Задача № 15.Ф

У больного 40 лет внезапно, впервые в жизни возникли сильные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и в спину, тошнота, неоднократная рвота, озноб с повышением температуры.

После приема баралгина боли несколько уменьшились, но не прошли. Утром отметил темную мочу и желтушность кожных покровов, что заставило больного вызвать врача.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика врача в данной ситуации.

3. Укажите необходимое дообследование.

4. Лечение.

ОТВЕТ

1. Желчекаменная болезнь (или калькулезный холецистит в фазе обострения). Приступ желчной колики. Механическая желтуха.

2. Дообследование. Консультация хирурга.

3. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, анализ крови на билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, гамма-ГТ, тимоловую и сулемовую пробы, моча на уробилин, желчные пигменты, кал на стеркобилин, гемограмма.

4. Спазмолитики и анальгетики (баралгин, триган, максиган, метацуин с анальгином и димедролом в/м). Вопрос о применении наркотиков решается после консультации с хирургом. Антибиотики. Решение вопроса об оперативном лечении, если не удается восстановить проходимость желчных путей консервативным путем.

Задача № 16.Ф

В приемное отделение больницы скорой помощи № 1 г. Архангельска доставлена больная 55 лет в тяжелом состоянии, без сознания. На вопросы не отвечает, возбуждена, «хлопающий» тремор рук, изо рта печеночный запах, кожные покровы и слизистые желтой окраски со следами кровоизлияний сосудистых звездочек, умеренный асцит, периферический отеки. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 90 в минуту. Со слов мужа 10 лет назад перенесла тяжелую форму гепатита В, после чего неоднократно лечилась в стационаре по поводу заболеваний печени. Дважды пролечена преднизолоном, последний раз около месяца назад. Были отеки, повышение трансаминаз выше 10 норм, носовые кровотечения. Выписана с улучшением, но внезапно около 3 дней назад состояние стало ухудшаться, больная стала плохо ориентироваться в квартире, путала имена родных, стала желтеть, затем потеряла сознание.

Биохимические показатели: общий белок 58 г\л, альбумины 30,2 %, ПТИ 58%, фибриноген 1,7 г\л, холестерин 2.8 ммоль\л, АЛТ 60 ед\л, АСТ 48 ед\л, общий билирубин 160 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль\л.

В моче уробилин ++, желчные пигменты ++. ОАК - умеренная анемия, тромбоциты 150*10⁹/л.

1. Ваш диагноз.

2. Оцените результаты биохимических показателей.

3. Назначьте дообследование.

4. Неотложная помощь.

ОТВЕТ

1. Печеночно-клеточная эндогенная кома на фоне хронического активного гепатита с исходом в постнекротический цирроз печени.

2. Выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности.

3. Назначение преднизолона было не показано.

4. Метаболическая терапия, витамины, глютаминовая кислота в/в, ГБО, препараты калия, лактулоза внутрь, очистительные клизмы, антибиотики для подавления кишечной флоры, ферменты. Подключение ксенопечени (или пересадка печени).

Задача № 17.Ф

У больного 56 лет во время физической нагрузки внезапно появились слабость, обморочное состояние, рвота с кровью. Врач скорой помощи отметил влажные кожные покровы, снижение АД до 90/60 мм рт.ст., тахикардию до 100 в минуту, снижение веса, расширение вен в области живота по типу «головы медузы», умеренное количество сосудистых звездочек на коже груди, лица, увеличение печени до 2 см из-под реберной дуги, селезенки до 5 см из-под реберной дуги.

Из анамнеза известно, что 20 лет работает на ликеро-водочном заводе рабочим, злоупотребляет алкоголем с запоями до 3-4 дней, разведен. Ранее находили увеличение печени, не лечился, продолжал работать, за последний год похудел на 6 кг, появилась слабость, снижение аппетита, вздутие живота и тупые боли после обильной пищи. Увеличение живота около 3 недель.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика врача на догоспитальном этапе.

3. Назначьте дообследование.

4. Окажите неотложную помощь.

ОТВЕТ

1. Портальный микронодулярный цирроз печени алкогольной этиологии с выраженной портальной гипертонией. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода. Коллапс.

2. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

3. Строгий постельный режим, гемостатическая терапия (викасол, дицинон, ЭАКК, свежезамороженная плазма), введения зонда Блекмора. При массивной кровопотере восстановление объема крови полиглюкином, затем реополиглюкином, донорскими эритроцитами, альбумином. Срочная ФГДС для подтверждения источника кровотечения с применением лазеро- и электрокоагуляции. Антибиотики, очистительные клизмы для удаления крови из кишечника, биохимическое исследование крови, УЗИ органов пищеварения.

4. Склеротерапия расширенных вен пищевода.