46

Признаки, характерные для взрослого организма, суставы приобретают к 14-18 годам.

Запястнопястный сустав 1-го пальца. Образующие сустав кость трапеция и основание первой пястной кости у новорожденного хрящевые, имеют седловидные поверхности. Капсула сустава тонкая, связки контурируются слабо. Оссифицироваться проксимальный эпифиз первой пястной кости начинает на 2-3 году, кость трапеция - на 6 году жизни ребенка. Параллельно дифференцируется широкая, свободная капсула. С 8-10 лет она укрепляется с ладонной и тыльной сторон добавочными фиброзными пучками.

Пястнофаланговые суставы. Концы костей, сочленяющихся в суставах, к моменту рождения ребенка хрящевые. Головки пястных костей овоидной формы, основания фаланг имеют утолщенные суставные поверхности. Суставные сумки тонкие. Связки выражены слабо. По мере развития и оссификации костей суставов постепенно устанавливается их рельеф. В первые годы жизни коллагенизируются суставные сумки, контурируются боковые и поперечные связки. С 7 -10 лет элементы капсулярносвязочного аппарата утолщаются. Капсулы суставов становятся свободными. После 12 лет на ладонной поверхности суставных сумок обнаруживается укрепляющий волокнистый хрящ (ладонные связки).

Межфаланговые суставы формируются головками и основаниями соседних фаланг, имеющих у новорожденного хрящевое строение. Дифференцировка суставов состоит в оссификации суставных концов костей, постепенной перестройке суставного хряща, утолщении суставных сумок и боковых связок.

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Соединения костей тазового пояса

Таз образуют две тазовые кости, соединенные впереди друг с другом, а сзади - с крестцом. К моменту рождения ребенка эти кости и их соединения дифференцированы не полностью.

Лонное сращение у новорожденного представляет синхондроз. Ближе к хрящевым моделям костей хрящ в нем гиалиновый, в центре волокнистый, соединительнотканный. На 1-2 году жизни ребенка в центре лонного сращения намечается полость в виде узкой сагиттальной щели. В этот период свободная поверхность хряща покрыта фиброзной тканью, которая образует верхнюю и нижнюю лонные связки. К 5-7 годам полость в лонном сращении хорошо за-

47

метна и выстлана синовиальной оболочкой (М.Г.Привес). В пубертатном периоде отчетливо выражены половые отличия лонного сращения. У мужчин хрящ сращения тоньше и волокнистее, у женщин толще и мягче. Вертикальный размер сращения больше у мужчин, горизонтальный - у женщин.

Крестцовоподвздошное сочленение формирует плоские ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости. У новорожденного они покрыты волокнистым суставным хрящом и тесно соприкасаются. Капсула сустава тонка, но сильно натянута. Связки, подкрепляющие ее, выражены, особенно крестцовоподвздошная межкостная. Движения в суставе ограничены. По мере оссификации и совершенствования рельефа костных элементов сустава дифференцируется капсула и связочный аппарат. Утолщение и коллагенизация капсулы и связок начинается в первые годы жизни ребенка. К 7-10 годам капсула и все связки хорошо развиты. Смещению крестца препятствует также крестцовоостистая и крестцовобугорная связки, не имеющие непосредственного отношения к суставу. У новорожденного они хорошо видны. В первые годы жизни ребенка связки удлиняются, утолщаются, а окончательно дифференцируются к 8-12 годам.

Таз новорожденного воронкообразной формы. Мыс в нем выражен слабо, плоские крылья подвздошных костей расположены почти вертикально. Пограничная линия круглая. Граница между большим и малым тазом нерезкая. К 3 годам размеры таза увеличиваются, но он сохраняет воронкообразную форму. Таз мальчиков более массивен. К 7 годам форма таза еще воронкообразная, но пограничная линия четкая, мыс располагается между V поясничным и I крестцовым позвонками. Основание крестца лежит на уровне входа в малый таз. После 8 лет таз теряет воронкообразную форму, т.к. рельеф подвздошных костей становится сходным с таковым у взрослых (усиливается кривизна крыльев, углубляется подвздошная ямка). В этот период таз растет очень интенсивно и у девочек быстрее, чем у мальчиков. Появляются нерезкие половые отличия формы таза. Далее, таз постепенно приобретает черты, имеющиеся у взрослого человека, и к 16-18 годам в нем четко выражены половые различия.

Половые особенности таза. Ни в одной части скелета человека не выступают так ярко половые особенности, как в тазу. Эти особенности возникают из тех функциональных различий, которые на протяжении эволюции плацентарных животных складывались и генетически закреплялись. Рождение плода и, следовательно, развитие особи зависят от формы и размеров костного кольца и канала малого таза. При значительной деформации таза роды невозможны.

Чем же характеризуется женский и мужской таз? После 10-лет-него возраста мужской таз растет преимущественно в высоту, т.е. по форме больше приближается к тазу животных или наших далеких предков. Женский таз становится шире и короче, мыс крестца выдается незначительно. При наличии узкой

48

грудной клетки и широкого большого таза у женщин более четко выделяется талия, чем у мужчин. У женщин седалищные бугры и ости отстоят дальше друг от друга, чем у мужчин, и это сказывается на величине лобкового угла, который колеблется от 90 до 100 градусов. Поэтому верхнее отверстие входа в малый таз у женщин приобретает форму эллипса с большим поперечным диаметром. Кости женского таза менее массивны, на них хуже выражены бугры, выступы и шероховатости, величина которых зависит от степени развития мускулатуры.

На основании полученных размеров большого и малого таза можно прогнозировать течение родов и предотвратить их осложнения.

Соединения костей свободной нижней конечности

Тазобедренный сустав у новорожденного ребенка развит не полностью. Вертлужная впадина овальной формы и уплощена. Она покрыта хрящом,

втолще которого лежат ядра окостенения тел подвздошной, седалищной и лонной костей, разделенные V-образной хрящевой прослойкой. По краю впадины видна хрящевая губа высотой от 2 до 5 мм. Толщина губы 1-2 мм. Головка бедренной кости шаровидной формы и состоит из хряща.

Шейка бедра короткая. Длина ее спереди 4 мм, сверху 2-3 мм, снизу 4-8 мм. Капсула сустава тонкая (от 0,2-0,8 до 1-2 мм) и туго натянута. Вверху она фиксируется по краю суставной губы, внизу - на уровне межвертельной ямки и межвертельного гребня. Связки сустава выделяются с трудом, за исключением подвздошнобедренной. Последняя относительно короткая (1,5 см) и ограничивает разгибание и пронацию. Малая глубина вертлужной впадины в сочетании со слабостью капсулярносвязочного аппарата может явиться причиной вывихов

всуставе.

Вполости сустава имеются складки синовиальной оболочки, которые обычно локализируются в области вертелов. Внутрисуставная круглая связка бедра у новорожденного представляет конусовидный плоский тяж длиной 8-11 мм. В этом возрасте она, по-видимому, тормозит экскурсию головки, особенно при приведении бедра и вращении его кнаружи (Ф.П.Маркизов, Н.Д.Филатова).

С ростом ребенка изменяются формы и размеры вертлужной впадины. Она углубляется и к 7 годам становится почти круглой. Выше и толще становится суставная хрящевая губа. Оссифицирующаяся головка постепенно погружается во впадину. Капсула и связки сустава начинают развиваться в первые годы жизни ребенка.

К 10-12 годам все наружные связки сустава хорошо развиты. В связи с погружением в вертлужную впадину головки и удлинением шейки бедренной кости круговая зона капсулы смещается вдоль шейки бедра дистально. На передней и задней поверхностях сустава в промежутках между связками фиброзная капсула и в зрелом возрасте остается тонкой. Здесь возможны выпячивания синовиальной оболочки.

49

Размеры полости сустава с возрастом увеличиваются. Крупнее становятся складки синовиальной оболочки. Утолщается и удлиняется круглая связка бедра. В ней постоянно проходят кровеносные сосуды для питания головки бедренной кости (Ф.П.Маркизов). Окончательного развития, учитывая оссификацию костных элементов, тазобедренный сустав достигает к 18-20 годам.

Коленный сустав. Сочленяющиеся в суставе дистальный эпифиз бедра, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник у новорожденного хрящевые, хотя в эпифизах есть точки окостенения. В этот период наблюдаются иные, чем у взрослого, взаимоотношения суставных поверхностей. Мыщелки бедра эллипсоидной формы. Высота их почти одинакова, в среднем 3536 мм. Переднезадний размер наружного мыщелка несколько больше.

У большеберцовой кости мыщелки наклонены назад под углом в 65 градусов. Наружный мыщелок более массивный. Суставная поверхность наружного мыщелка вогнута, внутреннего - выпукла. Эта инконгруентность суставных концов костей приводит к аддукции голени относительно колена до 20 градусов.

Капсула сустава у новорожденного тонка и натянута. На бедре она фиксируется вдоль краев суставных поверхностей мыщелков, огибая надмыщелки, а спереди поднимается выше суставной поверхности надколенника. Нижний край сумки фиксируется по краям суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости. Внутренняя боковая связка сустава почти не выражена, наружная контурируется в виде плоского тяжа шириной 4-6 мм. Связка надколенника имеет длину 12-14 мм, ширину 10-12 мм, толщину до 2 мм (А.К.Ибрагимов). Боковые растяжения связки не развиты, поэтому коленная чашечка легко смещается. Связки задней поверхности капсулы едва намечены. Объем полости сустава у новорожденного невелик. В ней четко контурируются крыловидные складки синовиальной оболочки. Нередко за счет сагиттальной складки полость делится на две половины. Из заворотов синовиальной оболочки хорошо выражен только верхний.

Мениски сустава имеют соединительнотканное строение. Внутренний очень узок, тонок, имеет О-образную форму. Наружный мениск шире, форма его круглая. Концы менисков сращены с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости. Крестовидные связки сустава сравнительно тонкие и короткие. Длина передней 9-14 мм, задней 8-15 мм (А.А.Ахундова). Вследствие небольшой длины крестовидных связок тормозится разгибание в суставе. Синовиальные сумки в окружности сустава у новорожденного слабо развиты. Постоянно встречаются наднадколенниковая сумка, сумка подколенной мышцы и поднадколенниковая. Через сумку подколенной мышцы возможно сообщение полости коленного сустава с межберцовым.

Сразвитием ребенка изменяются положение, форма и размеры мыщелков

иих суставных поверхностей. В первые 2-3 года мыщелки большеберцовой ко-

50

сти постепенно располагаются горизонтально. В то же время положение дистального эпифиза бедра меняется из горизонтального на косое, наружный мыщелок опускается. Это особенно становится заметным с 7 лет. Положение эпифизов бедра и большеберцовой кости устанавливается к 10-12 годам. Дифференцировка капсулы и связок сустава начинается в первые годы жизни ребенка. Раньше удлиняются собственная связка надколенника и боковые связки, позднее - связки задней поверхности сустава. К 10-12 годам связочный аппарат сустава хорошо развит. В полости сустава увеличиваются размеры крыловидных связок и содержание в них жировой клетчатки. На первом году жизни ребенка редуцируется сагиттальная складка. К 3 годам хорошо видны 9 заворотов синовиальной оболочки; 5 на передней поверхности и 4 на задней. Самый крупный из них - верхний. Мениски сустава растут и утолщаются. По мере изменения взаимоотношений эпифизов меняется форма менисков, тела их на разрезе выглядят трехгранными, рога уплощены.

Поперечная связка, соединяющая передние рога менисков, хорошо видна с 2-3 лет.

Внутрисуставные крестовидные связки утолщаются и удлиняются, особенно после 2 лет. К 10-12 годам они такие же, как у взрослого. Кровеносные сосуды, идущие в связках, являются дополнительными источниками питания эпифизов костей, сочленяющихся в суставе. Синовиальные сумки в окружности сустава развиваются по мере дифференцировки прикрепляющихся здесь мышц. В первые годы, кроме имеющихся, появляются сумки полуперепончатой, двуглавой и икроножной мышц, а впереди надколенника - подкожная, подфасциальная и подапоневротическая сумки. Размеры сумок увеличиваются. Часть из них сообщается с полостью сустава.

Проксимальное межберцовое сочленение образовано у новорожденного хрящевой головкой малоберцовой кости и соответствующей суставной поверхностью большеберцовой. Суставные поверхности плоские, покрыты волокнистым хрящом. Капсула тонкая, туго натянута. Связочный аппарат развит слабо. Дифференцировка его с возрастом идет постепенно, параллельно с оссификацией суставных концов костей.

Дистальное соединение большой и малой берцовых костей у новорожденного представляет синдесмоз. Дифференцировка его начинается в первые годы жизни ребенка. Соединение начинает коллагенизироваться с 2 лет и быстро становится весьма прочным. Полностью дифференцируется оно параллельно с элементами голеностопного сустава.

Голеностопный сустав у новорожденного образован хрящевыми дистальными эпифизами большой и малой берцовых костей и таранной костью, в которой к моменту рождения есть ядро окостенения. Капсула сустава тонкая,

51

связки, подкрепляющие ее, имеют вид плоских тяжей. Лучше других развиты дельтовидная и задняя таранномалоберцовая связки. Параллельно с ростом и оссификацией костей сустава (сроки указаны ранее) развивается капсулярносвязочный аппарат. В первые годы жизни ребенка капсула сустава утолщается незначительно. Связки удлиняются, становятся более мощными. Усиленная коллагенизиция суставной сумки и связок начинается с 3 лет. К 10-12 годам капсула и связки заметно утолщаются и напоминают таковые у взрослого.

Нижний стопный сустав слагается из подтаранного и таранно-пяточно- ладьевидного. Кости, формирующие их, у новорожденного хрящевые, но в таранной и пяточной имеются точки окостенения. В этот период у таранной кости резко вогнута задняя суставная поверхность, а средняя и передняя суставные поверхности выражены резко. Задняя суставная поверхность пяточной кости выпукла и имеет трапециевидную форму. Наклон задней суставной поверхности к длинной ее оси 2-4 градуса (у взрослых - 36). Обе части нижнего стопного сустава анатомически разобщены. Каждая из них имеет тонкую, но сильно натянутую суставную сумку, фиксирующуюся по краям суставных поверхностей костей. Боковые связки в подтаранном суставе развиты слабо. В тараннопяточноладьевидном суставе четко контурируется подошвенная пяточноладьевидная связка. Sinus tarsi содержит пучки межкостной тараннопяточной связки. В первые годы жизни ребенка кости нижнего стопного сустава усиленно растут и оссифицируются. В предшкольном периоде окончательно формируются их суставные поверхности. Суставные сумки утолщаются и коллагенизируются. Связочный аппарат хорошо развит к 7-10 годам. К этому времени подошвенная пяточноладьевидная связка уже содержит в толще слой волокнистого хряща.

Пяточнокубовидный сустав дифференцируется параллельно с элементами нижнего стопного сустава. Практический интерес представляет линия поперечного сустава стопы (сустава Шопара). У новорожденных она почти прямая. Изгиб ее намечается в первые годы жизни ребенка. К 7 годам линия сустава Шопара имеет типичную форму. Раздвоенная связка (ключ сустава Шопара) у новорожденного хорошо видна. С первых лет жизни она удлиняется и утолщается. К 7-10 годам связка мало отличается от таковой у взрослых.

Клинокуболадьевидный сустав. Кости, формирующие сустав, к моменту рождения ребенка еще хрящевые. Ядро окостенения есть только в кубовидной кости. На первом году жизни ребенка начинает оссифицироваться наружная клиновидная кость. К 3 годам появляется ядро окостенения во внутренней клиновидной, затем в наружной клиновидной и ладьевидной костях. Суставные поверхности всех перечисленных костей имеют общую капсулу. Она тонкая, туго натянута. Связки, подкрепляющие ее с подошвенной и тыльной сторон,

52

выражены слабо. По мере роста и оссификации костей сустава капсула и связки утолщаются. К 7-10 годам они хорошо развиты.

Предплюсноплюсневые суставы. Кости, формирующие суставы, у новорожденного хрящевые. Взаимоотношения их таковы, что линия Лисфранка почти прямая, без П-образного выступа назад в основании 2-й плюсневой кости. Суставные сумки тонкие, туго натянуты. Связочный аппарат развит слабо. Дифференцировка суставов состоит в росте, оссификации и формировании рельефа сочленяющихся костей, утолщении суставных сумок, укреплении связок. П-образный выступ линии Лисфранка намечается в первые годы жизни ребенка. К 7-10 годам он хорошо выражен. К этому же времени развивается и капсу- лярно-связочный аппарат. Хотя предплюсноплюсневые суставы типичные амфиартрозы, но обладают определенной подвижностью, которая необходима для обеспечения эластичности свода стопы.

Плюснофаланговые сочленения стопы очень похожи на подобные сочленения кисти. Головки плюсневых костей хрящевые, имеют округлую форму. Суставные поверхности оснований первых фаланг уплощены. Капсулы суставов тонкие, связочный аппарат выражен слабо. Рост и оссификация костей суставов начинается в периоде раннего детства. Одновременно дифференцируются суставные сумки, удлиняются связки. К 7 годам плюснофаланговые сочленения достаточно хорошо развиты. Более мощными становятся связки и суставные сумки, особенно на подошвенной поверхности. К периоду полового созревания плюснофаланговые сочленения мало отличаются от таковых у взрослых.

Межфаланговые сочленения. Дифференцировка этих сочленений на стопе происходит так же как и на кисти.

Своды стопы. По мнению большинства исследователей, своды стопы к моменту рождения ребенка развиты слабо. Причины заключаются в неполной дифференцировке костных элементов, слабости капсулярносвязочного аппарата и укрепляющих стопу мышц. Однако Е.М.Маргорин, ссылаясь на данные Л.Н.Серебрякова, отмечает, что продольный свод стопы у новорожденного ребенка выражен. Высота его снаружи 5 мм, длина 49 мм, с медиальной стороны высота свода может достигать 9 мм, длина 50 мм. Развиваются и укрепляются своды стопы постепенно с первых лет жизни ребенка. Об окончательном формировании их можно говорить только тогда, когда полностью устанавливаются размеры и взаимоотношения костных элементов стопы, утолщаются капсулы суставов и их связки, дифференцируются мышцы. Это происходит к 14-16 годам.

53

С ОЕ ДИ НЕ НИ Я К ОСТ ЕЙ ЧЕ РЕ ПА

Возрастные особенности соединений костей черепа (зарастание родничков, формирование швов) описаны в разделе: "Возрастные и индивидуальные особенности черепа в целом". Здесь будут приведены данные о дифференцировке височнонижнечелюстного сустава. У новорожденных этот сустав имеет ряд особенностей. Нижнечелюстная ямка на височной кости лишь намечена. Суставной бугорок отсутствует. Мыщелковый отросток нижней челюсти развит слабо. Его головка почти полностью хрящевая. Она вытянута в поперечном направлении и имеет опущенный медиальный край. Суставная поверхность головки обращена назад и медиально. Суставной диск тонкий и состоит из волокнистого хряща. Его верхняя поверхность почти плоская, нижняя - нечетко повторяет контуры суставной поверхности головки мыщелкового отростка. Диск слабо фиксирован, легко смещается. Капсула сустава тонка, связки только намечены. Дифференцировка сустава идет параллельно с дифференцировкой формирующих его костей. В первые годы жизни ребенка развивается скуловой бугорок височной кости и углубляется ее нижнечелюстная ямка. Увеличивается и окостеневает головка мыщелкового отростка. По мере уменьшения угла между телом и ветвью челюсти суставная поверхность головки постепенно обращается кверху. Утолщается суставной диск. Его поверхности более четко повторяют форму сочленяющихся в суставе костей. С 3-х лет начинается коллагенизация суставной капсулы. Четко контурируется боковая связка сустава. Остальные связки развиты слабо. К 7 годам полностью формируются сочленяющиеся поверхности костей сустава. Несколько утолщается суставной диск, начинают контурироваться фиксируюшие его связки. С 12 лет капсула и боковая связка сустава утолщаются, особенно последняя. Шиловидно- и клиновидно-нижнече- люстные связки формируют петлю, способствующую подвешиванию нижней челюсти.

МИ О Л О Г И Я

Кмоменту рождения ребенка все скелетные мышцы у него сформированы, но развиты слабо. Мышцы новорожденного составляют 20-22% веса тела. К 7-8 годам мускулатура составляет 27% веса тела, к 15 годам - 33%, у взрослых - около 40%. Мышцы верхней конечности составляют у новорожденного 27%, у взрослого - 28% всей массы мышц. Для нижней конечности эти отношения равны соответственно 38 и 54 % (А.Андронеску). В соответствии с развитием мускулатуры меняются внешние формы тела. Мышечный рельеф начинает формироваться в 5-6 лет. Очень быстро увеличивается мышечная масса в период полового созревания, когда четко начинают проявляться половые различия формы тела. В целом, развитие мускулатуры идет неравномерно. По данным

54

Линкерта, мускулатура каудальных частей тела растет быстрее, чем краниальных. На конечностях быстрее дифференцируются мышцы дистальных отделов. Возрастные особенности имеются и в строении скелетных мышц. Так, диаметр мышечных волокон у новорожденных в 5-6 раз меньше, чем у взрослых. Увеличение поперечника мышцы идет не только за счет утолщения имеющихся волокон, но и путем образования новых. С возрастом увеличиваются как мышечная масса, так и сухожилия мышц. Прикрепление сухожилий к костям становится более прочным. Дифференцируются элементы вспомогательного аппарата мышц, фасции, синовиальные влагалища и др.

РА ЗВ ИТ ИЕ МЫ ШЦ

На 3-й неделе эмбрионального развития в дорсальной части мезодермы возникает первичная сегментация с обособлением сомитов, включающих миотомы и склеротомы, которые служат источником образования скелетных мышц, волокнистой соединительной ткани, хряща и кости. К концу 6-й недели эмбрионального развития формируется 39 пар сомитов.

В составе каждого сомита обособляется группа клеток для образования мышечной ткани - миотома. Миотомы из дорсальной части эмбриона разрастаются в вентральном направлении, проникая между кожей и соматоплеврой, ограничивающей общую полость тела (celom). Из дорсальной части миотомов формируются мышцы спины, из вентральной - боковые и передние мышцы туловища. В этот период каждый миотом устанавливает контакт со спинномозговым нервом соответствующего нейротома. В процессе дальнейшего развития некоторые миотомы перемещаются из мест первоначальной закладки или срастаются друг с другом, но первоначальные нервные связи каждого миотома сохраняются.

Мышцы головы и часть мышц шеи развиваются из мезодермы жаберных дуг. Некоторую особенность развития представляют мышцы конечностей, что будет разобрано в соответствующем разделе.

Мезенхимальные клетки миотома в ранних стадиях эмбрионального развития удлиняются. Первоначально эти клетки имеют крупное единственное ядро, но по мере развития волокон возникает много ядер. У взрослого человека их может быть до 120 в одном волокне. Одновременно с ростом волокна оформляются миофибриллы, которые возникают по его периферии. Только на 6-7 месяце внутриутробного развития мышечные волокна заполняются миофибриллами и ядра из центра волокна вытесняются на его периферию. В это же время более четко выявляется исчерченность, т.е. чередование светлых и темных полос. У новорожденного скелетная мышца обладает всеми свойствами мышцы взрослого, но волокна тоньше, ядра более округлые и не совсем четко выражена поперечная исчерченность.

55

М Ы ШЦЫ Т УЛО ВИ ЩА

Мышцы спины. У новорожденного ребенка мышцы спины развиты в целом слабо, особенно глубокие. Параметры каждой из них определяются с трудом ввиду индивидуальной изменчивости. Лучше других выражены трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя и нижняя задние зубчатые. Мышечная их часть заметно преобладает над сухожильной. В поясничной части волокна наружной косой мышцы живота очень близко прилежат к широчайшей мышце спины, поэтому поясничный треугольник едва намечен. Развитие мускулатуры спины идет постепенно. Уже за первые годы более выраженными становятся ременные мышцы, мышцы затылочнопозвоночной группы, подвздошнореберные. Усиленное развитие мускулатуры спины происходит в 5- 6 лет, но особенно увеличивается ее объем в период полового созревания.

Мышцы груди. Через слой хорошо развитой подкожной клетчатки мускулатура груди у новорожденного не контурируется. Поверхностные мышцы развиты лучше глубоких. Большая и малая грудные мышцы имеют обычную форму, хотя сухожильная часть большой грудной мышцы относительно длинна. У передней зубчатой мышцы не резко выражены зубцы. Подключичная мышца напоминает четырехугольник или веретено. Поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции крайне тонки. Межфасциальные пространства едва намечены. Межреберные мышцы развиты слабо, особенно внутренние, и к моменту рождения ребенка существенного значения в акте дыхания не имеют. Дифференцируются мышцы груди постепенно. В 5-6 лет все они четко контурируются. Уплотняются фасции. Хорошо определяются межфасциальные пространства. Существенное нарастание мышечной массы, проявление индивидуальных особенностей мышечного рельефа начинается с 10-12 лет.

Диафрагма. У новорожденных диафрагма сравнительно хорошо развита. Ее вес составляет 5,3% веса всей мускулатуры (у взрослых только 1,02-1,34%). "Физиологическая гипертрофия" диафрагмы при рождении ребенка объясняется ее значением в акте дыхания, в котором слабые межреберные мышцы участвуют мало. Дифференцировка мышечных волокон в диафрагме новорожденного еще не закончена, но по сравнению с другими мышцами волокна здесь оказываются более зрелыми, а все виды волокнистых структур и рыхлой соединительной ткани представлены богаче. Диафрагма вдается в грудную полость в виде двух куполов, правый из которых несколько выше и шире. Нередко диафрагма может иметь один сферический купол (В.Л.Бараков). Размеры диафрагмы новорожденного in situ: в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии от 7,5 до 12 см; фронтальный размер от 10 до 16 см. При рождении правый купол диафрагмы спереди проецируется на V межреберный промежуток или VII грудной позвонок сзади. После первых дыхательных движений

56

купол опускается до уровня VII ребра спереди или VIII грудного позвонка сзади. К концу периода его граница - нижний край VII ребра или VIII позвонка. Левый купол обычно проецируется на половину межреберного промежутка или позвонка ниже правого. Экскурсия мышцы при вдохе и выдохе у новорожденного - III ребра. Сухожильный центр диафрагмы новорожденного составляет 12-15% ее площади. Как и у взрослого, он напоминает трилистник, причем передний лист имеет вид трапеции, а боковые - овалов или прямоугольников. В целом, сухожильный центр смещен несколько вправо. Мышечная часть диафрагмы состоит из 3-х отделов. Грудинный развит слабее других и включает 2-3 пучка мышц. В реберном отделе мышечные пучки узкие. Спереди они располагаются параллельно, сзади - веерообразно. Поясничная часть диафрагмы новорожденного составляет 25,2% общей ее площади. Внутренние ножки диафрагмы у новорожденного короткие и тонкие (длина 4,9-5,7 см). Средние ножки непостоянные. Грудиннореберные и поясничнореберные треугольники обычно у новорожденных относительно больше, чем у взрослых. Пищеводное отверстие формируется обычно расщеплением пучков правой внутренней ножки. Форма его щелевидная, размеры 0,5-1,6 см. Аортальное отверстие контурируется в виде дуги или щели между внутренними ножками. Взаиморасположение отверстий индивидуально изменчиво.

С возрастом меняется положение диафрагмы и совершенствуется ее строение. У детей первого года жизни правый купол диафрагмы проецируется на VII-IX грудной позвонок, у детей 5 лет на IX-X позвонок, у детей старше 7 лет на X-XI позвонок. Левый купол находится на 1 позвонок ниже правого. Амплитуда дыхательных экскурсий диафрагмы с возрастом уменьшается с 3-х до 2-х ребер (А.Андронеску). По мере роста ребенка меняются пропорции между сухожильной и мышечной частями диафрагмы. Обычно, чем старше ребенок, тем сухожильный центр больше (Ф.И.Валькер). Грудинная часть диафрагмы увеличивается позже других и развивается меньше. С развитием реберной и поясничной частей размеры грудино-реберных и пояснично-реберных треугольников относительно уменьшаются. Реберная и поясничная части диафрагмы с возрастом заметно увеличивают мышечную массу, однако площадь их становится относительно меньше. Относительно меньше становятся размеры отверстий диафрагмы, хотя абсолютное, естественно, увеличивается. Так, размеры отверстия пищевода у 2-3-летнего ребенка 0,6-2 см, у ребенка 3-7 лет - 0,7-2,3 см, в 7-10 лет - 0,8-2,6 см, старше 10 лет - 0,7-2,5 см. Медиальные ножки диафрагмы в детском возрасте обычно плотно охватывают пищевод, у взрослых его положение в отверстии более свободно. Стенки аорты и нижней полой вены, наоборот, оказываются хорошо фиксированными.

Мышцы живота. Передняя брюшная стенка у новорожденных выпячена. Форма живота конусообразная. Косые и поперечные мышцы живота развиты слабо, апоневрозы их нежные, широкие. Переход мышечной части в апоневро-

57

тическую происходит без резкой границы. Спигелиева линия выражена слабо. Несколько лучше развиты нижние отделы внутренних косых мышц. Прямые мышцы живота тонкие, узкие. Ширина их на уровне 5 ребра 2-2,8 см, а в нижних отделах 1,5-2 см. Поперечные сухожильные перемычки прямых мышц расположены сравнительно высоко и не всегда симметричны. Ширина их от 2-4 до 6-8 см. Они обычно пронизывают всю толщу мускула. Квадратные мышцы поясницы развиты слабо. Поверхностная фасция передней брюшной стенки выражена нерезко и ниже уровня пупка состоит из 2 листков. Поверхностный листок имеет рыхлое строение, а глубокий представляет довольно прочное образование, которое ошибочно можно принять за апоневроз наружной косой мышцы. Фасции, покрывающие косые и поперечные мышцы очень тонки, поэтому

мышцы с трудом отделяются одна от другой.

Влагалище прямой мышцы живота у новорожденных имеет обычный принцип строения. В нем весьма слабо развита задняя стенка, которая на всем протяжении плотно соединена с поперечной фасцией и брюшиной. Белая линия живота имеет у новорожденных длину от 8,5 до 15 см. Ширина ее у мечевидного отростка 5-8 мм, на уровне пупка 12-16 мм. Особенно широка она в местах слияния с сухожильными перемычками прямых мышц. На 1-1,5 см ниже пупка линия резко суживается. В верхней части белой линии и в области пупка в ней

обнаруживаются истонченные участки с продолговатыми узкими щелями. Пупочное кольцо у новорожденного располагается более низко, чем у

взрослого. Отношение расстояния от мечевидного отростка до пупка к пупоч- но-лонному расстоянию равно 2:1 (у взрослых – 1:1). Форма кольца округлая или поперечно-овальная, его окружают сухожильные волокна белой линии живота.

Паховый канал новорожденного короткий, но довольно широкий. Длина его 7-15 мм. У девочек канал расположен почти параллельно пупартовой связке, у мальчиков - под углом 5-9 градусов (А.С.Обысов). Переднюю стенку канала обычно образует апоневроз наружной косой мышцы живота, однако в первый год жизни ребенка передняя стенка канала может быть представлена также и внутренней косой мышцей, а в ряде случаев наружной, внутренней косыми мышцами и поперечной. Нижнюю стенку канала образует пупартовая связка. Длина стенки 3-5 см. Верхнюю стенку ограничивают сращенные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Задняя стенка представлена только поперечной фасцией. Поверхностное кольцо канала образовано расщепившимся на две ножки апоневрозом наружной косой мышцы живота. Lig.reflexum и межножковые волокна у новорожденного не выражены. Диаметр кольца 0,7-1,4 см. Глубокое кольцо канала представляет волокнистообразное углубление в поперечной фасции, прикрытое брюшиной. Диаметр его 2-4 мм.

Интенсивное развитие мышц живота наблюдается со времени, когда ребенок начинает ходить. Апоневрозы укрепляются, мышечная масса нарастает. Так, ширина прямых мышц живота к концу первого года жизни ребенка увели-

58

чивается вдвое. Выпячивание живота характерно только для раннего детского возраста, с развитием мышц оно постепенно исчезает. У 7-летних детей живот подтянут. Фасции, разграничивающие мышцы, уплотняются. Белая линия расширяется незначительно, но с ростом ребенка удлиняется. Пупочное кольцо хорошо сформировано и лежит примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сращением. Формируются межножковые волокна наружного пахового кольца. Оно оказывается практически полностью сформированным. Диаметр его в 15 лет - 1-3 см. В период полового созревания передняя брюшная стенка становится плоской. Мышцы четко контурируются, особенно прямые. Хорошо развиты апоневрозы мышц и разделяющие их фасции. Суживается белая линия. Окончательные параметры приобретает паховый канал.

М Ы ШЦЫ Ш ЕИ

Шея у новорожденного ребенка относительно коротка вследствие высокого стояния грудной клетки и имеет цилиндрическую форму. Мышцы шеи развиты слабо. Их особенностью является почти полное отсутствие сухожильного компонента в местах фиксации. Подкожная мышца шеи представляет весьма тонкую пластинку в листах поверхностной фасции. Правая и левая мышцы на средней линии не сходятся, оставляя значительный свободный промежуток. Грудиноключично-сосцевидная мышца часто имеет только грудинную или ключичную головку. Мышцы групп, лежащих ниже и выше подъязычной кости, тонкие, нежные. Лучше остальных выражена двубрюшная мышца, особенно ее переднее брюшко. Сухожильная дуга мускула расположена более отлого в связи с косым направлением шиловидного отростка и высоким положением подъязычной кости. Глубокие мышцы шеи, как и поверхностные, выражены слабо. Более дифференцированными выглядят лестничные.

Из фасций шеи лучше всего развита предпозвоночная, представляющая довольно плотную пластинку, прикрывающую глубокие мышцы шеи. Остальные фасциальные листы тонкие, рыхлые, поэтому межфасциальные пространства легко сообщаются. Клетчатки в межфасциальных пространствах немного, размеры их невелики. Так, надгрудинное пространство имеет вид щели, выступающей над рукояткой грудины на 3 мм. Межмышечные пространства также небольших размеров. Ширина предлестничного промежутка около 3 мм, межлестничного - немного больше. Мышечные треугольники шеи у новорожденного, вследствие более высокого положения границ шеи, имеют несколько иную, чем у взрослого, конфигурацию. В связи с этим меняются ориентиры сосудисто-нервных образований, что имеет практическое значение.

Развитие мускулатуры шеи идет постепенно. К 5-7 годам все мышцы хорошо выражены. Подкожные мышцы по средней линии сближаются, оставляя

59

свободным только треугольный промежуток вблизи яремной вырезки грудины. Четко контурируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Развиваются группы мышц ниже и выше подъязычной кости. В них не только нарастает мышечная масса, но хорошо выраженными становятся сухожильные элементы. Увеличивается масса лестничных и предпозвоночных мышц. К 10-14 годам мускулатура шеи мало чем отличается от таковой у взрослого человека.

Параллельно с развитием мышц развиваются и уплотняются фасции, увеличиваются размеры межфасциальных и межмышечных пространств. Количество рыхлой клетчатки в них заметно нарастает к 7 годам и в период полового созревания. Установление окончательных границ шеи, развитие мускулатуры и фасций обусловливают параметры мышечных треугольников и топографию в них органов и сосудисто-нервных элементов.

М Ы ШЦЫ ГО ЛО ВЫ

Мышцы головы к моменту рождения ребенка в целом развиты слабо, хотя степень дифференцировки отдельных мышечных групп неодинакова. Надчерепная мышца достаточно хорошо выражена. Ее лобная и затылочная части тонкие, нежные, а сухожильный шлем имеет толщину 0,2-0,3 мм. Связь между сухожильным шлемом и кожей рыхлая, вследствие чего кожа весьма подвижна. Общая поверхность лицевого черепа у новорожденного мала, поэтому мимиче- ские мышцы расположены вплотную одна к другой. Все они слабы. Лучше других дифференцированы мышцы окружности рта и щечные, обеспечивающие акт сосания. Хорошо развит жировой комок щеки. Он имеет тонкую соедини- тельно-тканную оболочку и фиксирован к щечной мышце. Комок препятствует втягиванию мягких тканей лица в ротовую полость во время сосания. Длина

жирового комка 11-13 мм, ширина 13-18 мм, толщина 4-7 м.

Жевательные мышцы слабо развиты и почти все не имеют в точках фиксации сухожильных элементов. Площадь поперечного сечения височной мышцы у новорожденного равна 1,2 кв. см, жевательной мышцы - 1,37 кв. см, внутренней крыловидной - 0,73 кв. см.

С возрастом мышцы головы развиваются неравномерно. Для надчерепной мышцы характерно постоянное нарастание мышечной массы лобной и затылочной частей, утолщение сухожильного шлема. К 5-7 годам он уже достаточно прочно сращен с кожей головы.

Жевательные мышцы дифференцируются с развитием зубочелюстного аппарата. Интенсивный рост их отмечается с 3-летнего возраста. К 7-8 годам увеличиваются не только мышечная масса, но и сухожильные отделы мышц. Окончательного развития жевательная мускулатура достигает ко времени прорезывания постоянных зубов. В этот период устанавливается направление хода волокон жевательных мышц. Так, для m. masseter оно из параллельного перехо-