А5-2

внезапная гиповолемия без потери ОЦК. Под влиянием биологиче-

ски активных веществ быстро повышается проницаемость клеточ-

ных мембран, в результате этого возникают интерстициальные отеки, прежде всего в головном мозге и легких, а переход жидкой части крови в интерстиций способствует ее сгущению и еще большему уменьшению ОЦК. Защитная симпатоадреналовая реакция, характерная для многих других видов шока, здесь не проявляется, т.к. сама реакция на симпатическое раздражение нарушена.

Клинические признаки шокового состояния

Синдромный диагноз «шок» ставится у больного при наличии острого нарушения функции кровообращения, которое проявляется следующими симптомами:

1.Холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;

2.Резко замедленный кровоток ногтевого ложа;

3.Затемненное сознание;

4.Уменьшение артериального и пульсового давления;

5.Тахикардия;

6.Диспноэ;

7.Олигурия.

Основными клиническими критериями тяжести шока являются:

психическое состояние, уровень систолического и пульсового давления, частота и наполнение пульса, температура тела, окраска кожных покровов и слизистых оболочек, почасовой диурез.

191

Особенности лечения отдельных видов шока
Геморрагический шок			- результат	острого	снижения объема
циркулирующей крови на 40-50% у ранее здоровых людей.
В качестве экспресс-диагностики шока и определения ориенти-
ровочного	объема	кровопотери		может быть использован
«шоковый индекс» (ШИ) Альговера (отношение					частоты пульса к
уровню систолического			артериального давления). В норме индекс
– 0,5.
Определение степени тяжести шока по ШИ:
ШИ = 1		-	шок I степени
ШИ = 1,5		-	шок II степени
ШИ = 2		-	шок III степени
Определение ориентировочного объема кровопотери по ШИ:
ШИ			Объем кровопотери, % ОЦК
0,8	кровопотеря до			10%
1,0	………………..			20%
1,5	………………..			30%
2,0	……………….			40%
2,5	……………….			45%
>2,5 ………………				>45%

Более точные методики определения острой кровопотери основа-

ны на определении гематокрита:

192

снижение Ht на одну единицу (на 1%) равно потере 50 мл крови.

Методика Мора:

Объем кровопотери в л = Ht(должн) х Ht(фактич) Ht (должн)

при медленной кровопотере (из ЖКТ) расчет объема кровопотери

(табл. 8):

							Таблица 8
	Расчет объема кровопотери
Ht	36	32	28	24	20	16		12
V кровопотери
(мл/кг)	12	14	17	21	26	35		50

Устранение гиповолемии и остановка кровотечения не явля-

ются конкурирующими методами в лечении геморрагического

шока. Подсказать логическое действие может только конкретная

клиническая ситуация. В большинстве случаев больных с геморрагическим шоком приходится готовить к операции (одной

из главных целей которой является остановка кровотечения) путем инфузионной терапии и продолжать это лечение как во время , так и после операции и остановки кровотечения.

Этапы лечения:

1.Концентрация персонала.

2.Обеспечение доступа через центральную или две перифе-

рические вены.

193

3.Взятие крови для определения групповой принадлежности и резус-фактора,

4.Анализ крови на гематокрит, эритроциты, гемоглобин.

5.Инфузионно-трансфузионная терапия.

6.Введение катетера в мочевой пузырь.

7.Оксигенотерапия.

Противошоковые мероприятия. Первоочередная задача состоит в срочном восстановлении ОЦК на уровне выше критического,

чтобы не допустить остановки «пустого сердца». На решение этой задачи отводятся первые 20-25 мин. лечения больного. Чтобы успешно справиться с этой задачей, необходимо пунктировать или катетеризировать 2-3 вены одновременно. Объемная скорость инфузии должна составлять 100–300 мл/мин. В последние годы предпочтение отдается кристаллоидам, поскольку их передозировка устраняется проще, чем избыточное введение коллоидов.

Критерием успешного решения этой задачи является стабилиза-

ция систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст., положительное значение ЦВД, восстановление почасового диуреза до 30 мл/час.

Следующая задача второго уровня срочности состоит в восста-

новлении качественного состава ОЦК в последующие 1,5-2 часа лечения больного. С этой целью разработаны инфузионно-

трансфузионные программы восстановления ОЦК в зависимости от объема кровопотери (табл.9).

При выполнении инфузионно-трансфузионной программы следует придерживаться следующих правил:

194

Кровопотеря до 10% ОЦК коррекции не требует.

Кровопотеря от 10 до 20% ОЦК – общее возмещение должно

составлять 25-30 мл/кг/м.т.

			Таблица 9
Инфузионно-трансфузионная программа восстановления
	ОЦК
V кровопотери	Общий V	Кровь в %	Коллоиды/
(мл)	инфузии в %	от величины	кристаллоиды
	от величины	кровопотери
	кровопотери
10-15 % ОЦК	150 - 200	-	1 : 1
(500-700)
16-20 % ОЦК	200	30 – 40 %	1: 1
(1000-1400)
21– 40% ОЦК	250	50-60 %	2 : 1
(1500–2500)
50–60% ОЦК	250	70 %	3 : 1
(2500 – 3000)

Основные задачи:

1. Восстановление ОЦК растворами объемно-замещающего и реологического действия (коллоиды):

- реополиглюкин

- полиоксидин

- полифер и их аналоги: 10-20 мл/кг в/в 60 кап в мин;

2. Восполнение объема жидкости солевыми растворами:

- лактосол, дисоль и др. 10-15 мл/кг в/в 60 кап в мин.

Кровопотеря до 30% ОЦК - общее возмещение должно состав-

лять 30-40 мл/кг/м.т.

Основные задачи:

195

1. Восстановление ОЦК растворами объемно-замещающего и реологического действия (коллоиды):

-реополиглюкин

-гелофузин

-волекам и др. 10 мл/кг в/в капельно;

2. Восполнение дефицита форменных элементов крови (кисло-

родно-транспортной функции крови):

- эритроцитарная масса 5-10 мл/кг/м.т. в/в капельно

3. Восполнение объема жидкости солевыми растворами:

- лактосол, дисоль, NaCl 0,9% - до требуемого объема возмеще-

ния.

Кровопотеря до 40% ОЦК - общее возмещение должно состав-

лять 40-50 мл/кг/м.т.

Основные задачи:

1.Восстановление ОЦК растворами объемно-замещающего и реологического действия (коллоиды) 10-15 мл/кг/м.т., струйно в центральнцю вену.

Не пременять декстраны (реополиглюкин, полиглюкин). Если нет других кровозаменителей (волекам, гелофузин и др), использовать

10% раствор альбумина или СЗП.

2. Восполнение дефицита форменных элементов крови и плаз-

менных прокоагулянтов:

- эритроцитарная масса 10-20 мл/кг/м.т. в/в в центральную вену.

3. Восполнение объема жидкости солевыми растворами: любые базисные до требуемого возмещения.

196

- лактосол, дисоль, NaCl 0,9% - до требуемого объема возмеще-

ния.

Кровопотеря более 40% ОЦК - общее возмещение должно составлять >50 мл/кг/м.т.

Основные задачи:

1.Восстановление ОЦК растворами объемно-замещающего и реологического действия (коллоиды)

2. Восполнение дефицита форменных элементов крови и плаз-

менных прокоагулянтов

3. Восполнение объема жидкости солевыми растворами.

Соотношение трансфузионных сред:

-СЗП и эритроцитсодержащие среды – 50% от объема всей трансфузионной терапии.

-солевые растворы – 30%

-коллоиды – 20%

Программа ведения:

1. Базисные солевые растворы (раствор Рингера, лактосоль,

ацесоль и др.) 500 мл в/в струйно со скоростью 100 мл/мин в центральную вену.

2. Коллоиды: (не декстраны)

-10-20% альбумин

-полиоксидин

-гелофузин и др;

-СЗП

3. Эритроцитсодержащие препараты

197

4.Концентрат тромбоцитов

5.Солевые растворы - остальной объем.

Все растворы переливаются теплыми.

Кпереливанию препаратов крови приступают только после хирургической остановки кровотечения.

При кровопотере более 50% ОЦК с профилактической целью вводят 500 тыс КИЕ апротинина (гордокс, трасилол).

Для предупреждения цитратной интоксикации трансфузион-

ных сред следует:

- на каждые 500 мл препаратов крови ввести 5 мл 10% раствора

CaCl2.

Пока систолическое АД не поднимется до 90 мм.рт.ст. и поча-

совой диурез не станет равным 30 мл/час, инфузионно-

трансфузионная терапия выполняется струйно, затем капельно со скоростью 40-60 кап/мин.

Критериями восстановления ОЦК являются: теплые, сухие,

розовые кожные покровы; стабилизация АД, сохраняющееся при отключении капельницы или перекладывании больного; положи-

тельные цифры ЦВД; восстановление почасового диуреза до 45–50

мл/час; Hb – до 90 г/л; Htдо 30%.

В стадии декомпенсации шока при отсутствии стабилизации АД при восстановлении ОЦК необходимо проведение дополнительной терапии кортикостероидами и вазопрессорами.

198

Средняя доза стероидов при шоке должна быть не менее 10 мг/кг

(преднизолона), однако при отсутствии клинического эффекта доза преднизолона может быть увеличена до 1-1,5 гр/сут.

Одновременно с гормонотерапией назначаются вазопрессоры:

дофамин, норадреналин, мезатон. Препаратом выбора является дофамин, скорость введения – 15-20 мкг/кг/мин. В случае рези-

стентности к дофамину дополнительно вводится норадреналин со скоростью 0,5–30 мкг/мин.

При продолжительной гипотензии необходима инотропная терапия добутамином в количестве 5–15 мкг/кг/мин, или экстренная дигитализация больного.

Третьей срочности задачей является полная нормализация пери-

ферического кровотока и восстановление газообмена на тканевом уровне. Быстрое решение этой задачи предупреждает развитие у больных полиорганной недостаточности.

К методам интенсивной терапии, предупреждающим полиорган-

ную недостаточность, относятся:

1. ИВЛ с лечебным наркозом. ИВЛ проводят до полного выведе-

ния больного из шока.

2. Назначение антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токофе-

рол, милдронат и др.), которые начинают вводить как можно раньше и продолжают в течение первых 2-3 суток лечения.

3. Антипротеазная терапия. Терапия антипротеазами продолжа-

ется до появления клинических признаков стабилизации в состоянии больного.

199

4. Дегидратация. Через 12 – 24 часа после тяжелой кровопотери наблюдается т.н. «ионный парадокс»: из-за избытка натрия в клетке и снижения ионов калия осмолярное давление в клетке повышается в десятки раз. Это состояние требует назначения диуретиков (лазикс

0,5–1 мг/кг/сут) уже к концу первых суток проведения интенсивной терапии.

5. Назначение антагонистов кальция (верапамил 120-240 мг/сут).

Ионы кальция, задерживаются в клетках, оказывают разрушающие действие в отношении клеточных органелл, поэтому в послешоко-

вом периоде показано введение антагонистов кальция.

Травматический шок Интенсивная терапия на догоспитальном этапе:

1.Производят временную остановку кровотечения с помощью жгута, прижатием кровоточащего сосуда. Обязательно отмечают время пережатия сосуда.

2.Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

3.Обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию.

4.Обезболивание.

5.Осуществить иммобилизацию перелома.

Интенсивная терапия на госпитальном этапе:

1. Концентрация персонала (травматолог, хирург, анестезио-

лог и др.персонал);

2. Обеспечение доступа через подключичную или две перифери-

ческие вены;

200