе.Активнеепа накурония1/3,обл					адаетменьшей
продолжидейс≈30(минтпослевияельностьювведенияпервоначал						ь-
нойдозы)В.от	личиеотпанкуронияоказываеточень				езначительное
вагусноевлияниенаССС.Необразуюметаболиты,аквоздеивнося						й-
ствующнаЦ.НвлеСнаиВЧДяетиЦПД.Утилизируетсяпеч						енью.
Имеютсясоо	бщенияопараличе,продолжавшемсяот6 7после

		32.Диффередиагнциальныйоз				178
прекращения введпрепарата,которыйниявводили≥2пац е						нтамс
почнечнойдостаточностью				115. Дляисполсмьзованияедует		ешивать.
Дозировка
Поставляетсявидемг10лиофилизированных					ле,пешекред
употреблением требуетсянасыщениеводой					. Необходимоспользовать
вт ечение24.
L: Взрослыеидети>10лет: мг/кг,1для(большинствавзро						слых
вкачпествервоначадозыиспо8льзуютной					-10мг)Принеобход.	и-
мостиможноповторятькаждыйчас.Инфузия: 1					-2г/кг/µмин.
L: Дети:	длядетей			(1-10лет)требуютсянесколькоó		шиед озы
иболеечастоевве, дениевзрослыхмля.					Младенцы (7нед	– 1год):
немногоболеечувствительныкдозировкекол(					-вомг/кг),чемвзро	с-
лые,имтребуется≈в1,5разабольшевременидлявосстановления.
Использованиеуноворожддлителнных					ьнаяинфу зиядетейизучены
недостаточно.
Цисатракурий(			Nimbex ®)
Недеполяризующийзаместительный( )блокаторнервно						-
мышечнпроведения.Этизомератракуриягоневыделяетги						стамин,
вотличиесвоегород оедитвен( ногоения					см.ниже )Вызывает.
парализациювт		ечение.1Такжеподвергаетсягофм новскому				с-
щеплениюсобразолаудавк одногочествеиемозинаизметабол						и-
тов.
L: Взрослыеидети>12лет0,15или0,2мг/кгкаккомп						о-
нентвкомплекснойметодикевводногонаркоза/интубациипроп(						о-
фол/закисьазота/кисл		ород),вызываетпарализациюмыщц,адекватную
дляинт убациивтеченсоответственно2ли1,5мин .Инфузия: 1						-3
µг /кг/мин.
L: Дети (2-12лет):мг/кг0,1					×5-10секвовремяанестезии
галотаномилиопиатами.
Атракурий(		Tracruim®)
Недеполяризующийзамест(					ительный)блокатор.Послев/в
единоразовоговведения:началодействия2					-2,5минмахдействия3	-5
мин,продолжительностьдействия15					-20миндейст( первиеоначал	ь-
нойдозыможетпродо30мин)лжатьсяПодвергается. неферментн						о-
горфмановскомурасщеплению					эфирномугидрпринормаллизу	ь-

				32.Диффередиагнциальныйоз						179
ныхфизиологичрНтемпературе,распадскихз рстванимает
≈30мин.Поэтомуцелесообразноиспользупациентовватьчечной
илипеченочнойнедоста.Анявляетсяидотомочностью									еостигмин
(см. Анестезиология,с.1)Вызы.						ваетвыделениегистамина,чтожет
вызватьгипотвм( негоможнонзиюстоиспцльзовать									исартракурий,
см.выше )Егометаболит. ,лауда,возбуждаетнерозин									внуюсистему
принакоплентеоретможетвызватьисудорогическиподтвержде(										н-
ныхслучаевнет)			114.
	{Снабжениеввидеампулпо510млвконцентрации10
мг/мл.	}
	L: Взрослыеидети						>2лет: 0,4	-0,5мг/кгв/вединоразово,
последующиедозыуменьшитедо0,02мг/кг.
	L: Новорожденные (1мес – 2года): 0,3								-0,4мг/кг.
Поставляетсяампои5улах10млконце									нтрации10мг/мл.
Миорелакдлительногодействияаты
Панкуроний(				Pavulon®)
	Прототипнедеполяризующегозаместительного( )миор									е-
лакс.Мдействияантах: 3					-5мин,продолжительность60мин.А					и-
дотомявляетсяантихолинэстеразпрепаратнео .(тигминый										Ане-
стезиология,с.1)Выв. по.чкамидится
	ПД:применениеограничиз				но			-заваголитическогон		е-
прямогосимпатомиметическогоэффектов,которые									↑ сердечныйв	ы-
брос,пульсиВЧД. качесальтлучшевеернативыиспользоватьвек										у-
роний(	см.выше		).

Дозировка

L: Взрослыеидети : 0,04-0,10мг/кгв/вединоразово (начнитесмг3),последующиедозыуменьшитедо0,02мг/кг.

L: Новорожденные:особенночувствительны,пробнаядоза

0,02мг/кг.

1.Ингиб7.7.солянойкислотыры

Стрессовыеязвынейрохирургии		22
Утяжелобол	ьныхспатологиейЦНСрисквозникновения
стрессовыхязввелик.Клизнаикровчимескивознтечение		икаетв
17%стрессовыхязв.Фактри тороныкарыЦНСвключаютвну		т-

			32.Диффередиагнциальныйоз			180
ричерепатологиюную:ЧМТ				[особенно,еслипоказшкаомтельлы
Глазго(	ШКГ)<9],мозгов			ыеопухоли,внутримкровозговыеизлияния
(ВМК),синдромизбыточвыработкиАДГ, нойфекцииЦНС,ишем						и-
ческиеНМК,атакжеповрежденияСМ.Риск					↑ присочетании	экстра-
невральными факторриска:длительноепрмистм роидовние
(обы чно>3нед),ожоги>25%п				лощадиповерхнтела,гип, отониясти
дыхательнаянедост,коа,гулопаточилиноспеченочнаяечнаятияь
недостаточность,се			псис.
		ПатЦНСос, лозахватывающаягиябеннопромежуточный
мозгилиствм,можетзгалприводитьк					уменьшениювлиянияваг	уса,
чтоведе ткгиперсекрециисолянойкислотыпепсина					.Пикихвыр	а-
боткиприходитсяна3			-5суткипослетравмыЦНС.
Профилактикастрессовыхязв
		Сущсерьезныествуютдоказатого,чтоельства			↓ кислот-
ностикак(путемспользованияантацидов,такпутемподавления
секрециисолянойк )приводитслотык					↓ частотыжелудочно	-
кишечныхкров		отечений(		ЖКК)изстрессовыхязвутяжебо.льных
↑ рНвжелудке>4,5такжеинактивпепс. инрует
		Другиеэффспособыктивсвязанныелеч,нения				з-
менениемрН:использованиесукральфа					та( см.ниже )иэнтеральное
питаниепротиворечиво( )				22.Пристрессовыхязвахтитрованиеантац		и-
довис	укральфатвыглядятболееэффект,чемприНвнымименение					2-
ингибиторов.
		Прииспользстеррутиопрофваидовннаяиилактика
стрессовыхязвтребуетсятолькопри					наличииодногоизследующих
факторовриска:предшествующаяязвеннаяболж изньлудка12						-
перстнойки		шки,одновременноеиспользоваНПВС,почечилиниеая
печеночннедост,неполноценаяточнпитание,срлечстькенияое
стероидами>3нед.
Возможноеувелич ни				ечастотыпневисмертностинии
изменениярНвжелудке
		ХотяприболеенейтральномрН			↓ рисквозникновения
стрессовыхязв,однако,рН≥4сп ксолонизациибствубактериями
желудочногосодержимого,к втнормеявляоест .рильнымЭтотся
может	↑	риск возникноваспирационнойпневмонии,такжения			116.Сукральфатможетбытьстоль
(предположительно)			↑ илетальность