Задача № 5.Ф

Больная В., 48 лет рабочая лесозавода поступила в терапевтическое отделение для лечения артериальной гипертонии. Несмотря на высокие цифры АД головные боли не беспокоили. Жаловалась на боли в поясничной области. Заболела во время беременности, тогда внезапно повысилась температура, появились учащенное болезненное мочеиспускание, боли в животе. Лечилась у уролога по поводу пиелонефрита. В последующие годы при появлении болей и изменений в моче (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия) проходила лечение антибиотиками, нитроксолином. Гипертония протекала без кризов.

АД при поступлении 240/130 мм рт.ст. Сердце увеличено влево. Ритм сердца правильный, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте.

Анализ мочи: белок 0,033 г/л, лейк.10-15 в п.зр. Мочевина крови 6,5 ммоль/л, креатинин крови - 0,03 ммоль/л. Диурез отрицательный.

При внутривенной урографии определяется снижение функции правой почки. Правая почка значительно уменьшена в размерах.

На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

На глазном дне сужение артерий сетчатки.

1. Каков предполагаемый диагноз? Дайте обоснование диагноза.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Какова тактика ведения больной?

4. Какие методы лечения следует применить?

5. Определите факт потери трудоспособности, критерии нетрудоспособности и необходимость трудоустройства.

ОТВЕТ

1. Симптоматическая почечная АГ, злокачественная, бескризовая. Хронический пиелонефрит со сморщенной правой почкой без суммарной почечной недостаточности, вне обострения.

2. Сцинтиграфия почек, компьютерная томография почек, ангиография сосудов почек (доплерография или контрастная). Функциональные пробы почек.

3. Нужно решить вопрос о правосторонней нефроэктомии.

4. Из гипотензивных средств использовать бетаадреноблокаторы в сочетании с гипотиазидом, арифоном.

5. Больная нетрудоспособна в своей профессии, должна быть направлена на МСЭК для определения II группы инвалидности, т.к. АГ III ст., пиелонефритически сморщенная почка с нарушением ее функции

Задача № 6.Ф

Больная Л., 51 года, доставлена в приемное отделение с подозрениями на острый живот. При поступлении жаловалась на одышку, опоясывающие боли в верхней половине живота, задержку стула и газов. При осмотре хирургом патологии не было найдено и больная госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом ИБС. Больная отмечает, что за последние 2 месяца появились одышка и приступы болей в грудной клетке, сжимающего характера. По совету знакомых принимала нитроглицерин, который облегчал состояние. Обращалась к врачу с этими жалобами, лечилась по больничному листу с диагнозами: климактерическая кардиопатия с кардиалгией, неврастения.

В анамнезе операция 20 лет назад по поводу внематочной беременности, осложненная тромбофлебитом вен таза.

При осмотре беспокойна. Выражена одышка, боли в животе. В легких - жесткое дыхание, тахикардия до 120 в минуту. Границы сердца расширены влево на 3 см, видна прекардиальная пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины. Над местом пульсации слышен систолический шум. В проекции клапанов (аортального, митрального, трикуспидального) шумов нет. Живот вздут, газы не отходят. На следующий день после решения консилиума больная была взята на операцию по жизненным показаниям, т.к. нарастали симптомы непроходимости кишечника. В реанимационном отделении еще до операции больная внезапно умерла.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Каков план обследования больной должен быть экстренно выполнен.

4. Предполагаемый диагноз.

ОТВЕТ

1. Ведущие синдромы - болевой, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.

2. Диф.диагноз следует проводить с инфарктом миокарда, острым панкреатитом, калькулезным холециститом с парезом кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, спаечной непроходимостью кишечника, тромбоэмболией легочной артерии.

3. ЭКГ, рентгенографию сердца, легких, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, лапароскопия. ОАК

4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (аневризма сердца) с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью и тромбоэмболическимим осложнениями. Тромбоз мезентериальных сосудов с явлениями кишечной непроходимости.

5. Тромбоэмболические осложнения при аневризме сердца.