Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
анатмоия детей.pdf
Скачиваний:
121
Добавлен:
30.03.2015
Размер:
2.29 Mб
Скачать

159

ражен значительно лучше. Миндалины полушарий у новорожденного смещены кзади, лежат дальше друг от друга, чем у взрослых и занимают окончательное положение к 1,5-2 годам. С возрастом в мозжечке наблюдается уменьшение серого вещества и увеличение белого, как в толще его, так и в области извилин.

Наибольший пик увеличения белого вещества наблюдается в течение первого года жизни и в период, предшествующий половому созреванию. Дифференцировка клеток коры мозжечка у новорожденного еще не завершена, причем до 1 года наблюдается преобладание зубчатого ядра справа, а в последующие периоды жизни ребенка - слева. Три пары ножек, связывающие мозжечок с мозговым стволом, у новорожденного хорошо выражены, но окончательная дифференцировка нижних ножек заканчивается к 7 годам, средних - к 2-3 годам, верхних – к 7-9 годам. Ширина средней ножки у новорожденного – 5-7 мм, в 2 года – 10мм, у взрослого –13,9 мм.

Средний мозг

Средний мозг при рождении весит 2,5 г. Его форма и строение не отличаются от таковых у взрослого. Различают крышу среднего мозга (четверохол-

мие), покрышку и основание ножек мозга.

Дифференцировка среднего мозга связана с развитием мозгового ствола в целом и его мозжечково-корковых связей. После рождения наибольшие изменения претерпевает базальный отдел, филогенетически более новый. Основание ножек мозга увеличивается с развитием корково-спинальных, корково-ядерных и корково-мозжечковых путей, причем увеличивается не только объем ножек мозга, но изменяются и взаимоотношения между основанием и покрышкой. Черная субстанция, разграничивающая эти отделы, до 3-4 лет бесцветна, т.к. клетки ее не содержат пигмента. Максимально клетки черной субстанции заполняются пигментом лишь к 16 годам, что связано с постепенно возрастающей функцией этого образования.

Ядра среднего мозга к моменту рождения сформированы и достаточно дифференцированы. Среднемозговое ядро тройничного нерва и ядро глазодвигательного нерва имеют миелинизированые волокна. Красное ядро хорошо выражено, оно начинает пигментироваться в 2-летнем возрасте, а в 4 года хорошо окрашено. К рождению пирамидальные волокна миелинизированы, в отличие от корково-мостовых трактов, не имеющих к этому периоду миелиновой оболочки. Они миелинизируются с 4-го месяца жизни. Медиальная петля, а также волокна, связывающие красное ядро и черное вещество, миелинизированы. Водопровод мозга (Сильвиев водопровод) до 1-го года жизни достаточно широк, а затем постепенно суживается.

160

Передний мозг

Передний мозг включает в себя полушария головного мозга и делится на

промежуточный и конечный отделы.

Промежуточный мозг состоит из отделов, которые развиваются и дифференцируются различными темпами. Таламус растет наиболее интенсивно в течение первых лет жизни ребенка, а затем его рост быстро замедляется. У новорожденных таламус может иметь длину от 26 до 30 мм, ширину - от 13 до 16 мм, высоту – от 19 до 24 мм, верхний край его в большинстве случаев соответствует верхнему краю мозолистого тела (А.Н.Габузов). Длина зрительного бугра удваивается к 13 годам, ширина – к 2 годам утраивается, а высота за два года увеличивается на 40%. Что касается дифференцировки ядер таламуса, то к моменту рождения отмечается большее развитие медиального ядра, а после ро-

ждения быстро дифференцируется латеральное ядро и подушка.

Коленчатые тела к моменту рождения занимают обычное положение, хорошо выражены. Протяженность латерального коленчатого тела – около 6

мм, все слои хорошо выражены; длина медиального – 5-7мм, ширина – 3-4 мм. Различные отделы подталамической области дифференцируются не-

одинаково. Corpora mamillaria дивергируют кпереди, продольный размер их находится в пределах 4-6 мм, а поперечник – 3-4 мм. Ядра подталамической области по форме, строению и топографии сходны с соответствующими ядрами в другие возрастные периоды. Исключением является туберальное латеральное ядро, в котором не обнаруживается деления на отдельные сегменты (И.Н.Боголепова). Сосочковые тела и Люисово тело окончательно формируются к 3 годам. Различные ядра среднего бугра дифференцируются к 2-4, а некоторые лишь к 13-17 годам.

Конечный мозг претерпевает наиболее яркие возрастные изменения. Еще внутриутробно у 4-месячного плода поверхность головного мозга гладкая, через месяц на ней намечены почти все крупные борозды, которые к моменту ро-

ждения уже выражены отчетливо.

Базальные ядра у новорожденных хорошо выражены и дифференцируются быстрее, чем кора. Наиболее интенсивный рост их происходит в первые два года жизни. За этот период длина их увеличивается вдвое, ширина хвостатого ядра удваивается, а чечевицеобразного утраивается. Высота их вырастает медленнее, на 60% у хвостатого ядра и на 30% у чечевицеобразного. Форма базальных ядер меняется мало и после 5 лет величина их нарастает медленно. Но положение их меняется в связи с неодинаково энергичным ростом отдельных частей мозга. Так, вследствие интенсивного роста лобных долей мозга в течение первых двух лет ядра перемещаются более кзади, однако топография их по отношению к мозолистому телу не меняется.

161

Связь между базальными ядрами похожа на связь между ними у взрослого. Существуют различия по степени миелинизации. Скорлупа и хвостатое ядро к рождению почти не миелинизированы. Миелинизация этих ядер происходит к 6 месяцам внеутробного развития. Миелинизация волокон бледного шара начинается с 7-8 месяцев. Ограда не имеет особенностей по форме, только клетки

расположены более концентрировано и более мелких размеров.

Полушария головного мозга имеют все признаки внешнего строения как у взрослого. Длина больших полушарий у новорожденного колеблется от 100 до 130 мм, ширина – от 30 до 50 мм, а высота – от 55 до 75 мм. Мозолистое тело относительно узкое и короткое, длина его варьирует от 40 до 50 мм (чаще от 42 до 45 мм), толщина – от 2 до 3 мм, на уровне колена – от 4 до 6 мм. Splenium corporis callosi на уровне середины чаще имеет толщину в пределах 3-5 мм, а длину – 5-7 мм. Глубина продольной щели мозга также изменчива и неодинакова на всем ее протяжении. Так, на уровне линии, соединяющей середину расстояния между sulcus parieto-occipitalis и ramus marginalis sulci cinguli с валиком мозолистого тела, она колеблется от 28 до 40 мм (чаще от 34 до 36 мм), над серединой мозолистого тела – от 22 до 30 мм (чаще от23 до 25 мм). Расстояние между лобным полюсом полушария и коленом мозолистого тела варьирует от 22 до 27 мм (чаще от 23 до 25 мм).

На поверхности мозга новорожденного имеются все основные борозды, но развиты они неравномерно, часто состоят из нескольких, не соединенных между собой частей. Третичные борозды (как самостоятельные, так и отходящие от основных борозд) многочисленны, но мелки. Абсолютная глубина борозд у новорожденного меньше, но относительные размеры их глубины, выраженные в долях длины или ширины мозга, составляют большую величину по сравнению с таковыми у взрослых, так как интенсивность роста мозга в глубину отстает от роста в длину. Нижний отрезок центральной борозды чаще соединяется с латеральной бороздой мозга, предцентральная борозда обычно слагается из двух отдельных друг от друга частей: верхней и нижней. Для верхней лобной борозды характерно вилообразное разветвление в нижнем отделе; нижняя - состоит из отдельных частей. Постцентральная борозда обычно слагается из верхнего и нижнего отрезков, внутритеменная – также часто прерывиста. Sulcus occipitalis transversus (Сильвиева борозда), как правило, соединяется с нижним концом sulcus intraparietalis и состоит из двух частей: внутренней, идущей к верхнему краю полушария, и наружной, проходящей по латеральной его поверхности. Непрерывная борозда встречается в 26 % до 5 недель жизни и в 20 % - в последующем; шпорная – чаще, чем у взрослых, выходит на наружную поверхность полушария. Верхняя и нижняя височные борозды обычно непрерывного типа. Sulci collateralis et rhinalis соединяются между собой сравнительно редко. Островковая доля (Рейлиев островок) не всегда полностью покрыт краями сильвиевой борозды, образующим в дальнейшем покрышки (operculum). В одних случаях небольшие участки обоих островков остаются открыты-

162

ми, в других – один из островков полностью закрыт. Длина правого островка варьирует от 29 до 40 мм; продольный размер его передней доли – от 15 до 25 мм, поперечный – в пределах 20-22 мм. Левый островок обычно на 1-2 мм короче, реже длиннее правого или равен ему (Я.А.Рахимов). У новорожденных уже наблюдаются асимметрия и индивидуальные различия в расположении, количестве, ширине и длине извилин и глубине борозд полушарий большого мозга.

При микроскопическом исследовании срезов головного мозга обращает внимание отсутствие резко выраженной границы между серым и белым веществом. Это объясняется тем, что к рождению еще не всюду образовались миелиновые оболочки, а нервные клетки не сконцентрировались в поверхностных слоях и в большом количестве рассеяны в белом веществе. Дифференцировка клеточных элементов отдельных слоев и цитоархитектонических полей коры не закончена, некоторые клетки мозга сохраняют эмбриональный характер, пирамидные клетки не имеют свойственной им формы, проводящие пути также еще не достигли полного развития (И.И.Глезер, Б.Н.Клосовский).

После рождения, по сравнению с внутриутробным периодом, развитие борозд и извилин замедляется, но в течение 1-2 лет происходит отчетливо. Изменение борозд и извилин после 5 лет проследить трудно, т.к. этому мешают значительные индивидуальные различия. Однако можно заметить, что у ребенка борозды менее глубоки, иное соотношение долей, что является отражением процесса клеточной дифференцировки мозга, продолжающейся в течение жизни.

После рождения наблюдается более интенсивный рост лобной и височной доли и менее интенсивный рост затылочной. В связи с этим постепенно меняются и формы боковых желудочков мозга. Общая поверхность полушарий к 9- 10 месяцам увеличивается в 2 раза, а к 9 годам – в 3-4 раза.

В течение первых месяцев жизни ребенка очень заметны изменения в распределении серого вещества мозга, т.к. в этот период нервные клетки лежат сравнительно близко друг к другу и расположены не только на поверхности полушарий, но в большом количестве лежат и в белом веществе. По мере развития новых борозд и извилин клетки располагаются уже не так концентрировано. Но до 2-х лет на срезах конечного мозга четко разграничить серое и белое вещество трудно (кроме базальных ядер).

Такая равномерная окраска мозга объясняется не только расположением нервных клеток в белом веществе, но и отсутствием миелиновых оболочек у нервных волокон. Только после окончания процесса миелинизации (2 года и позже) срезы головного мозга детей начинают походить на таковые у взрослых.

163

ОБ ОЛОЧК И Г ОЛ ОВ НО ГО М ОЗ ГА

Твердая мозговая оболочка головного мозга у новорожденных и детей имеет то же строение, что и у взрослого. Она прикрепляется к костям черепа на уровне швов и родничков. С остальной частью надкостницы твердая мозговая оболочка соединяется с помощью соединительной ткани; соединение до 2-лет- него возраста довольно прочное. После этого возраста она легче отделяется от надкостницы, а после 10 лет ее расположение как у взрослого. Синусы твердой

мозговой оболочки имеют не растягивающиеся стенки, хорошо развиты и мало отличаются от синусов у взрослого. Верхний сагиттальный синус имеет сред-

нюю длину 20 см, из которых 17 см выгодны для пункции. По латеральной поверхности синуса у новорожденного существует венозная сеть, которая позднее переходит в латеральные лакуны. Передний его конец соединен с носовыми венами с помощью ветвей, проходящих через слепое отверстие. У взрослого эти

анастомозы редки. Они представляют возможные пути передачи инфекции из носовых вен в синус. Поперечный синус пересекает шов mendosa на уровне сосцевидного родничка и оканчивается в сигмовидном синусе. Последний

очень широк (высота 5 мм, ширина 6 мм), проходит краниально от сосцевидной части височной кости и достигает сзади затылочно-сосцевидного шва. Характерным для новорожденного и ребёнка является асимметрия сигмовидных си-

нусов по величине: один из них намного больше, чем другой. У взрослого они почти равны. Нижний сагиттальный синус, прямой синус и кавернозный синус не представляют особенностей. Субдуральное пространство у детей

меньше чем у взрослых. Так у новорожденных оно равно 2,5% полости черепа, в 6 лет - 3%, а в период половой зрелости – 7%.

Паутинная оболочка тонкая, прозрачная и отделена от твердой субдуральным пространством, которое у новорожденного очень узкое и с возрастом постепенно увеличивается. Местами наблюдается слабая связь паутинной оболочки с твердой и со стенками венозных пазух при помощи пахионовых грануляций. У новорожденных и в ранний период жизни они отсутствуют и обнару-

живаются только на 3-м году жизни после зарастания родничков. У детей 10 лет они хорошо развиты, а у взрослых их число доходит до 300. Подпаутинное пространство хорошо развито, особенно мозжечково-мозговая цистерна, кото-

рая используется для пункций. Цистерна сообщается с полостью IV желудочка через отверстия Люшка и Маженди. Но в целом цистерны субарахноидального пространства у новорожденных относительно невелики. С возрастом объем их постепенно увеличивается.

Мягкая мозговая оболочка непосредственно покрывает вещество мозга и у детей не представляет никаких особенностей. В 4-летнем возрасте в ее клетках появляется пигмент. Количество спинномозговой жидкости – 30 см. куб. у

164

грудного, 40-60 см. куб. у дошкольника, 100-140 см. куб. у 8-ленего ребенка, 150-200 см. куб. у 60-летнего и 120 см. куб. у 70-летнего человека.

П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К А Я Н Е Р В Н А Я С И С Т Е М А

Вес нервов по отношению к весу тела снижается в течение роста, но по отношению к весу головного мозга и спинного мозга увеличивается. До 3-лет- него возраста вес периферической нервной системы увеличивается в 4 раза, до взрослого состояния в 15,3 раза. Периферические нервы у новорожденного не отличаются по расположению от нервов взрослого. Они очень толсты из-за массивных перегородок, проникающих между пучками волокон и изолирующих их в отдельные группы. Волокна тонкие, в среднем 4μ, у взрослого - 6μ. В срединном нерве волокна новорожденного имеют 4-4μ в диаметре, у взрослого - 16μ.

Ч ЕР ЕП НЫ Е Н ЕР ВЫ

Черепные нервы отличаются по срокам и степени миелинизации. Двига-

тельные нервы миелинизируются раньше, чувствительные позже, смешанные в различные смешанные сроки. Вестибулярная часть преддверно-улиткового

нерва (VIII пара) составляет исключение, будучи почти полностью миели-ни-

зирована к рождению. Между двигательными нервами существуют различия в степени миелинизации: глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара) и

приводящий (VI пара) нервы более миелинизированы, чем тройничный (V

пара), его двигательная ветвь, лицевой (VII пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара) нервы.

После рождения процесс продолжается в следующей последовательности: а) двигательные нервы: лицевой, подъязычный, отводящий, двигательная часть тройничного нерва, глазодвигательный; б) чувствительные и смешанные нервы: вестибулярная часть нерва преддверия и улитки имеет ту же степень миелинизации, что и двигательные нервы, чувствительная часть тройничного нерва оканчивает процесс миелинизации через 10 недель после рождения, а узел

тройничного нерва полностью образован в возрасте 7 лет; затем следует блу-

ждающий нерв (X пара), языкоглоточный (XI пара), улитковая часть пред- дверно-улиткового нерва, зрительный нерв (II пара), который до 3-недельно-

го возраста миелинизирован до зрительного отверстия.

Обычно все черепные нервы имеют полные оболочки к 15 месяцам. У новорожденного нервные волокна имеют многочисленные расширения. У ребенка в двигательных нервах часто находятся скопления ганглионарных клеток спи-

165

нального типа. После 4-летнего возраста они начинают исчезать, но некоторые из них остаются и у взрослого.

С ПИ НН ОМОЗ ГО ВЫ Е Н ЕР ВЫ

Спинномозговые нервы на уровне утолщения имеют передний корешок, миелинизированный в отличие от заднего корешка, не полностью миелинизированного. Обычно корешки грудных спинномозговых нервов приобретают миелиновые чехлы позднее, чем корешки нервов шейной и поясничной областей, а все спинномозговые нервы – позднее черепных. Спинномозговые нервы заканчивают процесс миелинизации до 3-5 лет, после чего ритм их роста ускоряется.

Двигательные конечные пластинки сначала появляются в действующих

мышцах, а именно в мышцах языка, туловища, нижних конечностей. Спинномозговые узлы имеют строение как у взрослого. Их маленькие

клетки быстро растут на первом году жизни. В возрасте 3-х лет жизни появляются гранулы жира, а в 6-8 лет липоидный пигмент. К рождению клетки Шванна многочисленны, уменьшение количества их происходит до 2-летнего возраста. Обычно развитие волокон заканчивается к 3 годам.

Передние ветви спинномозговых нервов значительно толще и длиннее, чем задние. За исключением межреберных нервов, передние ветви участвуют в формировании шейного, плечевого, поясничного, крестцового, копчикового сплетений, которые возникают в результате перемещения соответствующих спинномозговых нервов вместе с миотомами, склеротомами и дерматомами в период эмбрионального развития.

У новорожденных и детей различают такие же нервы, отходящие от спле-

тений, как и у взрослых, однако некоторые топографические особенности имеются. Так, у новорожденных срединный, локтевой и лучевой нервы плечево-

го сплетения тесно прилегают друг к другу. Срединный нерв чаще формируется в области trig. subpectorale 84,2%, реже (15,2%) – trig. pectorale и очень редко - trig. clavi-pectorale. Локтевой нерв образуется на протяжении грудного треугольника в 60,5%, подгрудного – 33,2% и лишь иногда в области ключичногрудного. N. radialis выходит из заднего пучка плечевого сплетения чаще в области trig. clavipectorale, реже – позади ключицы (И.И.Шаповалов). Срединный нерв в преобладающем количестве случаев лежит спереди артерии, значительно реже – медиальнее или латеральнее. Локтевой нерв обычно проходит кнутри от артерии, иногда позади ее. Лучевой нерв чаще (64%) располагается кнутри от

плечевой артерии, в трети случаев - позади ее и редко (2,5%) – кнаружи.

На нижней конечности бедренный нерв у новорожденных относительно

хорошо развит (шириной до 2-3 мм), под паховой связкой распадается на свои ветви, наиболее выраженная из них – подкожный нерв. N. saphenus обычно

166

проходит по передней стенке a. femoralis или между артерией и веной, далее он входит в приводящий канал одним стволом (реже двумя или тремя ветвями), а покидает его через одно из передних отверстий. В канале часто обнаруживается одиночная связь между n. saphenus и передней ветвью n. obturatorius. Седа- лищный нерв развит хорошо и в верхней трети достигает в поперечнике 4-6 мм, в средней – 3-5 мм, в нижней – 2-3 мм. Деление его на n. tibialis и n. peroneus communis чаще происходит на границе средней и нижней трети бедра.

В Е Г Е Т А Т И В Н А Я Н Е Р В Н А Я С И С Т Е М А

Вегетативная (автономная) нервная система макроскопически у новоро-

жденного выглядит как у взрослого, с той разницей, что вокруг сосудов симпа- тическая система очень богата. Симпатические узлы содержат мелкие клетки

(20-25 μ), а местами и клетки больших размеров (35-45μ). Они компактные, имеют основные дендриты (добавочные образуются на протяжении всей жизни), содержат следы пигмента. До 3-летнего возраста они растут быстро, затем медленно. В периферических узлах клетки не имеют дендритов, ритм их роста более быстрый между 3 и 14 годами. В яичках и яичниках до 3-летнего возраста в хромафинных параганглиях существуют пластиночные терминальные тельца. Впоследствии они исчезают. Макроскопически в возрасте от 4 месяцев до 4 лет чаще, чем у взрослого, встречаются анастомозы между ветвями блуждающего нерва.

Симпатический ствол у новорожденного в грудном отделе представлен мелкими узелками, количество которых вариабельно – от 6 до 16. В ряде случаев наблюдается звездчатый узел. Правый и левый стволы занимают более латеральное положение по отношению ко всем органам заднего средостения. В большинстве случаев они проецируются соответственно на foramina intervertebralia, смещаясь иногда кнутри или кнаружи от них. Хорошо выражены связи между симпатическими ганглиями и блуждающими нервами. К моменту рождения обычно так же четко прослеживаются внеорганные нервные сплетения средостения.

Нервы тонкой кишки являются ветвями plexus mesentericus superior, которое может иметь концентрированную или рассыпную форму. При первой различается только один крупный ганглий в паравазальной клетчатке у начала одноименной артерии и малое число отходящих ветвей, при второй – 4-5 нервных узлов с большим количеством связей и ветвей. Кишечные ветви следуют по ходу разветвления a. mesenterica superior, образуя на пути различные сети. Интраорганные нервные сплетения характеризуются тончайшим строением и мелкими ганглиозными скоплениями. Межмышечному (ауэрбаховому) сплетению свойственны четырехугольные или овальные петли и преимущественно безмя-

167

котные волокна. В формирующихся узлах насчитывается от 3 до 35 нейробластов, которые дифференцируются в первые месяцы после рождения и начинают принимать строение, характерное для мультиполярных нейронов. Подслизистое (мейсснерово) сплетение отличается еще большей нежностью и полигональными петлями. Содержащиеся в нем ганглии по размерам меньше, чем в ауэрбахо-

вом сплетении (Е.П.Мельман).

Основными источниками симпатической иннервации толстой кишки

являются plexus mesentericus superior (слепая, восходящая ободочная, правая половина поперечной ободочной) и plexus mesentericus inferior (левая половина поперечной ободочной, нисходящая ободочная и сигмовидная). Нижнее брыжеечное сплетение, расположенное у корня одноименной артерии, индивидуально изменчиво, и у новорожденных можно выделить две его крайние формы. Одна характеризуется концентрацией ганглиозных масс в двух крупных узлах и малым числом связей с соседними сплетениями (plexus aorticus, plexus mesentericus superior, plexus renalis, plexus hypogastricus) – концентрированная форма. Другая – дисперсностью ганглиозных масс в большом количестве узлов и более обильными связями с перечисленными сплетениями – дисперсная форма (Е.М.Маргорин). От верхнего и нижнего брыжеечных сплетений к кишке отходят ветви, следующие по ходу сосудов и вне их, образуя между собой много-

численные тончайшие связи.

Что касается парасимпатической иннервации, то слепая, восходящая, поперечная и начальная части нисходящей кишки получают ее от волокон блуждающих нервов, сигмовидная же и конечная часть нисходящей – от nn. splanchnici sacrales et pelvini. Так называемые восходящие тазовые нервы у новорожденных определяются отчетливо (З.Ф.Ильина).

Интраорганные нервные сплетения – подсерозное, межмышечное (ауэрбахово), подслизистое (мейсснерово), со слизистым сплетением желез и ворсинок, у новорожденных имеют особенности. Узлы их располагаются на более близком расстоянии друг от друга и сравнительно малы, количество ганглиозных клеток на 1 кв. см площади колеблется в различных отделах, но наибольшее наблюдается в стенке слепой кишки и червеобразного отростка. Ауэрбахово сплетение содержит много клеток типа нейробластов. Пучки тонкие, в нижних отделах кишки содержат 50-60 нервных волокон (у взрослых – до 200). Мейсснерово сплетение отличается более тонкими и извилистыми нервами.

Особенности нервного аппарата толстой кишки новорожденного – задержка дифференциации нейронов в ауэрбаховом и мейсснеровом сплетениях, выражающаяся иногда в отсутствии нервных клеток в узлах дистальной, а иногда и проксимальной частей сигмовидной и ампулярной части прямой кишки, что является, вероятно, патогенетическим субстратом неврогенной непроходимости и болезни Гиршпрунга (Е.П.Мельман, Ю.Ф.Исаков).