propedevtika pidruchnik_ukr

скелет широкий, підшкірний жировий шар і скелетна мускулатура добре виражені. У гіперстеників відмічаються збільшені показники артеріального тиску. Спостерігається також схильність до раннього розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, вони частіше страждають на цукровий діабет та різноманітні порушення обміну: подагру, жовчно- і сечокам’яну хвороби, ожиріння, артози та ін.

Для чоловіків характерні масивніший кістковий скелет, широкі плечі, вузький таз, добре розвинена скелетна мускулатура. У жінок, навпаки, кістки скелета вужчі, таз помітно ширший від плечей, м’язова маса незначна, на стегнах, як правило, є відкладення підшкірного жиру.

Чоловікоподібна статура у жінок і жінкоподібна у чоловіків звичайно свідчать про порушення продукції статевих гормонів і спостерігається при патології гіпоталамо-гіпофізарної системи, статевих залоз або наднирків, а також при деяких хромосомних аномаліях.

Жінкоподібна статура у чоловіків іноді поєднується з невеликими розмірами голови, високим зростом і відносним переважанням розмірів тіла в довжину над поперечними розмірами (євнухоїдизм).

Підлітковий тип статури в дорослої людини (інфантилізм) свідчить про відставання загального розвитку і може спостерігатися у хворих, які перенесли рахіт, страждають з раннього дитинства вадами серця, тяжкими

формами хвороб органів травлення, анеміями та ін.

Для вимірювання маси тіла використовують напільні терези. Бажано зважувати хворих у ранкові години, натщесерце, після дефекації та спорожнення сечового міхура. При цьому хворий зняти взуття та роздягтись до нижньої білизни.

Обов’язковим вважається стандартизоване визначення маси тіла за допомогою індексу маси тіла (ІМТ = відношення маси тіла [кг] до квадрату росту [м²].

Нормальній масі тіла відповідає ІМТ = 20-25 кг/ м², якщо ІМТ перевищує 25 кг/ м² то у хворого ожиріння, а при визначенні показника понад 30 кг²/ м - виражене.

Водночас клінічне значення має і характер розподілення жиру в особи. З цією метою визначають відношення окружності талії до окружності стегон (індекс талія/стегна). При ожирінні зі співвідношенням понад 1,0 у чоловіків (окружність талії >102 см) і понад 0,88 у жінок (окружність талії > 88 см) визначається його абдомінальний тип (жир накопичується на животі).

При ожирінні з індексом талія/стегна < 0,8 жир накопичується у ділянці сідниць та стегон за жіночим типом.

Рис.2.19. Ожиріння.Рис. 2.20. Кахексія Надлишкова маса тіла за абдомінальним типом є визнаним самостійним

суттєвим чинником ризику атеросклерозу (з розвитком ІХС, ішемічного інсульту, ураження нижніх кінцівок), артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності.

Температура тіла

Температуру шкіри орієнтовно визначають на дотик, для цього накладають кисті тильною поверхнею на ділянку спини. Більш точне визначення температури тіла можна отримати при вимірюванні її за допомогою медичного термометра.

Зазвичай термометрію здійснюють в пахвовій ямці, яку попередньо оглядають, щоб впенитись у відсутності місцевих запальних змін шкіри. Потім протирають рушником пахвову ямку від поту і поміщають в неї заповнений ртуттю кінець термометра. Після цього, тісно прижавши відповідне плече до грудної клітки, утримують термометр таким чином протягом 10-15 хв.

В ослаблених або хворих, які знаходяться в стані несвідомості, і в дітей температуру тіла можна вимірювати в інших місцях: 1) в паховій складці – хворий утримує термометр, зігнувши ногу в тазостегновому суглобі; 2) в порожнині рота – термометр поміщають під язик або за щоку, хворий утримує його губами і дихає через ніс; 3) в прямій кишці – хворому в лежачому положенні на боку вводять в задній прохід змащений вазеліном термометр на половину його довжини, сідниці повинні при вимірюванні тісно прилягати одна до одної.

У хворих, які знаходяться на стаціонарному лікуванні, термометрію зазвичай проводять 2 рази на добу – в 7-8 і 16-17 годин (при необхідності - частіше). Отримані результати заносять в температурний лист і виводять температурну криву.

Температура шкіри в основному відображає температуру внутрішнього середовища організму. В нормі температура тіла в пахвовій ямці складає 36,0-36,9о С, причому вранці на 0,3-0,5о С нижча, ніж ввечері. В порожнині рота і прямій кишці температура, як правило, на 0,5-1,0о С вища, ніж в пахвовій ямці, але зазвичай не перевищує 37,5о С.

Підвищення температури (гіпертермія) шкіри може бути загальним або місцевим. Загальне підвищення температури називається пропасницею (febris) і спостерігається при інфекціях, пневмоніях, нагнійних процесах, септичних станах, враженнях гепатобіліарної системи, злоякісних новоутвореннях, гемобластозах, імунозапальних захворюваннях та ін. В залежності від вираження гіпертермії пропасницю поділяють на

субфебрильну (37,0-37,9о С), фебрильну (38,0-38,9оС), піретичну (39.0-41,0о С). Пропасниця вища 41,0о С

називається гіперпіретичною і є небезпечною для життя, особливо у дітей.

За характером температурної кривої виділяють кілька типів пропасниці. Хоча найчастіше зустрічається пропасниця, при якій відмічаються різноманітні добові коливання (неправильна пропасниця,

f.irregularis), які не мають діагностичного значення, однак деякі різновиди пропасниці рахуються типічними для певних захворювань. Зокрема, стійка протягом кількох днів або навіть тижнів піретична пропасниця з коливаннями протягом доби не більше 1о С (постійна пропасниця, f.continua) cпостерігається при крупозній пневмонії, а також при класичних варіантах протікання висипного і черевного тифа.

Затяжна піретична або навіть гіперпіретична пропасниця з нерегулярними вираженими добовими розмахами в межах 3-4о С, повторними потрясними ознобами, проливиними потами і швидким похудінням (гектична або виснажуюча пропасниця, f.hectica) характерна для септичних станів і міліарного туберкульозу. Крім того, при туберкульозі і затяжному сепсисі підвищення тамператури тіла вранці може бути виразнішим,

ніж ввечері (збочена пропасниця, f.inversa).

Фібрильна або піретична пропасниця з добовими коливаннями в межах 2о С (послаблююча пропасниця, f.remittens) зустрічається при багатьох інфекціях, осередковій пневмонії і гнійних захворюваннях. При деяких інфекційних захворюваннях (поворотний тиф) протягом хвороби відмічають від 2-5 періодів піретичної пропасниці, під час кожного з яких температура зразу ж різко підвищується, зберігається на цьому рівні протягом кількох днів, після чого швидко знижується до норми, але через деякий час знову настає пропасницевий період (поворотна пропасниця, f.reccurens).

У хворих на бруцельоз і лімфогранулематоз, затяжна пропасниця часто пратікає у вигляді чергування періодів поступового, протягом кількох днів, наростання тнмператури до фебрильної або піретичної і періодів поступового її зниження до нормаольної або субфебрильної (хвилеподібна пропасниця, f.undulans). Відмічається, що при цих захворюваннях хворі легко переносять навіть значні підвищення тамператури і часто зберігають працездатність.

Для малярії типічно правильне чергування раптових нападів (пароксизми) піретичної пропасниці з ознобом, які через декіька годин також раптово змінюються безпропасницевими періодами тривалістю 1-3 дня

(переміжна пропасниця, f.intermittens).

Аналогічні, але не такі регулярні, як при малярії, пароксизми високої пропасниці можуть бути і при деяких інших захворюваннях, зокрема, при хронічному пієлонефриті, калькульозному холециститі, середземноморській пропасниці (періодичній хворобі).

Хворий з пропасницею обов’язково повинен бути оглянутим інфекціоністом.

Загальне пониження температури тіла до 34-35,0о С (гіпотермія) може спостерігатись у виснажених хворих, при недостатності кровообігу, гострій судинній недостатності (колапс, шок), гіпотиреозі, деяких коматозних станах.

Місцеві зміни температури шкіри орієнтовно визначають на дотик, прикладаючи тильну поверхню кисті до патологічно зміненої ділянки і симетричній їй області тіла.

Місцеве підвищення температури шкіри (місцева гіпертермія) може бути пов’язане з підсиленим кровотоком при гострих запальних ураженнях шкіри, підшкірної клітковини, м’язів і суглобів, глибоких вен, наприклад, при бешисі, гострому тромбофлебіті.

Зниження температури шкіри (місцева гіпотермія), наприклад,"холодні кінцівки" спостерігають при розладах артеріального кровотоку в наслідок значного атеросклеротичного ураження магістральних судин кінцівок.

Розділ 3.

Дослідження опорно-рухового апарату та синдроми ушкодження сполучної тканини

(Проф. В.М. Березов)

Опорно-руховий апарат – складна біомеханічна система, яка складається з кісток, суглобів, сухожиль, зв’язок, м’язів, хрящів, шкіри. Як витікає з назви, цей комплекс забезпечує людині функцію руху та опори.

У процесі розвитку організму людини опорно-рухова система диференціюється із сполучної тканини, елементи якої (клітини та між кліткова речовина) присутні у всіх органах та повністю формують не тільки опорно-руховий апарат, а також серцево-судинну систему, систему крові та імунітету. Сполучній системі властиві такі важливі функції, як опорна (кістки, хрящі, шкіра), бар’єрна (“зовнішній захист” – шкіра, “внутрішні”

мембрани – серозні оболонки, капсули, захисна (імунна) клітин крові макрофагів, лейкоцитів), метаболічна (участь у обміні речовин – судин, мембран, органів), регуляторна, та репаративна при ушкодженні органів, тканин.

В патологічних процесах сполучна тканина реагує як єдине, тому симптоми ушкодження опорно-рухового апарату в багатьох випадках є частиною складних синдромів хвороб сполучної тканини: колагенозів, васкулітів.

При розгляді дослідження опорно-рухового апарату не можна не зупинятися на ознаках дифузних хвороб сполучної тканини – колагенозів, які вражають шкіру обличчя, кістки та м’язи зубо-щелепної системи, слизову оболонку ротової порожнини, слинні залози – те, що є постійно у полі зору лікаря-стоматолога та є предметом його професійної діяльності.

Методи дослідження кістково-м’язової системи та сполученої тканини, в цілому, включають загальновідомі лікарські прийоми.

Розпитування

Скарги.

Біль у суглобах (артралгія), як суб’єктивна ознака захворювання опорно-рухомого апарату, розрізняється по характеру (гострий, тупий, ріжучий, пекучий, смикаючий), інтенсивності - від слабого до сильного, тривалості та часу виникнення (день, ніч), іррадіації.

Важливим моментом у характеристиці суглобового болю вважається уточнення провокуючого фактору (рухи у суглобі, жування, розмова, положення тіла), що типово для механічного болю.

Артралгія може супроводитись симптомами загальної інтоксикації (слабість, втрата апетиту, підвищення t° тіла, головний біль), що дозволяє диференціювати низку запальних, інфекційних або пухлинних процесів. У ряді випадків виявляється болючість суглобів та оточуючих тканин тільки при пальпації.

Інші скарги представлені хрустом, крепітацією у суглобах (остеоартрози), тугорухливістю або скутістю у ранішні часи, на протязі декількох годин (остеоартроз, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак). Скутість може стосуватися хребта (дифузний спондилоартроз, спондиліт). Зустрічаються й незвичні варіанти рухливості (підвивих нижньої щелепи, порушення відкривання роту).

В історії хвороби можна відобразити ступінь вираження болю у суглобах за допомогою 10-сантиметрової шкали: від повної відсутності болю (0 см) до дуже сильних або не виносних, які хворий відчував, наприклад, при переломах, травмах (8-9-10 см). Хворий повинен самостійно зробити належну відмітку на 10-ти сантиметровій лінії.

При дослідженні м’язів скарги включають слабкість, під якою розуміють неможливість виконання м’язової роботи, а також втомлюваність, втрата м’язової сили у процесі роботи. Відпочинок відновлює цю здатність.

У хворих деякими ревматичними запальними хворобами (дерматоміозіт) спостерігається слабкість у проксимальних м’язах (чоловік ледь піднімає голову з подушки, не може влізти в автобус або йти по східцям). Слабкість може відмічатися при патології щитовидної залози, застосуванні деяких ліків (глюкокортикоїди, сечогінні, делагіл). Слабкість у периферійних групах м’язів (сила стискання кисті у кулак, покачування в положенні стоячи з носка на п’яту) більш типова для нейропатій, атрофії. При цьому зустрічається асиметрія слабкості.

Огляд

При огляді обличчя можна виявити асиметрію, набряки повік та ліловий колір (“окуляри”) при дерматоміозиті

Рис. 3.1. Симптом окулярів при дерматоміозиті. Рис. 3.2. Симптом „кисету” при склеродермії.

, маскоподібний вираз обличчя та симптом „кисету” – зморшок навколо рота

(склеродермія), еритему на шкірі щік та носу (системний червоний вовчак, СЧВ).

Рис. 3.3. Симптом „метелика” при СЧВ. У ділянці скронь інколи помітна

розширена у діаметрі та болюча вискова артерія (хвороба Хортона, або висковий ангіїт).

Слід перевірити ступінь відкриття роту (у нормі 5-5,5 см) – при склеродермії, запаленні нижньощелепного суглобу і у ротовій порожнині відкрити його вдається на 1-2 см.

Зрідка відмічається патологічне випадіння волос на голові (алопеція при СЧВ).

Є сенс перевірити об’єм рухів у шийному відділі хребта – спроможність повертати головою вліво-вправо й достати підборіддям грудину (хвороба Бехтєрєва або спондилоартроз).

Лікар може відмітити сухість ротової порожнини та слизової очей

(ксеростомія та ксерофтальмія при сухому синдромі Шегрена). Рис. 3.4. Сухий синдром Шегрена.

Огляд шкіри тулуба та кінцівок допомагає знайти ряд симптомів, притаманних васкулітам – це геморагічний висип, ліведо (мармуровий малюнок), некрози кінчиків пальців, ерітематозна та папулонекротична висипка, ущільнення й склероз шкіри (СЧВ, склеродермія).

Рис. 3.5. Некрози кінчиків пальців при васкуліті.

Огляд опорно-рухового апарату практично

починається з оцінкиконституції хворого, форми грудної клітини,

уражених суглобів та м’язів.

йде за правилом “від голови до п’ят”. Оцінюються грудинноключичні, ребернохрящові, акроміальноключичні суглоби та суглоби рук (плече, лікоть, кисть), ніг (кульшовий, коліно, гомілкоступеневі й стопа). При деяких ревматичних захворюваннях поражається хребет та сакроілеальні (здухвиннокрижові) з’єднання.

Суглоби можуть бути дефігуровані (тимчасове зміна їх форми – припухлість, набряк) або деформовані – більш серйозна форма ураження внаслідок контрактур, остеофітів, атрофії м’яких тканин, вузликів, девіації, підвивихів, патологічних переломів.

Деякі з варіантів деформації свідчать на користь одного з ревматичних захворювань:

·кіфоз та поза “прохача” – анкилозуючий спондиліт; Рис. 3.6. Кіфоз та поза „прохача” при хворобі Бехтерева.

·вузлики Гебердена та Бухара – остеоартрит;

рис. 3.7. Вузлики Гебердена та Бушара

· девіація по типу “ластів тюленя” – ревматоїдний артрит.

Рис. 3.8. Девіація по типу „ластів тюленя” при ревматоїдному артриті.

Пальпація суглобів

Обстеження ведеться як у спокою, так і при активних, і пасивних рухах, починаючи зі здорової сторони. У лівій руці лікаря розміщується суглоб, а правою контролюється об’єм рухів або пальпується суставна сумка, її завороти, кісткові утворення. Виявляється болючість, набряк, наявність випоту (особливо у крупних суглобах), хрусту. Запропоновано декілька схем для кількісного обліку вираження болю, рухливості суглобів, (в градусах) або часу, потраченого на подолання стандартної дистанції (15 м).

Дослідження м’язів

Огляд допомагає виявити атрофію м’язів (або аміотрофію) при порівнянні обох половин тулуба або кінцівок.

Для стоматолога важлива оцінка жувальних м’язів, їх болючості, ущільнення. Сила м’язів вимірюється або динамометром, або опором, що може спричинити хворий згинанню – розгинанню суглоба.

Продукти розпаду м’язів (креатин, КФК, міоглобін) виявляються лабораторними методами.

Пальпація м’язів дозволяє виявити їх болючість.

Основні синдроми ураження опорно-рухового апарату та дифузних уражень сполучної тканини

Клінічна дисципліна, що вивчає велику групу захворювань, в основі яких лежить ураження сполучної тканини, кісток та суглобів зветься ревматологія.

Етіологічні фактори й механізми розвитку хвороб досить різноманітні. Їх об’єднує “поле воєнних дій” – сполучна тканина.

В цьому розділі ми розглянемо тільки диференціально-діагностичні особливості ураження опорно-рухового апарату при найбільш поширених хворобах сполучної тканини та надамо посилання на інші розділи підручника, де розглянуті ушкодження інших органів. Етіологія. патогенез, діагностика та лікування розглянуті в підручнику з внутрішніх хвороб.

ХВОРОБИ СУГЛОБІВ

Особливості суглобового синдрому при деформуючому осреоартрозі (ДОА).

ДОА - найбільш розповсюдженні захворювання суглобів; кількість хворих зростає у старших вікових

групах.

У основі патологічного процесу лежать дегенеративні зміни гіалінового хряща, субхондральних відділків кісток (суглобова поверхня) із вторинними ушкодженнями оточуючих тканин:

сухожиль, фасцій, м’язів і таке інше. Частіше страждають найбільш навантажені суглоби: гомілковоступеневі, колінні, кульшові, хребці. Функція суглобів рук потерпає менше.

Розвиток і прогресування ДОА визначається багатьма факторами ризику: вік, стать (частіше жінки), ожиріння, спадковість, повторні механічні травми, гормональні та метаболічні розлади. Перший із факторів вважається головним

– зношеність хрящу підвищується з роками.

Клініка ДОА.

У типових випадках біль у суглобах з’являється при навантажені,

зменшується після відпочинку. Зрання хворих непокоїть скутість

до 20-30 хвилин. Причиною болю вважається подразнення оточуючих м’яких тканин через набряк, натягнення зв’язок, фасцій та запалення, а також венозний застій у субхондральній ділянці кісток.

Класичні симптоми ДОА – крепітація, хруст у суглобі при активних руках.

Огляд суглобів може виявити типові вузлики Гебердена та

Бушара (кісті рук), деформацію з-за набряку чи остеофітів колінних, гомілковоступеневих, плюснефалангових суглобів, хребта.

Рис. 3.9. ДОА.

Місцева пальпація тканин дає болючість, зрідка можна знайти

синовіїт (нетиповий симптом). Рухливість суглобів обмежується.

Із інструментальних даних важливе значення у діагностиці ДОА

придається рентгенографії: звуження суглобів щілини, субхондральний склероз (утілення) кісток, крайові остеофіти, кісти у епіфізах. Частий остеопороз, тобто то, збіднілість кісток на кальцій. Ступінь виразу рентгенологічних даних не корелює з клінікою.

Вторинний ДОА може виникати як ускладнення травм, перелому,

ревматоїдного артриту, після довготривалої імобілізації.

Діагностика остеоартриту складається з типової клінічної картини (біль, хруст, вузлики, деформація), рентгенологічних змін.

Особливості суглобового синдрому при ревматоїдному артриті

Захворювання прогресуючого характеру з втягненням переважно периферійних, часто симетричних, суглобів рук та ніг і розвитком деформацій та анкілозів.

Етіологія захворювання невідома. Серед механізмів розвитку найважливіше значення придається аутоімунним процесам. Синовіальна оболонка служить місцем, де розгортається запальний процес (синовіїт). Тонка тендітна синовія потовщується, розростається, формуючи агресивний паннус. Це новоутворення веде до руйнування хряща суглобів, появи ерозій кісткових структур і чимось нагадує агресивний ріст раку. Кінцева стадія артриту веде до деформації суглобів, інвалідизації хворих.

Клініка РА . Починається захворювання поступово з артралгій, зміняємих артритом проксимальних між фалангових, п’ястнофалангових, променево-зап’ясткових, ліктьових суглобів, а також плюсне фалангових гомілково-ступеневих суглобів.

У стоматологічній практиці зустрічається артрит нижнє щелепного суглобу.

Несприятливою особливістю вважається наростаюче прогресування з утягненням все нових суглобів, розвитком підвивихів, змін може перебувати втомленість, слабість, біль у м’язах.

Огляд самих суглобів дозволяє засвідчити наявність синовіїту (болюча, потовщена синовіальна оболонка), набряк з дефігурацією, припухлість. Довготривалий запальний процес веде до атрофії м’язів (аміотрофія). Помітна деформація суглобів рук, кистей, пальців у вигляді “лебединої шиї”, “тюленевих ласт”, різних підвивихів. Функція суглобів помітно обмежена, зжати кисть у кулак хворий не спроможний. Відмінною рисою РА вважається

вранішня скутість до двох і більше годин, протягом цілої доби – в

залежності від активності запалення.

На розгинаючих поверхнях кінцівок знаходять ревматоїдні вузлики – важливий, але пізній елемент діагностики РА.

Як і при багатьох ревматичних захворюваннях, можна зустрітись з ознаками ураження внутрішніх органів: плеврит, пульмоніт із задишкою, кашлем; міокардит, вада серця (шум на верхівці); гломерулонефрит (білок у сечі), збільшення лімфовузлів. (Див. розділ 4,5,6,7).

Рентгенологічні знахідки на розгорнутій стадії включають випіт у суглоб з розширенням його порожнини, остеопороз, ерозії кісток, типове симетричне ураження й деформацію кінцівок (ліктьова девиація – відхилення).

З лабораторних даних ,окрім традиційних позитивних ревмопроб, слід виділити знахідку ревматоїдного фактору (РФ) за допомогою латекс-тесту, чи проби Валер-Роузе. Але цей РФ не являється специфічним тільки для РА, а зустрічається (рідше) при системному червоному вовчаку, цирозі печінки. (Див. розділ 10).

У пунктаті синовіальної рідини при мікроскопії знаходять велику кількість запальних клітин (нейтрофіли, лімфоцити) та біохімічним аналізом - підвищений вміст білку.

Діагностика РА досить легка у розгорнутій фазі хвороби: біль у периферійних суглобах кінцівок, тенденція до симетричного ураження, прогресуванню, вранішня скутість, поява ревматичного фактора й ревматоїдних вузликів, рентгенологічних ознак, особливо ерозії та остеопороз. Ранній діагноз являється запорукою своєчасного початку лікування та профілактики інвалідності.

Синдром гострої ревматичної лихоманки