Неврозология-Менделевич1

102

Глава II

зами составил 148,7 баллов (в группе контроля — 195,5), пространственной — 45,6 (54,2), временной — 32,3 (43,2).

Таким образом, можно констатировать, что результаты клинико-психопатологических и серии специальных экспе- риментально-психологических исследований доказывают существование антиципационных механизмов неврозогенеза, уточнение которых позволит более точно понять особенности взаимодействия церебральных и личностно-характерологи- ческих расстройств при становлении невротических.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Семиотика невротических расстройств

Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Если ранее традиционно выделялись такие клинические формы невротических расстройств, как неврастения, истерический, депрессивный, фобический, ипохондрический неврозы, невроз навязчивых состояний и другие, то в действующей в настоящее время МКБ-10 представлены несколько иные формы. Их можно сгруппировать в следующие блоки: 1) расстройства с преобладанием тревожнофобического радикала; 2) реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; 3) диссоциативные (конверсионные) расстройства; 4) соматоформные расстройства. Отличительными чертами каждого из блоков являются психопатологическая симптоматика, возникающая после воздействия на личность психической травмы, и специфика внутриличностного невротического конфликта. Значимой для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений остаетсяописаннаяК.Ясперсомтриаданевротическихрасстройств:

1.Невроз вызывается психической травмой.

2.Жизненное событие становится психотравмой и «зву-

чит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

В данном разделе приведены описания невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика F4 в МКБ-10), их диагностические и дифференциально Диагностические критерии, рекомендуемые ВОЗ.

104

Глава III

Тревожио-фобическиерасстройства (F40)

Считается, что тревога является наиболее распространенным и типичным для невротических расстройств психопатологическим симптомом (Березин Ф.Б., 1988), на базе которого формируются многие иные симптомокомплексы и синдромы. Тревогой называется чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий. Тревога проецируется в будущее, в отличие от тоски (при реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации), которая нацелена на прошлое. В отличие от тревоги, носящей бесфабульный характер, фобия всегда нацелена на конкретное явление, человека, событие. Страхом обозначается чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий, действий (страх чаще проецируется вовне — страх острых предметов, животных и т.д.).

Перечисленными эмоциональными симптомами не исчерпываются переживания пациента с тревожно-фобическими расстройствами. Существует спектр переживаний от волнения, беспокойства до выраженной тревоги, паники и ажитации. К тревожно-фобическим расстройствам относят агорафобию, социальные и изолированные фобии. В целом насчигывается более трехсот фобий) (см. приложение).

Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов.Наиболее известными являются социальные фобии, сутькоторых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вы- (вать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям относят: страх покраснения при людях эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страхнеудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Не- редковстречаютсянозофобии—навязчивыестрахизаболетька- кой-либоболезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком(канцерофобия),сифилисом(сифилофобия),СПИДом спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельнуюдозу облучения. Особыми видами фобий являютсяагорафобияиклаустрофобия,являющиесяпосутиметафобиями, т.е. навязчивым страхом, возникающим вследствиесу-

Клинические проявления невротических расстройств

105

шествования у человека иных фобий. При агорафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в открытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клаустрофобии — в закрытых, замкнутых помещениях (лифте, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженнойтревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.

Агорафобия (F40.0)

Считается, что агорафобия в подавляющем большинстве случаев начинается с панического приступа в связи с какимлибо психотравмирующим событием (серьезное заболевание, несчастный случай, смерть близких или расставание с ними, ранний послеродовой период, первое употребление наркотических средств) на фоне физической или эмоциональной перегрузки. На пике тревоги больные начинают страшиться умереть от остановки сердца, от удушья или ощущают, что могут «сойти с ума». Подобное выраженное эмоциональное состояние диктует им необходимость изменения поведения. Они вырабатывают ограничительное поведение, фиксированы на соматических проявлениях и собственном самочувствии. Постепенно формируется страх повторных эпизодов, и пациент начинает избегать ситуаций, где ему не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откудатрудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т.е. места скоплениялюдей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки.

К диагностическим критериям относятся (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):

1) выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций: а) людские толпы, б) общественные места, в) самостоятельные поездки, г) поездки на дальние расстояния от дома;

106

Глава III

2)после появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются не менее одного раза одновременно по меньшей мере один из нижеперечисленных вегетативных и по меньшей мере один из остальных симптомов: вегетативные симптомы — а) усиленное сердцебиение или тахикардия, б) профузное потоотделение, в) тремор, г) сухость во рту не как следствие медикации или жажды; торако-абдоми- нальныесимптомы—д)одышка,е)чувствоудушья,ж)болиили неприятные ощущения в груди, з) тошнота или чувство желу- дочно-кишечногодискомфорта;психическиесимптомы—и) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе, к) симптомы дереализации и деперсонализации, л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума, м) страх умереть; общие симптомы — н) приливы жара или холода, о) парестезии;

3)отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;

4)симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них;

5)состояние не соответствует критериям органического, шизофренического, аффективного или обсессивно-компуль- сивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.

Социальныефобии(F40.1)

Фобии, относящиеся к социальным, объединены страхом оказаться в центре внимания окружающих, проявив себя неловко, неуклюже, вызвать ироничное, снисходительное или иное негативное их отношение. Важным является страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. При этом, так же как и при агорафобии, появляется ограничительное поведение, приносящее пациенту страдания. Такие больные начинают избегать ситуаций, в которых должны совершать какие-то действия на глазах у других, предполагая отрицательную оценку этих действий — говорить, писать, есть, посещать общественный туалет и т.д.

Социальная фобия диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) по крайней мере один из следующих признаков: а) отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуж-

Клинические проявления невротических расстройств

107

дающее отношение окружающих, б) отчетливое избегание находиться в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих;

2)наличие в угрожающих ситуациях, по меньшей мере один раз с начала расстройства, не менее двух симптомов тревоги из обозначенных для Р40.0 критерия 2, а также не менее одного из следующих: а) гиперемия лица или тремор, б) страх рвоты, в) позыв к мочеиспусканию или дефекации или страх перед этим;

3)критерии 3—5 F40.0.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2)

К изолированным фобиям относят разнообразные виды навязчивых страхов конкретных ситуаций, явлений, людей. Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния во время действия этого фактора, которое может достигать уровня панического приступа, и поведения избегания самого фактора. Состояние, в отличие от агорафобии и социальных фобий, обычно не сопровождается иными психопатологическими симптомами. Страх нередко вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Диагностика специфической фобии происходит на основе соответствия состояния тем же критериям, что и при социальной фобии, с соответствующим исключением социальной и агорафобии.

Другие тревожные расстройства (F41)

Группа расстройств, относимых к тревожным, отличается от тревожно-фобических расстройств в первую очередь отсутствием четко сформированных по фабуле страхов. Выраженность тревоги колеблется от т.н. свободно плавающей до паники. Основным опасением пациента является ожидание ка- кого-либо несчастья, трагедии, которые должны случиться с ним или с его близкими. Тревожные расстройства могут носить пролонгированный или эпизодический характер.

Паническое расстройство

(эпизодическая пароксизмшьная тревога) (F41.0)

Паническое расстройство диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям:

1) повторные панические приступы, часто возникающие

108

Глава III

спонтанно,непредсказуемо,внесвязисоспецифическимиситуациямииликонкретнымиобъектами,физическимнапряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями;

2)панический приступ имеет следующие характеристики: а) это очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания, б) начинается внезапно, в) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут, г) в структуре синдрома могут быть установлены по меньшей мере 4 симптома из перечисленных для критерия 2 агорафобии (F40.0), из них — не менее одного из подгруппы вегетативных симптомов (а—г);

3)состояние не является следствием соматического расстройства и не соответствует критериям органического психического заболевания, шизофрении, аффективного или соматоформного расстройства (F45). В зависимости от интенсивности состояние кодируется как F41.00 (паническое расстройство средней тяжести — по меньшей мере 4 приступа в течение месяца) или F41.01 (тяжелое паническое расстройство - по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении месяца).

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

Характерным для генерализованного тревожного расстройствасчитаетсядлительная, стойкая, несвязанная с какими-ли- бо конкретными ситуациямитревога, сочетающаяся с ощущениями внутреннего дискомфорта, неусидчивостью, а также комплексом кардиореспираторных нарушений и вегетативной дисфункции. Тревожность достигает такого уровня, что пациенты утрачивают способность заниматься повседневными делами. Их поведение дезорганизовано вследствие постоянного присутствия беспокойства, опасений, волнения, тревоги. Структура их прогнозирования носит поливариантный характер. Предвосхищаются только негативные события и трагедии.

Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:

1) в течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;

2) из списка симптомов критерия 2, приведенных для агорафобии (F40.0), должно присутствовать не менее одного из группы вегетативных (а—г) и еще не менее трех из остальных (д—о), к которым в данном случае добавляются еще две группы

Клинические проявления невротических расстройств

109

симптомов—симптомынапряжения:п)мышечноенапряжение, острые и хронические мышечные боли, р) беспокойство и неспособность расслабиться, с) чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, т) чувство кома в горле или затрудненияприглотании;другиенеспецифическиесимптомы—

у) чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость, ф) трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой, х) стойкая раздражительность, ц) трудности засыпания в связи с озабоченностью;

3) состояние не должно соответствовать критериям панического (F41.0), фобического (F40), обсессивного (F42) или ипохондрического (F45.2) расстройства;

4) состояние невозможно также объяснить наличием органического психического нарушения (как, например, гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (например злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).

Смешанное тревожное а депрессивноерасстройство (F41.2)

Рубрика применима тогда, когда ни один компонент не доминирует над другим и оба недостаточно развернуты для постановки диагноза какого-то тревожного или депрессивного расстройства. В противном случае, по мнению Ю.В.Попова и В.Д.Вида (1997), выставляются оба (при невозможности установления двух диагнозов из практических соображений предпочтение отдается депрессии). Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги; наличие отчетливой связи с ситуативными моментами является основанием для диагностики расстройства адаптации (F43.2).

Обсессивно-компульсивноерасстройство (F42)

Обсессивно-компульсивное расстройство в общепсихиатрическом смысле входит в структуру ананкастического синдрома (рис. 2), объединяющего помимо обсессий и компульсий фобии, расположенные в МКБ-10 в иной подрубрике.

Рисунок 2. Структура ананкастического синдрома

110

Глава III

Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного, от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «умственной жвачкой». Мысли «приходят в голову» как бы автоматически, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной деятельностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивый счет (арифмомания), при котором человек склонен постоянно подсчитывать какие-либо предметы - окна в домах, номера машин, ступени на лестнице.

Выделяют (Попов Ю.В., Вид В.Д.) четыре основные симптоматические группы обсессивных расстройств.

1) Озабоченностьвозможнымзагрязнением, обычно физиологическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобладают женщины. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

2)Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой (например, выключенли газ, свет). Больные постоянно озабоченытем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Часто наблюдаются навязчивыйсчет, повторения, повышеннаятщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов. Типичным является накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемыхизопасения, чтоони когда-либо могутвсе же понадобиться. Иногда их скапливается огромное количество. Больные этих двух групп составляют около 75% от всего контингента больных с навязчивостями.

3)Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. Отдельные представления могут вызывать отвращение больного или отталкивать своей бессмысленностью. В навязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например представление о том, что какое-то малозначащее действие может по-

Клинические проявления невротических расстройств

111

влечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования.

4) Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе преобладают мужчины. Здесь уровень тревоги может быть, несмотря на интенсивность симптоматики, относительно невысоким.

Симптомы этих основных групп могут перекрывать друг друга и трансформироваться в ходе заболевания. Высока коморбидность с депрессией, эта симптоматика в разной степени выраженности представлена примерно у половины больных, у трети депрессивные проявления переходят на уровень психотического регистра. Риск суицида характерен для всей этой части больных, хотя он в целом и ниже, чем у других категорий психиатрических пациентов. Типичны вегетативные симптомы тревоги и тягостное состояние психического дискомфорта. Началу в более чем половине случаев предшествует перенесенный стресс (беременность, смерть близких, сексуальный конфликт и пр.).

Компульсии проявляются навязчивыми, не поддающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) — носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.

Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) навязчивые мысли и/или действия, наблюдающиеся практически постоянно в течение не менее 2 недель;

2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются следующими общими признаками: а) они воспринимаются больными как собственные и не навязанные извне, б) они постоянно повторяются, и по меньшей мере одна навяз-