Задача № 3.Ф

Больная А., 45 лет, госпитализирована впервые экстренно с жалобами на интенсивные распирающие головные боли в затылочной области, чувство стеснения в груди, сердцебиение. Приступ возник после волнения. Внезапно стало плохо: появилась головная боль, тяжесть в области сердца. Страдает в течение 5 лет артериальной гипертонией с умеренными подъемами АД.

При осмотре больная возбуждена, обеспокоена своим состоянием, испугана. Лицо гиперемировано. Ощущает дрожание во всем теле. Кожные покровы влажные. АД - 190/90 мм рт.ст. Тахикардия до 100 в минуту. Нарушения ритма нет.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Оцените состояние больной.

3. Выскажите свое мнение о диагнозе, о стадии и осложнениях болезни.

4. Какие исследования необходимо провести срочно и планово?

5. Назначьте оптимальный вариант неотложной и плановой терапии.

ОТВЕТ

1. Ведущие синдромы: систолической гипертонии с церебральными и кардиальными вегетативнососудистыми расстройствами симпатоадреналового типа.

2. Состояние больной средней тяжести.

3. Диагноз: гипертоническая болезнь, кризовое течение, криз I типа, стадию болезни - определить при дальнейшем обследовании (есть ли гипертрофия сердца, изменения глазного дна, нарушение коронарного кровообращения, измерить базальное АД).

4. Необходимо срочно снять ЭКГ, провести офтальмоскопию, мониторинг АД, ЭЭГ. Планово исследовать функциональные пробы почек, анализы мочи, УЗИ почек, надпочечников, УЗДГ брахиоцефальных, почечных сосудов. Осмотр гинеколога (климакс?).

5. Для купирования криза применить седуксен или реланиум, анаприлин или обзидан сублингвально, или клофеллин. Для плановой терапии использовать пролонгированные бета-адреноблокаторы (атенолол, тенормин), седативные препараты. Если это климакс - заместительная гормональная терапия.

Задача № 4.Ф

Больной А., 30 лет, экстренно госпитализирован с диагнозом стенокардия, впервые возникшая. На работе больному стало плохо, почувствовал неприятные ощущения в грудной клетке и эпигастрии, закружилась голова, потерял сознание, упал.

Врач приемного отделения, осмотрев больного, назначил нитраты и гепарин.

Утром следующего дня больной с трудом дошел до туалета из-за слабости и снова упал, потеряв сознание. Отмечено падение АД до 80/40 мм рт.ст.

На ЭКГ - синусовая тахикардия 120 в минуту, смещение сегмента ST на 1 мм во всех отведениях.

1. О каком заболевании врач должен думать в первую очередь?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какие сведения из анамнеза следует получить?

3. План обследования больного, оцените ЭКГ.

4. Правильно ли назначено лечение?

5. А Вы какое бы лечение назначили больному?

ОТВЕТ

1. Об инфаркте миокарда или язвенной болезни, осложненной кровотечением и коллапсом.

2. Дифференцировать надо между стенокардией, инфарктом миокарда, осложненной язвенной болезнью, синдромом Мелори-Вейса с кровотечением. Из анамнеза выяснить болел ли язвенной болезнью, когда было последнее обострение, подтвержденное ФГДС, не было ли черного кала, что предшествует появлению болей (погрешности в диете, курение, физическое или психоэмоциональное перенапряжение).

3. ЭКГ-мониторинг. ОАК, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС. На ЭКГ - признаки диффузной ишемии миокарда, синусовая тахикардия.

4. Назначения сделаны неправильно: нельзя назначать гепарин, не убедившись в отсутствии кровотечения

5. Нужен строгий постельный режим, лечение коллапса - инфузия физ.раствора, допамина или норадреналина. Нитроглицерин не показан при коллапсе, тем более, что боли не носили ишемический характер. При подтверждении - желудочно-кишечного кровотечения - гемостатическая и кровезамещающая терапия.