А5-2

3. Взятие крови для определения групповой принадлежности и резус-фактора, анализа крови на гематокрит, эритроциты,

гемоглобин;

4.Иммобилизация поврежденных конечностей;

5.Введение катетера в мочевой пузырь;

6.Оксигенотерапия;

7.Hачало трансфузионной терапии.

После проведения адекватной анестезии и осуществления транс-

портной иммобилизации на первое место выходит соответствующая инфузионная терапия на всех этапах лечения. Тактика лечения данной патологии аналогична терапии гиповолемического шока

(табл.10):

Таблица 10 Схема инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости

от степени травматического шока

Степень	Характеристика		Индекс	Кровопотеря
шока	повреждения		шока	в % и в лит-
				рах
1 степень	Закрытый	перелом	1	20% (1 – 1,2 л )
	бедра, сочетанный пе-
	релом бедра и голе-
	ни,не тяжелый пере-
	лом таза
2 степень	Множественные пере-		1,5	30 – 40% (1,5 –
	ломы длинных трубча-			2 л)
	тых костей, ребер, тя-
	желый перелом таза
3 степень	Повреждения скелета,		2	50% ( > 2,5 л )
	больших	мышечных
	групп и	внутренних
	органов

201

Ожоговый шок (ОШ). Тяжесть шока обусловлена: 1) общей площадью ожога; 2) площадью глубокого поражения; 3) локализа-

цией (шея, грудь - угроза асфиксии, ожог дыхательных путей приравнен к глубокому ожогу 10% поверхности тела); 4) возрастом

(старики и дети - тяжелее); 5) сопутствующими заболеваниями.

Олигурия - самый ранний признак ОШ (снижение количества мочи вдвое при норме 60 мл/час).

Определение площади ожога - «правило девяток» (табл.11):

Таблица 11

Определение площади ожоговой поверхности («правило девяток»)

Часть тела	%
Голова и шея	9%
Верхняя конечность	9%
Передняя поверхность туловища	18%
Задняя поверхность туловища	18%
Нижняя конечность	18%
Бедро	9%
Голень и стопа	9%
Промежность	1%

202

Тяжесть шока:

1-я степень - легкая, при площади ожога до 20%, глубоких ожо-

гах не более 10% площади тела. У детей возможна и при меньшей площади ожога.

2-я степень - тяжелая, при общей площади до 40%, глубоких ожогах до 20% поверхности тела. Гематокрит - более 50%.

3-я степень - крайне тяжелая, при общей площади 60%, глубоких ожогах более 40%. Гематокрит - 60-70%.

Лечение ожогового шока

Принципы интенсивной терапии догоспитального этапа:

1.Устранение действия поражающего фактора.

2.Обезболивание.

3.Возмещение ОЦК.

Интенсивная терапия госпитального этапа:

Общие мероприятия: выполнение правила трёх катетеров: 1-й - в

нос для кислорода или ИВЛ через эндотрахеальную трубку, 2-й - в

мочевой пузырь для контроля диуреза, 3-й - в вену (лучше центральную) для инфузионной терапии. Определение группы крови и резус-фактора.

Борьба с болевым синдромом осуществляется применением наркотических и ненаркотических анальгетиков с учетом конститу-

циональных и возрастных особенностей пациентов (промедол 2% по

1-2 мл 3-4 раза в сутки, трамадол 5% -2 мл 3-4 раза в сутки, кетонал

5%-2 мл 3 раза в сутки). Дополнительно могут используются транквилизаторы в небольших дозах (реланиум 0,2-0,5 мг/кг 2-3 раза

203

в сутки), нейролептики (дроперидол 0,25% по 0,5 мг 3-4 раза в сутки), натрия оксибутират (ГОМК 50-100 мг/кг).

Детям до трех лет - трамадол 5% - 2-3 мг/кг 4-6 раз в день, либо кетамин 5% - 0,5-1 мг/кг. При неэффективности проведение нейровегетативной блокады: дроперидол 0,25% - 0,1 мг/кг (не более

3 мл одномоментно) и пипольфен 4 мг/год жизни, либо проведение лечебного наркоза: натрия оксибутират 20% - 50-70 мг/кг, тиопентал натрия или гексенал 1% - 0,5-1 мг/кг/час.

Детям старше трех лет при неэффективности вышеперечислен-

ных препаратов – промедол 2% - 0,1 мл на 1 год жизни. Следует помнить о высоком риске угнетения дыхания и быть готовым к проведению ИВЛ.

Инфузионная терапия: ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки,

рассчитывается по формуле, предложенной в 1952г. Эвансом.

V=2 мл × площадь ожога в % × масса тела в кг + 2000 мл 5% раство-

ра глюкозы

Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. В зависимости от тяжести шока в расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть ⅔ кристаллоидов и ⅓ коллоидов,

а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1:1. У обожжен-

ных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в

204

1,5 - 2 раза по сравнению с рассчетным по формуле Эванса. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 часов после получения ожога было введено не менее половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов.

Со вторых суток объем инфузионной терапии уменьшается на-

половину и проводится в течение суток равномерно.

Для детей объем инфузионной терапии рассчитывается по фор-

муле:

Физиологическая потребность + 2 мл/кг × % площади ожога

В течение вторых суток детям жидкость вводится из расчета:

Физиологическая потребность + 1 мл/кг × % площади ожога,

равномерно в течение суток.

Стретьих суток жидкость вводится из расчета; физиологическая потребность равномерно в течение суток.

Сцелью улучшения реологических свойств крови назначаются безбелковые средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы в объеме 400-800 мл со скоростью 2 мл/кг/час.

Критерии адекватности инфузии:

диурез 50-10 мл/час (у детей 1-2 мл/кг/час)

пульс = возрастная норма+8-10%

АД нормальное

ЦВД 30-40 мм водного столба.

205

гематокрит 0,38-0,4

Стимуляция диуреза проводится после восполнения ОЦК: реог-

люман 10-15 мл/кг, лазикс 0,5-1 мг/кг, дофамин 2-3 мкг/кг/мин (0,3

мл/кг/час рабочего раствора для детей).

Коррекция кислотно-щелочного состояния: количество мл 4%

раствора гидрокарбоната натрия рассчитывается по формуле: (масса

тела больного в кг×ВЕ) / 2, где ВЕ - дефицит оснований. При

невозможности определения КОС расчет гидрокарбоната натрия эмпирический: 2 мл/кг 4% раствора.

Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем описанной выше инфузионной терапии, т.е. за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения гепарина (до 20000 Ед в

сутки).

Частота развития такого осложнения ожогового шока, как стрессовые язвы Курлинга, в последнее время снизилась. Этого удалось добиться путем проведения комплексной органопротектор-

ной терапии, полноценного обезболивания и нормализации волемических и реологических показателей. Однако существенным является назначение с первых часов травмы Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, включенных в схему противошоковой

терапии.

Всем пострадавшим с ожогами вводится противостолбнячная

сыворотка или анатоксин.
Антибактериальная	терапия.	Пострадавшим с ожогами II–
IIIА степеней, а также	больным	с ограниченными глубокими
		206

ожогами, занимающими не более 10% поверхности тела, назначение системных антибактериальных препаратов в большинстве случаев представляется нецелесообразным. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, а также пострадавшие,

поступившие на лечение в поздние сроки после травмы с выраженными общими и местными признаками инфекции, когда местные антибактериальные препараты не оказывают эффекта.

Мониторинг инфузионной терапии при шоке

1) Почасовой диурез. Тяжелые расстройства гемодинамики приводят к опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, которые наиболее отчетливо проявляют-

ся расстройствами функции почек в виде олигурии или анурии.

Поэтому величина почасового диуреза, измеряемая с помощью постоянного катетера в мочевом пузыре, в диагностическом,

лечебном и прогностическом отношении является наиболее информативным признаком тяжести шока и эффективности лечения. Если объем инфузии достаточен, то почасовой диурез не бывает менее 30 мл. Выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/час является оптимальным и свидетельствует о хорошей микроциркуля-

ции в почках.

2) Центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД у обожженых не всегда является достаточно информативным признаком адекватно-

сти проводимой терапии, так как не всегда есть четкая корреляция между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим

207

объемом в левом желудочке сердца. При тяжелом ожоговом шоке

даже при адекватной инфузии ЦВД может оставаться низким (0-5

ммвод ст.).

3)Пульс. У всех обожженных наблюдается тахикардия. Через 6-8

ч. после начала терапии частота пульса может служить критерием эффективности проводимой терапии, точнее, достаточности объема вводимой жидкости. У большинства больных с неотягощенным сердечным анамнезом (за исключением лиц старческого возраста)

частота пульса более 120 указывает на необходимость увеличения темпа инфузий.

4)Артериальное давление. Стойкое снижение АД наблюдается при крайне тяжелом ожоговом шоке. Наступает оно обычно не в первые часы после травмы (за исключением случаев субтотальных и тотальных ожогов). Тем не менее, контроль АД необходим у всех больных с ожогами свыше 15% п. т. Снижение систолического АД ниже 90 мм.рт.ст. сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов и их гипоксией.

5)КЩР, гематокрит, гемоглобин. Отмечается обычно смешан-

ный ацидоз с дефицитом оснований (-7,5 мэкв/л). Гемоконцентрация обычно выявляется уже через 4-6 ч. после травмы и сохраняется,

несмотря на адекватную терапию, 24-48 ч. Нормализация этих показателей свидетельствует о выходе больного из шока.

Критерии выхода из шока:

повышение температуры тела,

нормализация показателей центральной гемодинамики,

208

нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита,

эритроцитов,

нормализация показателей КЩС и газового состава крови,

диурез >50 мл/час

Сепсис. Септический шок

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспале-

ния на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную,

грибковую).

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепси-

са явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмоно-

логов и Общества специалистов критической медицины –

ACCP/SCCM (табл.12)

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность – это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

209

				Таблица 12
Критерии диагностики сепсиса и классификация
		АССР\SCCM(1992)
Патологический процесс			Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспа-			Характеризуется двумя или более из сле-
лительной реакции (SIRS) –			дующих признаков:
системная	реакция	орга-	–температура 38oС или 36oС
низма на воздействие раз-			- ЧСС 90/мин
личных сильных раздражи-			–ЧД>20/мин или гипервентиляция (РаСО2
телей (инфекция, травма,			32мм.рт.ст.)
операция и др.)			–Лейкоциты крови	>12 109/мл или
			<4 109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром систем-			Наличие очага инфекции и 2-х или более
ной воспалительной		реак-	признаков синдрома системного воспали-
ции на инвазию микроорга-			тельного ответа
низмов
Тяжелый сепсис			Сепсис, сочетающийся с органной дис-
			функцией, гипотензией, нарушениями
			тканевой перфузии. Проявлением по-
			следней, в частности, является повыше-
			ние концентрации лактата, олигурия, ост-
			рое нарушение сознания
Септический шок			Сепсис с признаками тканевой и орган-
			ной гипоперфузии, и артериальной гипо-
			тонией, не устраняющейся с помощью
			инфузионной терапии и требующей на-
			значения катехоламинов
		Дополнительные определения
Синдром	полиорганной		Дисфункция по 2 и более системам орга-
дисфункции			нов
Рефрактерный септический			Сохраняющаяся артериальная гипотония,
шок			несмотря на адекватную инфузию, при-
			менение инотропной	и вазопрессорной
			поддержки

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании

следующих признаков:

210