Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 6. Інфекції верхніх відділів...

5) рекомендаціях абстиненції або моногамії серед підлітків і молодих жінок.

З метою профілактики рецидивів ЗЗОТ доцільно рекомендувати також оральні кон& трацептиви (вплив на вміст цервікального слизу, зменшення гіперемії органів таза і бло када овуляції) додатково до вживання бар’єрних контрацептивів.

Синдром токсичного шоку

Синдром токсичного шоку (СТШ) розвивається у 3 із 100 000 жінок, що менструю ють, і становить близько 300 випадків щороку. Синдром токсичного шоку асоціюється з використанням абсорбуючих вагінальних тампонів під час менструації. У неменструюю чих жінок СТШ може бути асоційований з піхвовою інфекцією, піхвовими пологами, кесаревим розтином, післяпологовим ендометритом, мимовільним викиднем і лазерною вапоризацією кондиломатозних уражень.

Діагностика. Спричинюється СТШ внаслідок колонізації інфекційних збудників, особливо золотистого стафілокока, що продукує епідермальний токсин — токсин синд рому токсичного шоку (ТСТШ 1). Цей токсин разом з іншими стафілококовими ток синами є відповідальним за розвиток більшості клінічних симптомів СТШ, що включа ють високу лихоманку (> 38,3 °С), еритематозні висипи, десквамацію шкіри долоней і підошов через 1–2 тиж після гострого захворювання і гіпотензію. Остаточний діагноз визначають за допомогою таких клінічних ознак, як гастроінтестинальні розлади, міалгії, гіперемія слизових оболонок, зростання залишкового азоту крові та креатиніну, змен шення кількості тромбоцитів < 100 000 і навіть порушення свідомості. Бактеріологічне дослідження крові у більшості випадків є негативним, можливо тому, що екзотоксин аб сорбується через стінку піхви.

Лікування. У зв’язку з можливістю серйозних ускладнень та смерті хворих у 2–8 % випадків, хворі із СТШ підлягають терміновій госпіталізації. При нестабільній гемоди наміці хворих госпіталізують у відділення реанімації та інтенсивної терапії та викону ють внутрішньовенну інфузійну терапію з пресорними агентами для підтримки АТ. Внут рішньовенна антибактеріальна терапія (амоксиклав, цефуроксим) зменшує ризик реци дивів, хоча і не скорочує тривалості захворювання, враховуючи, що СТШ спричинюється екзотоксином. Рецидиви СТШ можливі у 30 % жінок, які використовують абсорбуючі тампони під час менструації.

Вірус імунодефіциту людини

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є етіологічним чинником синдрому набутого іму нодефіциту (СНІД). ВІЛ передається при сексуальних контактах (через сперму, піхвові виділення), парентеральним шляхом (через кров) від матері до дитини (трансплацен& тарно), через грудне молоко і протягом пологів при проходженні через інфіковані поло гові шляхи матері. У червні 2001 р. було зареєстровано 800 000 випадків СНІДу, хоча їх справжня частота є в 2–4 рази більшою. Близько 7 % усіх випадків СНІДу становлять хворі жінки. У 2001 р. у світі нараховувалося 40 млн ВІЛ інфікованих осіб, 3 млн людей померли внаслідок ВІЛ інфекції, в тому числі 1,1 млн жінок.

Вірус імунодефіциту людини спричинюється ретровірусом і призводить до супресії клітинної імунної відповіді внаслідок ураження клітин, що експресують CD4 антиген: Т хелперів, В лімфоцитів, моноцитів і макрофагів. На початку захворювання є безсимп томним, носії інфекції можуть знаходитись у латентному періоді протягом 5–7 років. За хворювання може маніфестувати так званим СНІД асоційованим комплексом, що вклю

чає лімфаденопатію, нічне потіння, слабкість, діарею, втрату маси тіла, приєднання реци

6 9

Акушерство і гінекологія. Том 2

дивних інфекцій: орального кандидозу, вітряної віспи, простого герпесу. При подальшо му пригніченні ВІЛ інфекцією клітинного імунітету розвиваються опортуністичні інфекції: пневмоцистна пневмонія (Pneumocystis carnii), токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, Mycobacterium avium intracellulare і численні пухлинні процеси, такі як сарко ма Капоші та неходжкінська лімфома.

Діагностика. Діагноз ВІЛ інфекції грунтується на скринінговому тесті — ензимозв’я заному імуносорбентному аналізі (ELISA) з ВІЛ антигеном, до якого додається сиро ватка крові пацієнтки. При утворенні комплексу антиген антитіло тест вважається пози тивним. Тест може мати хибнопозитивні реакції, що слід зіставляти з належністю паці єнтки до груп ризику ВІЛ інфекції. Позитивний скринінговий тест підтверджується да ними Western blot, і, остаточно, оцінкою вірусного навантаження. Оцінка вірусного на вантаження звичайно резервується для контролю за прогресуванням захворювання.

Лікування. Сьогодні не існує методу лікування ВІЛ і СНІДу. Лікувальні опції при ВІЛ/СНІДі включають запобігання трансмісії ВІЛ, профілактику опортуністичних інфекцій, продовження життя інфікованих пацієнтів шляхом уповільнення прогресії за хворювання за допомогою антиретровірусних агентів. Великих зусиль докладають щодо запобігання трансмісії ВІЛ, що включає особливості соціальної та сексуальної поведінки (уникання вживання внутрішньовенних наркотиків або використання стерильних голок, користування кондомами при статевих контактах, обмеження зайвих гемотрансфузій). При введенні ретельного ВІЛ контролю за препаратами крові, ризик передачі ВІЛ при гемотрансфузії зменшився до < 1:1 000 000 випадків.

Уповільнення прогресування ВІЛ інфекції досягають за допомогою нуклеозидних ана логів та інгібіторів протеаз. Аналоги нуклеозиду — зидовудин (AZТ), ddI, ddC, 3TC, d4T

— діють шляхом інгібіції ферменту зворотної транскриптази і зменшують реплікацію віру су. Інгібітори протеаз (індинавир, саквинавир, ритонавир) впливають на синтез вірус них частинок і сприяють збільшенню кількості СD4 клітин і зменшенню вірусного на вантаження. У зв’язку з різним механізмом дії цих груп препаратів при їх комбінації має місце синергічний ефект, що одержало назву високоактивної антиретровірусної терапії

(highly active antiretroviral therapy — HAART).

Особливу категорію ВІЛ інфікованих становлять вагітні, яким слід виконувати профі лактику горизонтальної і вертикальної трансмісії ВІЛ інфекції. Крім того, ВІЛ інфіко вані пацієнтки становлять групу ризику щодо розвитку раку шийки матки, що потребує більш інтенсивного скринінгу цієї категорії хворих.

Близько 25–30 % новонароджених від нелікованих ВІЛ інфікованих матерів інфіку ються ВІЛ. Сучасні дослідження свідчать про те, що призначення зидовудину (AZT) в антенатальному періоді (після І триместру), а також інтранатально і в ранньому неона тальному періоді може зменшити ризик материнсько плодової трансмісії ВІЛ на 2/3 у жінок з помірними симптомами ВІЛ інфекції. Також доведено, що кесарів розтин до роз риву плідних оболонок може зменшити частоту трансмісії ВІЛ новонародженому. До ведено, що зменшення вірусного навантаження шляхом застосування антивірусних агентів та інгібіторів протеаз зменшує ризик трансмісії. Кесарів розтин також більш ефективно зменшує ризик трансмісії ВІЛ у сполученні з антенатальною профілактикою трансмісії ВІЛ, ніж за відсутності такої терапії.

Високу частоту випадків інвазивного раку шийки матки у ВІЛ інфікованих жінок пов’язують з асоційованою ВПЛ інфекцією — етіологічним чинником плоскоклітинного раку шийки матки. Контроль цитологічного аналізу матеріалу шийки матки при ВІЛ інфекції проводять кожні 6 міс.

7 0

Розділ 6. Інфекції верхніх відділів...

Контрольні питання

1.Що таке ендометрит? Поняття про специфічний та неспецифічний ендометрит. Етіологія і патогенез гострого та хронічного ендометриту.

2.Як діагностувати ендометрит? Основні принципи лікування.

3.Поняття про запальні захворювання органів таза. Етіологія, патогенез гострого сальпінгіту. Можливі ускладнення.

4.Як діагностувати гострі запальні захворювання органів таза? З якими станами проводиться диференційна діагностика?

5.Охарактеризуйте основні принципи режиму антибактеріальної терапії гострих запальних захворювань органів таза.

6.Що таке тубооваріальний абсцес? Фактори ризику, етіологія, патогенез, діагностика, лікування.

7.Які показання до лапароскопії при гострих запальних захворюваннях органів таза?

8.Які існують шляхи запобігання ЗЗОТ?

9.Поняття про синдром токсичного шоку. Діагностика, невідкладна допомога.

10.Що таке ВІЛ інфекція? Шляхи передачі.

11.Поняття про ВІЛ асоційований комплекс. Що включає антиретровірусна терапія?

7 1

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 7

ОПУЩЕННЯ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ. ГЕНІТАЛЬНІ ПРОЛАПСИ

Тазові пролапси

Патогенез

Нормальна підтримка тазових органів забезпечується комплексом м’язів m. levator ani, що складається з m. puborectalis, m. pubococcygeus, m. iliococcygeus, та куприкового м’яза, фасцій (урогенітальна діафрагма, внутрішньотазова фасція) та зв’язок (кардинальні, кри жово маткові зв’язки тощо) (рис. 7.1). Ушкодження цих підтримуючих структур може призвести до послаблення або втрати підтримки таза і тазових органів (рис. 7.2).

Ушкодження передньої стінки піхви (дефект міхурово піхвової перегородки) може призвести до грижового випинання сечового міхура — цистоцелє або/і сечівника — урет роцелє/цистоуретроцелє через вагінальну стінку.

Ушкодження внутрішньотазової фасції прямокишково піхвової (ректовагінальної) перегородки утворює грижу прямої кишки — ректоцелє або тонкої кишки — ентероцелє у задній вагінальній стінці.

Ушкодження або послаблення кардинальних зв’язок та інших підтримуючих струк тур таза має наслідком опущення, або пролапс матки (метроцелє, матковий пролапс, опу щення та випадіння матки).

Після гістеректомії у деяких жінок спостерігається вторинний пролапс піхви внаслі док втрати підтримки піхви (порушення фіксації верхньолатеральних відділів передньої стінки піхви до кісток та передньолатеральних стінок малого таза) через хірургічне втру чання (пролапс кукси піхви).

6		Рис. 7.1. Нормальна анато
5		мія тазового дна:
		1 — крижово горбова зв’язка;
	а
		2 — куприковий м’яз; 3 — кри
	б	жово остьова зв’язка; 4 — пряма
4	в 7	кишка; 5 — піхва; 6 — сечівник;
		7 — м’яз підіймач відхідника (m.
3	8	levator ani): а) лобково куприко
		вий м’яз; б) лобково ректальний

2	9	м’яз; в)		клубово куприковий
		м’яз; 8	— відхідниково куприко
1
		ва зв’язка; 9 — куприк

7 2

Розділ 7. Опущення тазових органів...

а

б

в

Рис. 7.2. Тазові пролапси: а — цистоцелє; б — ректоцелє; в — ентероцелє

Релаксація таза може спричинювати неприємні симптоми: відчуття тиску в тазі, біль, нетримання сечі, диспареунія, дисфункція сечового міхура і кишок. Причинами втрати тазової підтримки можуть бути пологові травми статевих шляхів, хронічне збільшення інтраабдомінального тиску при ожирінні, хронічному кашлі, підніманні тяжких предметів, природжена слабкість тканин або їх атрофічні зміни внаслідок естрогенного дефіциту.

Епідеміологія. Частота релаксації таза і тазових пролапсів у жінок коливається у ме жах 2–28 %, але після 40 років збільшується до 35 % і зростає у жінок після менопаузи внаслідок втрати пружності тканин та акумуляції травмуючих факторів. У 50 % жінок, які народжували, має місце деяке порушення тазової підтримки. Понад 15 % «великих» гінекологічних операцій виконують з приводу опущення і випадіння тазових органів. Існу ють расові відмінності у частоті цього ускладнення, яке переважає в групі жінок білої раси порівняно з чорною та жовтою расою.

Фактори ризику. Релаксація таза і тазові пролапси є більш вірогідними у групі пацієн ток з хронічним підвищенням інтраабдомінального тиску внаслідок хронічного кашлю, напруження, асциту, ожиріння, наявності великих тазових пухлин. Тривалі пологи з на явністю диспропорції між голівкою плода і тазом матері та травми пологових шляхів також є суттєвими факторами ризику опущення і випадіння статевих органів. Вік жінки >30 років і постменопаузальний період також збільшує частоту цього ускладнення.

Етіологічні фактори пролапсу тазових органів

Природжений пролапс

Природжена щілина хребта (spina bifida) Вагітність Травма при пологах (епізіотомія, розриви промежини)

Попередня тазова хірургія (гінекологічні радикальні втручання (недостатнє з’єднання кардинальних зв’язок при гістеректомії), урологічні операції, гемороїдектомія, фістулографія)

Менопауза

Хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель, запори, обструк& ція шийки сечового міхура, стеноз анального отвору, тяжка праця, асцит, великі пухлини в тазі)

Фіброз тканин статевих органів або дефіцит колагену Ожиріння Паління

Підвищена фізична активність

Втрата функції m. levator ani і m. pubococcygeus

7 3

Акушерство і гінекологія. Том 2

Клінічні симптоми релаксації таза		Таблиця 7.1
Больові	Сечові	Ректальні
Відчуття тиску	Нетримання сечі	Запори
і тяжкості в тазі
Біль внизу спини	Часте вимушене	Болючий акт дефекації
	сечовипускання
Диспареунія	Зволікання сечовипускання	Неповний акт дефекації
	Неповне випорожнення
	сечового міхура
	Рецидивна інфекція

Клінічна маніфестація

Анамнез. Клінічні симптоми релаксації таза варіюють залежно від включення в пато логічний процес тих або інших тазових структур і ступеня пролапсу (табл. 7.1).

При невеликих ступенях релаксації таза захворювання може бути безсимптомним. При більших ступенях порушень пацієнтки звичайно відчувають тазовий тиск, тяжкість внизу живота, випинання піхви, що може посилюватися вночі та при тривалому сто янні, надмірній активності, підніманні важких предметів. Пацієнток нерідко турбує час те, вимушене сечовипускання або затримка сечі, або неповне випорожнення сечового міхура.

Об’єктивне дослідження. Тазові пролапси краще візуалізуються при розкритті соро мітних губ і при натужуванні або покашлюванні пацієнтки. Уретроцелє і цистоцелє суп роводжуються опущенням передньої стінки піхви при натужуванні або покашлюванні (рис. 7.3) і, інколи, витіканням сечі (стресове нетримання сечі, або нетримання сечі при напруженні). Ректоцелє і ентероцелє краще візуалізуються при обстеженні у дзеркалах Сімса окремо передньої і задньої стінок піхви (рис. 7.4). Пролапс матки також візуалі зується за допомогою цих діагностичних прийомів або при пальпації.

Рис. 7.3. Цистоцелє

Рис. 7.4. Ректроцелє

7 4

Розділ 7. Опущення тазових органів...

Ступінь пролапсу визначається величиною дистанції, на яку відбулося опущення та зових структур:

І ступінь — тазові структури знаходяться у межах піхви при натужуванні.

ІІ ступінь — тазові структури опускаються до рівня входу в піхву при натужуванні (до рівня вульварного кільця).

ІІІ ступінь — тазові структури опускаються нижче входу в піхву при натужуванні (нижче вульварного кільця).

IV ступінь — тазові структури за межами вульварного кільця в спокої.

Діагностика. Діагноз релаксації таза і тазових пролапсів базується на даних анамнезу

іоб’єктивного обстеження. Додатковими методами обстеження при наявності цистоцелє

іуретроцистоцелє є загальний і бактеріологічний аналіз сечі, цистоскопія, уретроскопія уродинамічне дослідження за показаннями. При наявності ректоцелє і скаргах хворих на хронічні запори, біль під час акту дефекації, утруднене випорожнення, є показаними ано скопія (ректороманоскопія) та сигмоїдоскопія (колоноскопія). Передопераційне обсте ження повинно включати за показаннями результати цито логічного або гістологічного дослідження шийки матки (при наявності декубітальних виразок) та біопсії ендомет

рія.
		3 см
Ультрасонографія дозво
ляє виявити супутню патоло
гію органів малого	таза.

Трансвагінальна і промежин на ультрасонографія можуть бути корисними при визна ченні типу тазового пролапсу. В разі необхідності викону ють магнітно резонансну то мографію органів таза.

Кількісний опис положення тазових органів за системою

вагінального профілю, запро понований групою міжнарод них товариств (ICS — Inter&

national Continence Society), а також міжнародними товари ствами гінекологічних хірур гів та урогінекологів, дозво ляє об’єктивізувати і доку ментувати особливості та ста дії порушень тазової підтрим ки у жінок і дає можливість динамічного спостереження (рис. 7.5). Принцип цієї шка ли полягає в оцінці анатоміч них точок у ділянці таза, які поділені на фіксовані та змін ні. Першою фіксованою точ кою є вульварне кільце

а
Рис. 7.5. Схема розрахунку по
ложення тазових органів (вагі
нального профілю):
а — локалізація контрольних
точок (використовують 6 точок: Аа,
Ва, С, D, Вр, Ар, вхід у піхву (gh),
тільце промежини (pb) і загальну	б
довжину піхви (tvl);

б — схема 3х3 для швидкої оцінки ступеня тазових про лапсів (POP Q);

Аа — точка А на передній стінці піхви; Ва — точка В на передній стінці піхви; С — шийка матки або склепіння піхви; D — заднє склепіння піхви; gh — вхід у піхву; Ap — точка А на задній стінці піхви; Bp — точка В на задній стінці піхви (пояснення в тексті)

7 5

Акушерство і гінекологія. Том 2

(нульовий рівень). Інші точки вимірів визначають у сантиметрах над площиною вуль варного кільця (негативні значення) та під площиною вульварного кільця (позитивні зна чення).Так, наприклад, шийка матки, яка опустилася на 3 см нижче вульварного кільця, визначається як +3 см.

Для опису вагінального профілю оцінюють положення 6 точок: 2 — на передній стінці піхви, 2 — у верхній її частині та 2 — на задній стінці піхви, а також їх співвідношення до вульварного кільця (рівень 0). Зазначені точки піхви поділяють її на сегменти.

Точка Аа (A anterior) визначається по серединній лінії передньої стінки піхви на 3 см проксимально від зовнішнього отвору сечівника і відповідає проекції уретровезикаль ного кута. Коливання у вимірах цієї точки становлять від 3 до +3 см.

Точка Ва (В anterior) відповідає найбільш випнутій частині передньої стінки піхви (відрізок від переднього склепіння до точки Аа). За відсутності пролапсу ця точка зна ходиться в положенні 3 см, але може набувати позитивних значень при опущенні кукси піхви після гістеректомії або при матково піхвовому пролапсі.

Точка С (cervix) визначається на дистальній частині шийки матки або верхній точці кукси піхви після гістеректомії.

Точка D (Douglas) відповідає положенню заднього склепіння піхви у жінок зі збере женою шийкою матки і є проекцією прикріплення крижово маткових зв’язок. Викорис товується при проведенні диференційної діагностики між слабкістю підтримуючого апа рату матки (крижово маткових і кардинальних зв’язок) та елонгацією шийки матки. Ця точка не визначається у жінок з видаленою шийкою матки.

Точка Вр (В posterior) — найвіддаленіша точка найбільш випнутої частини задньої стінки піхви від заднього склепіння до точки Ар. В нормі її значення дорівнює 3 см, але вона може набувати позитивних значень при повному випаданні піхви у жінок після то тальної гістеректомії або матково піхвовому пролапсі.

Точка Ар (А posterior) локалізується по серединній лінії задньої стінки піхви на 3 см проксимально від вульварного кільця. Коливання положення цієї точки становлять від3 до +3.

Додаткові виміри включають вимірювання вульварного кільця (gh), сухожилкового центру промежини (pb) і загальної довжини піхви (tvl) у сантиметрах:

Вульварне кільце (gh) вимірюють від середини зовнішнього отвору сечівника до зад ньої спайки.

Сухожилковий центр промежини (перинеальне тіло, pb) — вимірюють від задньої спай ки до середини анального отвору.

Загальна довжина піхви (tvl) — найбільший розмір від вульварного кільця до задньо го склепіння піхви.

Вимірювання точок та їх запис проводять під час обстеження хворих (наприклад, 3,3, 7, 9, 3, 3, 9, 2, 2) або у вигляді таблиці. Оцінювані фіксовані точки мають відно шення до конкретних тазових структур (табл. 7.2).

Таблиця 7.2

Співвідношення контрольних точок і тазових пролапсів

Фіксовані точки	Тазові пролапси
Аа	Уретроцелє
Ва	Цистоцелє, пролапс передньої стінки піхви
С	Метроцелє
D	Ентероцелє
Вр	Проксимальне ректоцелє, ентероцелє
Ар	Дистальне ректоцелє

7 6

Рис. 7.6. Введення вагінального песарія при тазовому пролапсі

Розділ 7. Опущення тазових органів...

Враховуючи системи вагінального профілю, клінічні стадії тазових пролапсів класи фікуються таким чином:

Ступінь 0 — нормальне розташування тазових органів, відсутність будь яких ознак пролапсу. Точки Аа, Ва, Ар і Вр мають значення –3 см, точки C, D мають значення в межах від –tvl (см) до –[tvl–2] см.

Ступінь 1 — відсутні критерії 0 стадії, а найбільш випнута частина знаходиться не менше ніж на 1 см вище площі дівочої перетинки (< –1 см).

Ступінь 2 — найбільш випнута частина знаходиться на рівні менше ніж на 1 см вище або нижче площини дівочої перетинки (має значення від –1 см до +1 см).

Ступінь 3 — найбільш випнута частина знаходиться на рівні не менше ніж на 1 см нижче площі дівочої перетинки, але не більше ніж на 2 см менше від загальної довжини піхви (має значення від +1 см до +[tvl–2] см).

Ступінь 4 — дистальна частина найбільш випнутого органа знаходиться нижче вуль варного кільця більш ніж на +[tvl–2]см.

Диференційний діагноз. Інколи цистоцелє і уретроцелє потребують диференційної діаг ностики з дивертикулом сечівника, абсцесом парауретральних (скенових) залоз. При на явності ректоцелє слід виключити можливість обструктивних уражень товстої та пря мої кишки (ліпоми, фіброми, саркоми тощо). Елонгація шийки матки, поліп шийки мат ки, пролапс міоматозного вузла або міоматозний вузол у нижньому сегменті матки інколи може бути помилково прийнятий за матковий пролапс.

Лікування. Незалежно від етіології, симптомний тазовий пролапс є анатомічною про блемою і потребує лікування, спрямованого на відновлення підтримки тазових струк тур.

Лікування може включати замісну гормональну терапію для максималізації внут рішніх факторів, що сприяють пружності тканин і зміцненню тазових підтримуючих структур, або фізичні вправи для тренування тазових м’язів. Інші методи лікування вклю чають використання тазових підтримуючих кілець (песаріїв) або реконструктивну хірур гію таза.

У жінок в постменопаузі замісна естрогенна терапія (системна або місцева) є важ ливою частиною лікування, що сприяє покращанню тонусу тканин і ремісії атрофічних змін слизової оболонки піхви.

При невеликих ступенях опущення тазо вих органів і незначній клінічній симптома тиці пацієнткам можна рекомендувати фізич&

ні вправи (вправи Кегеля) для зміцнення та зової мускулатури. Ці вправи полягають у напруженні та розслабленні лобково купри кових м’язів (m. pubococcygeus) кілька разів на день з метою їх тренування і збільшення підтримки тазового дна.

Вагінальні песарії сприяють механічній підтримці та відновленню топографічної ана томії тазових органів і зменшують силу тис ку донизу внаслідок збільшення площі впли ву. Песарії рекомендують пацієнткам із тяж кими симптомними пролапсами, але які ма ють протипоказання до реконструктивної хірургії або відмовляються від хірургічних методів лікування. Песарії розміщуються у піхві, подібно діафрагмі, та сприяють під тримці нормальної позиції тазових органів

7 7

Акушерство і гінекологія. Том 2

		Таблиця 7.3
Методи хірургічного лікування генітальних пролапсів
Тип пролапсу	Дефект	Хірургічне лікування
Цистоцелє	Передній	Передня кольпорафія (видалення надлишку
		слизової оболонки передньої стінки піхви
		і пластика внутрішньотазової фасції для підняття
		сечового міхура);
		Паравагінальна пластика
Метроцелє	Верхній	Вагінальна гістеректомія з кульдопластикою
		McCall (ушиванням крижово маткових зв’язок)
		для запобігання подальшим пролапсам
		Кольпоклейзис
Ентероцелє	Верхній	Вагінальне ушивання ентероцелє
		Кульдопластика McCall
		Абдомінальне ушивання ентероцелє (за Halban,
		Moschcowitz)
Пролапс кукси	Верхній	Вагінальна сакроспінальна кольпосуспензія
піхви (після		(трансвагінальне підшивання внутрішньотазової
гістеректомії)		фасції кукси піхви до крижово остьових зв’язок)
		Утеросакральна суспензія
		Лапароскопічна кольпосуспензія
		Абдомінальна сакральна кольпопексія
Ректоцелє	Задній	Задня кольпорафія (подібно до передньої,
		з пластикою ректальної фасції)
Дефект сухожил	Перинеаль	Перинеопластика
кового центру	не тіло
промежини

(рис. 7.6). Використання вагінальних песаріїв потребує ретельного спостереження за па цієнткою (зміна песаріїв кожні 2–3 міс) для уникнення вагінальних травм, лейкореї, вторинної інфекції та некрозів.

Хірургічні методи лікування показані при симптомних тазових пролапсах і безуспіш них консервативних лікувальних заходах. Звичайно реконструктивна хірургія тазових пролапсів має дуже добрі результати (табл. 7.3). Лікування цистоцелє і ректоцелє поля гає звичайно у передній і задній кольпорафії відповідно. Ці процедури відновлюють де фект фасції міхурово піхвової або прямокишково піхвової (ректовагінальної) перего родки, через яку відбувається грижове випинання тазових органів. Перинеопластика відновлює дефект сухожилкового центру промежини — перинеального тіла. При симп томному матковому пролапсі звичайно показана вагінальна або (рідше) абдомінальна гістеректомія. При уретроцистоцелє і нетриманні сечі значної популярності набули ма лоінвазивні «слінгові» операції — петльові пластики, або пубовагінальні слінги — з вико ристанням синтетичної петлі, яка не абсорбується TVT (tension&free vaginal tape, див. 8 розд.).

Пролапс кукси піхви корегується шляхом підшивання верхівки піхви до фіксованих тазових структур (вагінальна або лапароскопічна кольпосуспензія тощо). Успіх операції залежить від досвіду хірурга, ступеня тазової релаксації, віку, маси тіла і життєвого сти лю пацієнтки.

7 8