Задание n 30

1. Ситуационная задача.

У больной, 68 лет, в молочной железе выявлена опухоль размером 7 см, кожа над ней изъязвлена, сосок втянут, де­формирован, увеличенные множественные лимфоузлы в подмышечной области. Больную беспокоят боли в спине. При рентгенографии позвоночника обнаружена деструкция 4-5, поясничных позвонков.

• Укажите стадию заболевания?

• Пути распространения метастазов?

• Если вы решите, что возможно проведение оперативного вмешательства, то какой вид оперативного вмешатель­ства выберите?

• Дальнейшее наблюдение за больной?

• Ранняя диагностика рака молочной железы и профилактика?

Ответ

1.4 стадия, так как имеются отдаление метастазы.

2.Лимфогенный и гематогенный пути.1этаж - подмышечные, 2 - подключичные, 3 - надключичные.

З.т.к. 4 степень - экстирпация железы с большим участком кожи и подкожной жировой клетчатки + подмышечные подключичные, подлопаточные + все регионарные лимфоузлы + гормональная терапия, лучевая терапия.

4.периодические курсы химиотерапии.

5.ОСМОТР у гинеколога, самоосмотр.

Задание N 31

1. Ситуационная задача.

У больного 60-ти лет ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнушая темная кровь со слизью. Болен в течение 3 месяцев, клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние относительно удовле­творительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не опре­деляется. При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте пальца по задне-правой стенки определяется опу­холевидное образование с распадом, на пальце - темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличенные.

• Что является облигатным предраком для прямой и ободочной кишки?

• Что необходимо провести больному для установления диагноза и стадии болезни?

• Существует ли биологический маркер опухолей толстой кишки?

• В какие лимфоузлы возможно метастазирование?

• Выберите вариант лечения больного?

Задача31

1. Облигатный предрак дистальной rectum и ободочной кишки: полипы ,ИЯК, болезнь Крона, хр,паропроктит, вор­синчатой опухоли.

2. Диагностика основана на данных анамнеза, жалоб больного₇метастазах ,обследование С осмотр промежности , пальцевое исследование больного, ирригография,биопсия ,лапароскопия,наличие L-фетопротенна в крови. Mta в па­ховые л/у, по ходу зерхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии.

3. Лечение больного:брюшино-прямокишечная экстерпация rectum , передняя резекция rectum?, брюшнно-аналь­ная резекция rectum с низведение сигмоводной кншки.Лучевая терапия перед операцией, химиотерапия- 5 ФУ.

Задание N 32

1. Ситуационная задача.

Мужчина, 60 лет поступил с жалобами на боли в эпигастрапьной области и затруднение прохождения твд>дой_пи1пи. отмечаемое им в гечение последнего месяца. При гастроскопическом обследовании обнаружена инфилыративно-язвенная опухоль, кардии без перехода на пищевод.

• Какой наиболее вероятный результат гистологического исследования бноптата можно предположить на основа­нии имеющихся клинических данных?

• Поиск какого биологического маркера мог бы помочь в диагноз злокачественной опухали желудка?

• Что относится к предраковым заболеваниям желудка?

• Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей клинической симптоматикой?

• Какой способ лечения показан в данном случае при отсутствии отдаленных метастазов;*

Задача 32

1. Результат гистологического исследования относится к эндоскопическому раку, аденокарциноме.

2. Маркер-L-фетопротеин в крови.

3. Предраковое заболевание желудка - хр.гастрит, хрлзва, полипы желудка.

4. Min клиникой проявляется рак тела.

5. Лечение - хирургическое + лучевая + хнмиогерапня.В данном случае показана субтотальная проксимальная ре­зекция желудка с резекцией дистальяого отдела пищевода, вместе с ним единым блоком удаляется большой сальннк,мальник сальник, ж/п/м и желудочно-селезенчатые связки, пернкардиальную и парэзофагальную клетчатку. Операция завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком.

Задание N 33

1. Ситуационная задача.

Больная М, 38 лет, доставлена в дежурное хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в правой ниж­ней конечности, ее онемение, похолодание, чувство ползания мурашек.

Из анамнеза заболевания, в течении 10 лет страдает ревматизмом, митральным пороком сердца. По поводу отека легких и нарушения сердечного ритма 6 месяцев назад лечилась а кардиологическом отделении. От предложенной оперативной коррекции порока сердца отказалась После выписки из стационара постоянно принимала поддержи­вающую терапию сердечными гликозидами и препаратами калия.

Ддя часа назад внезапно появилась вышеназванная симптоматика в правой ноге. В связи с нарастанием болевого синдрома, скорой помощью доставлена в стационар. Объективно при клиническом исследовании больная беспо­койна, бледная.Отмечается диффузный акроцианоз. Аускультативно - тоны сердца неправильные, с признаками мерцательной аритмии. Частота сокращений сердца 76-98 в мин. Имеется грубый диастолический шум на верхушке сердца и акцент 2-го тона на легочном,стволе.

Локально правая нога бледная, с мраморным оттенком. Активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, а в коленном - резко ограничены. Поверхностная чувствительность голени и стопы снижена, глубокая сохранена. Ик­роножные мышцы резко болезненны при пальпации. Пульсация магистральных артерий отсутствует на всех уровнях справа. Левая нижняя конечность при объективном обследовании не изменена.

• Какое заболевание осложнило течение порока сердца у данной больной?

• Назовите необходимые методы диагностики для подтверждения диагноза?

• Какой должна быть неотложная хирургическая тактика при лечении данного заболевания?

Задача 33

1. Эмболия общей повздошной артерии справа, ишемия 2а степени.

2. Диагностика :анамнез, термография, ангиография, транслюмбальная аортографпя.

3. Неотложная хирургическая талика, нужно произвести хирургическое вмешательство с последующим консерва­тивным лечением.Хирургическое лечение- удаление эмбола из просвета артерии с помощью

, катетера-Консервативное лечение : 1) фибринолитнки- фибрннолизин 40-60 т.ед суточная доза под контролем коа­гулограммы и времени свертываемости крови. 2) стрептокпназа —800 Т.-1500 т.ед.З) урокиназа- активатор плазми­ногена.4) гепарин 30-50т.доза. 5) витамин К .б'щезагрепшгы-трентал.?') спазмолитики но-птпа, витамины В,С,А.

Задание N 34

1. Ситуационная задача.

Больная М 44 года, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на постоянную отечность правой ниж­ней конечности, усиливающуюся после длительной физической нагрузке, гиперпигментацию, индурацию кожных покровов голени, язву над медиальной лодыжкой.

Из анамнеза ■ 15 лет назад во время 20 недельной беременности внезапно отекла правая нижняя конечность на уровне голени и бедра. Была госпитализировала в хирургическое отделение по месту жительства . где в течении ме­сяца проводилась консервативная терапия антикоагулянтами и дезагрегантами.

После вынашивания беременности, родоразрешена путем кесарева сечения. В дапьнейшем больная работала хлебо­пеком. Какого-либо специального лечения заболевания ног в эти годы не проводилось. В течение двух лет. на го­лени стала появляться пигментация, затем индурация подкожной клетчатки. Шесть месяцев назад над медиальной лодыжкой открылась трофическая язва. Длительная местная терапия язвы к ее эпителизации не привела.

Локально: окружность правой ноги превышает левую нижнюю конечность на уровне бедра и голени на 3 см. Отме­чается расширение подкожных вен. 'Особенно на бедре и в паховой области.

На голени, больше по ее медиальной поверхности, имеется гиперпигментация, с уплотнением подлежащей подкож­ной клетчатки. Над медиальной лодыжкой трофическая язва размерами 2x3 см. с грязно-серым налетом фибрина и омозолелыми краями.

• Какой предположительный диагноз Вы поставите больной?

• Какие специальные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?

• Какова патофизиология формирования трофической язвы у больной?

• Что явилось причиной прогрессирования заболевания?

• Какой должна быть лечебная тактика в данном клиническом случае"

Задача 34

1. ПТФС( постгромбофлебическлй )стадия неполной реканализацпп вен бедра и паховой области. ХВН 3 ,хр. язва голени медиальной поверхности.

2. Диагностика: - результаты функциональных проб.а)т>етта-после измерения окружности голени .больного укла­дывают на спину ,поглаживая по ходу вен опорожняя пх от кровп,Больному предлагают ходить в течении 10 ми­нут,появлении боли указывает на непроходимость глубоких вен.

проксимальная в/в флебография- контраст вводят в бедренную вену .Язва не должна образовываться в результате нарушения трофики.Причина- прогресирование болезни-длительное не лечение.

3. Лечение: обязательное наложение эластического бинта, моче1 оные, местное лечение Л/Б,гепариновой мазью .протеолитическими ф-ты.дезагреганты. хирургическое лечение- перекрестное аутовенное сафенобедреное шунти­рование.

Задание N 35

1. Ситуационная задача.

Женщина 45 лет, ранее ни чем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подребе­рье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, гошноту, повторную рвоту желудочным содержимым с при­месью желчи. Заболела остро 2 суток назад - около 8 часов зечера появились довольно сильные боли, описанные выше, уменьшившиеся в интенсивности на следующее утро. В течение двух дней отмечается субфебрилитет. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается субъиктеричность склер. Положителен симптом Ортнера. В правом под­реберье пальпируется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Перитониальиых знаков нет. Дистаза мочи 16 единиц.

• Наиболее механизм развития описанной клинической ситуации?

• Какой лабораторный показатель может повлиять на стратегию лечения?

• Если бы при УЗИ были выявлены признаки острого обструктивного холецистита, то необходимость в выполне­нии дополнительных методов исследования для определения стратегии лечения?

• Какой из симптомов наиболее информативен в данной ситуации для постановки клинического

диагноза?

Задача 35

1.острый холецистопанкреатнт. Механизм развития связан с забросом желчи в вилизиев проток. 2.на стротегию ле­чения влияет показатель диастазы мочи - 16 ед. З.в/в экскреторная холепистография, лапароскопия.

4. +симтом ортнера,при пальпации болезненный инфильтрат в правом подреберье-диастаза мочи

Задание N 36

1. Ситуационная задача.

Больной С. 53 года поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на 6ojm в икроножных мышцах, возни­кающие после непрерывной ходьбы на расстояние до 50 метров, импотенцию.

Из анамнеза около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после длительной физи­ческой нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали и месяц назад, в связи с тем, что не смог вы­полнить прежнюю работу, обратился к врачу. Был госпитализирован в хирургическое отделение по месту житель­ства, где проведен курс консервдгавной герапии дезагрегантами и ангиопротекторами. В связи с отсутствием какой-либо положительной динамики заболевания, направлен на консультацию к ангиохирургу. При локальном следова­нии нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистраньных артерий ие определяется на обеих но­гах во всех пальпируемых точках. При аусю/льтации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум.

• Сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заСюлевания у данного боль­ного?

• Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кгюме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного?

• Назовите необходимые инструментальные методы диагностики для подтверждения диагноза и определения ле­чебной тактики?

• Какую тактику лечения Вы изберете для данного больного?

Задачи 36

1.ИБСатсросклероз аорты и ее ветвей. АТС бифуркации аорты и общих повздошных артерий. Симптом Лериша. Ишемия 2аст.уровень аклюзии 4.

2.исследовать сосудистое русло почек,пораженых артерий, церебральных артерии. 3.- пальпация и аускультацня со­судов ноги,

реовазаграфия ( регистрация снижения магистрального кровотока на и.к-ти),

тепловидение ( снижение интенсивностники).

УЗИ ( определить уровень акклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов конечности. Ангиографпя-транслюмбальная аортография ( определить локализацию я протяженоегь процесса; 4.Лечешк -хирургическое-кон­сервагавное.Операция- аорюбедреиос шуитпрование о лепользов.шием синтетических трансплантан­тов.Конеервативное лечение- спазмолитики { но-шпа,папаверин ;, анальгетики, дезагреганты,вит.В1,В6, никотино­вая кислота.

Задание N 37

1. Ситуационная задача.

Больной Ч, 64 года, через 6 суток после операции - трансвезикальной элехтрокоап/ляции опухали мочевого пузыря, встал с постели и внезапно потерял сознание. Через некоторое время пришел в себя. однако дежурным врачом отме­чено снижение артериального давления до ⁷0\40 мм рт.ст , тахикардия до 110 в мин., выраженная одышка до 28 дых. движений в мин. Кроме этого зафиксирован цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен.

Больной переведен в отделение реанимации, где начато проведение симптомагическои терапии. Однако, спустя 6 часов, пациент отметил тянущие боли в левей пахово-подвздошной области, онемение левой ноги, ее цианоз, с на­растающим отеком бедра и голени.

• Какое заболевание и его осложнение развилось у больного после операции?

• Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

• Назовите перечень необходимых экстренных инструментальных методов диагностики которые необходимо про­вести больному?

• Какие лечебные и профилактические мероприятия должны быть проведены больному в ближайшее

время?

Задача 37

1 ТЭ вен таза-Осложнение ТЭЛА,ост.тромбоз левой общей повздошной вены.

2.Факторы способствующие этому: злектрокаогулируяшая опт-ка, образуются сгустки крови и высвобождается

тканевой тромбопластин-справоцироволо образование тромбов,замедление кровотока.

З.ЭКГ, ренгенографня гр. Клетки,сцинтиграфия органов гр. Клетки.

4Лечение- требуется реянимашюнные мероприятия .обезболивающие преш1рать1.бронхолитики,средства для

коррекции гемодинамики, Tpомбольгин -гепарин 10-15 ед в/в

"тромболитики 250 т. стрептокнназа в течении50 мин-поддерживаюшая доза 100 т.ед.

Задание N 38

Ситуационная задача.

Больной 58 лет, инвалид 3 группы... Жалобы на боли в нижней конечности при ходьбе, возникающие через 30-5О_ метров, зябкость стоп, онемение. Болен около 3 лет.Находился под 16

наблюдением невропатолога с диагнозом "остеохондроз". Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специали­зированное отделение. Профессия шофер курит, курит, алкоголь употребляет умеренно. Страдает импотенцией. При осмотре со стороны внутренних органов - без особенностей. АД 150\90 мм рт.ст. Кожные покровы нижних конечно­стей бледные, оволосение выраженно слабо, гипотрофия мышц бедер и голени, ногтевые пластинки деформиро­ваны. Пульс на обеих бедренных артериях не определяется. Анализ крови: фибриноген - 2500 мг\л, протромбин - 100%. Время свертывания крови 3 мин. Анализ мочи нормальный. ЭКГ - снижение •электрических потенциалов, нарушение кровообращения, рубцы в заднеперегородной области.

• Ваш предварительный диагноз?

• Следует ли проводить дополнительное обследование? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

• Тактика лечения (консервативное, хирургическое)?

Задача 38

1.Атеросклероз аорты и ее ветвей ,АСК коронарных артерий .облитерирующий АСК нижних

конечностей-Симптом лершпа .Симптоматическая гипертензия,уровень акклюзии4,степень ишемии 2.

2.-БАК ( холестерин, бетта-липопротеиды,общий белок,лнпидный спектр,гемостаз),

-вазограмма

•ангиграфия,

-аортография.

3.консервативное лечение: 1)запретить курить, пить.

2)дезагреганты,

3)антикоагулянты,

4)никотиновая кислота,

5)аортобедренное шунтирование. 2 раза в год лечение в сосудистом отделении.

Задание N 39

1. Ситуационная задача.

Больная К., 49 лет, находилась на лечении в гинекологическом отделении.^с ^диагнозом : быстрорастущая фибро­миома матки с геморрагическим синдромом. Послеродовые разрывы матки. После клинического обследования ей выполнено оперативное вмешательство - экстирпация матки с придатками. Операция у больной прошла без каких-либо осложнений. На 9 сутки послеоперационного периода при ходьбе заметила внезапно возникшую одышку, сла­бость, боли в левой половине грудной клетки, была кратковременная потеря сознания. Через некоторое время поя­вились боли в левой ноге, отек бедра и голени.

При объективном исследовании пациентка бледная, покрыта потом. Отмечается акроцианоз. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Частота сокращений сердца 98 в мин. АД 100\60 мм рт. ст. Аускультативно: акцент 2-го тона на легочном стволе. Рассеянные сухие хрипы в нижней доле левого легкого. Живот при пальпации мягкий, незначи­тельно болезнен в области послеоперационного шва. Локально левая нижняя конечность с цианотичным отеком, ее окружность превышает правую на уровне бедра на 3 см, голени на 4 см.

• Ваш предположительный диагноз и диагностическая тактика?

• С помощью каких методов исследования следует установить клинический диагноз?

• Какова должна быть тактика лечения больного?

Задача 39

1 .послеоперационный пернод,ТЭвен таза, осложнение -ТЭЛА,ост. Тромбоз левой общей вены. 2.3KT,Rqrp. Клетки,сцинтиграфия гр. Клетки, дуплекс вен нижних конечностей.

3 лечение реанимационные мероариятия,обезбаливание,бронхолитшси,геларннотераапя,фибринолнтцкн ( стрептод­наза) мочегонные.

Задание N 40

1. Ситуационная задача. • Больной, 65 лет. В течение последних 2 дней беспокоят умеренные боли в левой лт

области, повышение температуры до 37,7. При осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, патологических образова­ний не определяется. Симптом Щеткина слабо положителен. Количество лейкоцитов в крови - 12,0 х 10\9 л. Анализ мочи без изменений. В анамнезе~^ длительные запоры. Предварительный диагноз?

• Какой метод исследования целесообразен в данном случае?

• Каков механизм возникновения дивертикулеза ободочной кишки?

• Выберите оптимальный вариант лечения больного?

• В ходе консервативной терапии отмечено ухудшение состояния больного, повышение температуры с гектиче­скими размахами, усилились боли, стал определяться болезненный инфильтрат до 10 см., В этой зоне - слабополо­житсльные симптомы раздражения брюшины. Выберите оптимальный вариант

лечения?

Задача 40

1 Дивертикулез ободочной кишкиДивертикулит. З.-колоноскопия^ирригоскопияДивертигул возникает в результате выпячивания слизистой через деффехт мышечной оболочки .Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выпя­чивается между продольными мыпщши.Местамн пища н попадает в стенку кишки. Причины- воспалительного про­цесса, ослабленная стенка повышение ,в/просветного давления при запорах.Лечеяие-диета,спазмолитнки,А/Б,теплые клизми с растворами антнеептнка. Оптимальный вариант хирургическое лечение -гемиколэктомня.

Задание N 41

1. Ситуационная задача.

Больной. 38 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливаюшиеся после еды. похудание. периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Около года назад лечился в стационаре по поводу острого панкреатита. Злоупогребляет алкоголем. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев, амбулаторно перенес три отчетливых обострения. В момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Живот участвует в ды­хании, мягкий, практически безболезненный. Около пупка рубец от лалароцентеза. В эпигастрии пальпируется ин­фильграт, образование без четких контуров, неподвижное. Общий анализ крови и мочи, биллирубин. мочевина, креатинин, амилаза, щелочная фосфотаза, трансаминазы - в переделах нормы. При У)И - в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см с хорошо выраженными стенками, без внут­ренних структур.

• Наиболее вероятный диагноз?

• Что определяет выбор малоинвазивного ( пункция, дренирование) или оперативного лечения в указанном слу­чае?

• Чем определяется использование для цистодигестивного анастомоза выключенной по Ру петли тонкой кишки?

• Какое дополнительное исследование необходимо провести для определения стратегии лечения в описанном слу­чае?

• Что не имеет отношения к факторам, определяющим формирование кисты после панкреонекроза?

. Задача 41

1.Псевдокиста поджелудочной железы (ПЖЖ).

2.При ложных кистах стенки образованы соседними органами ,поэтому операции типа резекции или экстерпации просто не выполнимы.

З.При кистах, которые исходят из тела и головки ПЖЖпоказано-наложение анастамоза между кистой и

выключенной петлей тошей кишки.

4.Для предупреждения заброса кишечного содержимого в полость кисты.

5. Рентгенография органов бр.полости,КТ( для определения связи с органами.

Задание N 42

1. Ситуационная задача.

У больной 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1,0 на 1,5 см на одном пальце. Температура тела 37,2. Пульсация на бед­ренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы -резко ослаблена. Глюкоза крови 18,2 ммоль\л. Глюкозу­рия, ацетон в моче.

• Что характерно для "диабетической стопы"?

• Изменения в лабораторных исследованиях?

• При какой форме возможен наихудший прогноз?

• Укажите возможные механизмы развития ангиопатии у такой группы больных?

• Тактика лечения?

Задяча 42

1.СД 2 типа,субкомпевсированое теченяе.Диабетическая стопа.

Для диабетической стопы характерно наличие трофических язв и гангрены пальцев стоп при сохраненной

пульсации перефернческих артерий.

2 Лабораторные исследовання:глюкоза в крови повышение больше 5,5ммоль/л,полиурия, изостетенурия.

кетоновые тела в крови-ацетон,повышенние СОЭ,сдвиг влево.повышенне СРБ.Клиника диабета-макроангиопатия складывается из сочетания микроангиопатия и атеросклероза магистральных артерий. Диабетическая макроангиопа­тия нижних конечностей характеризуется более тяжелым и прогрессирующим течением,ааканчивается гангреной.

З.При диабетической микроангиопатян сушествует изменения в сосудах микропиркуляторного русла, онп

выражаются в утолщении базальной мембраны,пролефнрации эндотелия сужении просвета и облитерацша, днстро­фические изменения связаны с инсулиновой недостаточности.

4.концентрация сахара крови (. диета, инсулин, дезагреганты,А/Б,спазмолитшш.£сли нет эффекта-ампутация

стопы

Задание N 43

1. Ситуационная задача

Мужчина, 70 лет, последние полгода отмечает затрудненное прохождение пищи по пищеводу. На фоне полного здо­ровья сначала стала проходить плохо твердая пища, а затем и жидкая пища. Похудел на 20 кг. В последний месяц появилась осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом на границе верхней и средней трети пищевода определяется дефект наполнения " изъеденным" контуром протяженностью 8-10 см.

• Наиболее вероятный диагноз?

• В данном случае осиплость голоса, как симптом, может быть обусловлена, чем?

• Какое исследование нужно прежде всего предпринять для уточнения диагноза?

• Какая наиболее вероятная гистологическая структура злокачественной опухоли пишевоца?

• Какой наиболее оправданный вариант лечения в данном случае?

1.4 степень рака в/т, с/т пищевода.

2.3атронут возвратный нерв.славленый опухолью.

З.ЭФГС с биопсией, цитология содержимого пищевода и мазков из области опухоли.

4.плоскоклеточный рак.

5.при раке верхнего отдела опухоль быстро дает метастазы,прорастает окружающие ткани. Рак этой локализации лечат- лучевой терапией. Больному показано наложение гастростомы, удаление гр.отдела пишевода,спустя 3-4 мес.создается исскуственый пищевод из тонкой кншки. Либо полиатнвная операции с целью восстановления прохо­димости пищевода, улучшения питания больного- резекция, рекандлизации,наложение гастростомы.

Задание N 44

1. Ситуационная задача.

Доставлен больной 45 лет, страдавший в течении 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось и он решился обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.

• В чем состоит ошибка врачей?

• Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

• Какая должна быть, соответственно, тактика врача?

• Почему нельзя вправлять ущемленную грыжу?

• Осложнения грыж и их профилактика?

После самопроизвольного вправления ущемленной грьгжи,больной должен быть экстренно госпитализирован з х/о.Опасностьсамопроизвольного вправления в том ,что в результате возникшего в ней нарушения кровосяабже­ния,она может стать источником инфекции брюшины и в/кишечного кровотечения. У больного не было вышеука­заных осложнений ,но он д. б. госпитализирован в х/о для дальнейшего наблюдения, отпускать домой опасно.

Динамическое наблюдение: жалобы,осмотр,показатели гемодинамики, температура,исследование живота_> осмотр выделений_, диурез,ранние признаки перетонита.Больному.у которого во время динамического наблюдения не выяв­леяно признаков перитонита показано плановая операция. Осложнение: ущемление грыжи,капростаз,невправление.

Задание N 45

1. Ситуационная задача

У женщины ( парикмахера) 31 года после^ втор^1х_р^л£в__б_ыс1ро прогрессирует варикозное расширение вен правой нижней конечности. Страдает ожирением 1-2 степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре вра­чом диагностировано варикозное расширение поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности, 2 стадия заболевания.

• Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания?

• При варикозном расширении вен стенка вены претерпевает какие изменения?

• Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной?

• Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде?

• Какие главные нарушения флебогемодинамики обуславливают развитие синдрома ХВН?

Задача 45

1.Ворикозное расширение вен правой конечности 2 ст.

этиологические факторы.-затруднеяие оттока крови от конечности из-за длительное пребываяня на ногах.

-клапанная недостаточность ( врожденное отсутствие клапанов вен или их недостаточность).

-нейроэндокриные нарушення,гормональная перестройка ( беременность,менопауза).

-наследственность.

2.изменение стенки вен при В.Р.В.:в интиме - гиперплазия соед.тк.с последующим АСК изменениям. В средней

оболочке-гиперплазия гладких эластичных волокон и склератическями изменениями. В адвентиции те же

язм£неяня. Изменення клапанов:фиброэластоз створок клапанов с их утолщением и развитием склероза, вызываю­щих деформацию и укорочение створок.

З.В данной ситуации целесообразно оперативное лечение -операция Троянова-Третелнбурга ( перевязка

бояыпой подкожной вены в ее ветви у места впаления в бедренную вену). Операция Бебока ( удаление вены с

помощью зонда).Операция Норета-( сильно измененные участки вены удаляются через небольшие разрезы.

4*Цель бинтования- исключается сброс крови по пересеченнымкомуникантным венам.

5Повышение давления в венозных стволах-недостаточность клапанов комуникантных вен- кровь из глубоких

вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные.

Задание N 46

1. Ситуационная задача

Больной , 65 лет. В течение последних 2-х дней беспокоят умеренные боли в левой подвздошной-области, повыше­ние температуры до 37,7. При осмотре состояние удовлетворительнбеттговышенного питания. Язык влажный, об­ложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, патологических образований не опре­деляется. Симптом Щеткина слабо положителен. Количество лейкоцитов в крови - 12,0 х 10\9 л. Анализ мочи без изменений. В анамнезе -длительные запоры.

• Предварительный диагноз?

• Какой метод исследования целесообразен в данном случае?

• Каков механизм возникновения дивертикулеза ободочной кишки?

• Выберите оптимальный вариант лечения больного?

Задача 46.

Т.ж. что в 40

Задание N 47

1. Ситуационная задача.

Мужчина , 58 лет, доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "' кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение двух недель этому предшествовали общая слабость, неоднократно черный, плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался.

• Назовите область типичного расположения язвы желудка?

• Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения в настоящий момент?

• Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации?

• При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3 на 3 см с активным кро­вотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения?

• Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации?

Задача 47.

Язва пилорического отдела желудка, осложненная желудочным кровотечением и пенетрацией.

А) типичная локализация медиогастральная.

Б)сочетание Я/Ж и ДПК.

В)препилоричесхпе язвы пилорического канала.

2.-коллапс,-обильная рвота кофейной гущи,-мелена.

3. гипоксия, снижение гемоглобина, метаболический ацидоз.

4.правая желудочная артерия.

5.хир. лечение-экстренная операция в объеме-резекция желудка с удалением кр-ей язвы + СПБ.

Задание N 48

1. Ситуационная задача.

Больной М., 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3 сутки от начала заболевания в крайне тяже­лом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может 20

сообщить о начале заболевания. Типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2, артериальное давление 80\40 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный, печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинк­тер выявляется жидкий зловонный кал.

• Ваш диагноз?

• Дополнительные методы исследования?

• Тактика лечения?

• Если операция, то характер ее и послеоперационное ведение?

Задача 48

Прободная язва желудка .Разлитой перитонит токсическая стадия.Прободение полого органа,

-per rectum,OAK ( лейкоцитоз, сдвиг влево),повышение СОЭ;рентгенография бр. полости стоя (скопление газа под куполлом диафрагмы.чаши Клойбера, скопление жидкости в нижних отделах).

3. Экстренная операция.Задачи оперативного лечения-зашивание прободной язвы.Удаление экссудата,промывание брюшной полостиа/с. Дренированием .декомпрессия кишечника,надежяое закрытие п/о раны.Доступ срединая лапа­ротомия. Дренирование 4-5 тампонами,расположеных1 -й в пр.под.печен.пространстве,2-под диафрагмой,3-в правом лат.кармане,4-в полости малого таза Если перитонит гнойный- перитониальный лаваж,з первые часы после опера­ции в верх.дренажи вводим спец.р-р.которьп! яв-ся изотоническим по отношением к крови и содержани­емК,натрия,хлора,£альция+.А/Бш.с.д.,отток через нижние дренажи.А/Б местно,в/в,а/м.Вначале ш.с.д. затем с учетом чувствительности к А/Б.Стимуляпия МОТорики-празозин.Парентеральное питание, инф. терапия-Для борьбы с ДВС гепарин, дезагреганты.

Задание N 49

1. Ситуационная задача.

У больного 46 лет посте употребления алкоголя появились опоясывающие боли з верхней половине живота, много­кратная рвота. На 20-й день консервативного лечения в чпигастрии, в левом подреберье стал пальпироваться болез­ненный инфильтрат, появилась температура в пределах 38. При антибиотикотерапии в течении 5 дней инфильтрат не уменьшался в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитов в крови увеличилось до 20000.

• С каким заболеванием госпитализирован больной?

• Какими дополнительными исследованиями можно было подтвердить диагноз?

• Какое осложнение основного заболевания развилось у больного?

• Какой клинический период заболевания?

• Что должен предпринять хирург в связи с развившимся осложнением?

• Что явилось причиной заболевания? Какова профилактика заболевания у данного больного ?

Задача 49

Остр. панкреатит _ъ отечная форма.

Обследованне-ОАК,ОАМ,УЗИ,лапароскопия .амилаза крови н мочи.

Абцесс ПЖЖ.

З период гнойных и деструктивных осложнений.

Хир.лечение вскрытие и дренирование абцесса, дренирование сальниковой сумки.

Причина- употребление алкоголя. Профилактика- диета, исключить алкоголь.

Задание N 50

1. Ситуационная задача.

Женщина, 40 лет, поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического кальку­лезного холецистита. Объективно: живот асимметричен и чуть болезнен, без перитониальных симптомов, определя­ется "шум плеска". При обзорной рентгеноскопии живота определяется множественные тонкокишечные уровни.

• Наиболее вероятный диагноз?

• Чем объясняется появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости?

• Какие патофизиологические нарушения развиваются в ранних стадиях заболевания при острой кишечной непро­ходимости?

• Какой способ коррекции гомеостаза вы предпочтете первоначально в данном случае?

При выборе лечебной тактики при острой кишечной непроходимости на что следует ориентироваться?

Задача 50

1. О.обтурационная ( спаечная ) непроходимость кишечная.

2. Шум плеска определяется при аускульташга над растянутыми кишечными петлями, что в свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

Обусловленны потерей большого количества воды и электролитов,белка,рясстройства КЩР.интоксикацией

и действием бактериальной флоры.

Коррекция гемостаза-в/вполиаминые я плазмозаменители.

На выбор лечебной тактики влияют -вид кишечной непроходимости ( при странгуляционной операциями

обтурационной возможно консервативное лечение). -нарастание признаков интоксикации, -наличие перитоннальных симптомов.

Задание N 51

1. Ситуационная задача.

У больной, 30 лет, около 6 часов назад появились боли в эпигастралыюй области, однократная рвота желудочным содержимым. При осмотре в поликлинике состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен. Живот не вздут, мягкий , незначительно болезненный в эпигастрии и правой "подвздошной области. Гинекологический анам­нез без особенностей, очередная менструация должна начаться через 2-3 дня.

• При каком расположении отростка характерна данная локализация болей?

• Наиболее вероятный диагноз у больной?

• Возникновение болевого синдрома у больной может быть связано с чем?

• Что нужно сделать в условиях поликлиники для уточнения диагноза?

Задача 51

1. Данная локализация болей характерно для расположении черв. отростка- илеоингвннально.

2. О.аппенднцит.

3. Боль из-за висецеро-висцерального рефлекса,через солнечное сплетение нажелудок, спазм привратника (сим­птои Кохера-Волковича)- боль.

И происходит раздражение чрев.отр-ка и вызывается раздражение нерв. Окончаний в отростке.

4.пальпация определить спец. Симптомы А.( воскресенского, раздольского, ровзлита, ситковского) пальцевое исследование пр. кишки.

ОАК.ОАМ, БАК,УЗИ орг.бр.полости.

Задание N 52

1. Ситуационная задача.

Больной, 40 лет, поступает с рецидивом язвы в области анастомоза после резекции желудка по Гофмейстеру-Фин­стереру, выполненной в экстренном порядке по поводу кровотечения из дуоденальной язвы три года назад. После операции не лечился я не обследовался.

• Укажите наиболее вероятную причину рецидива язвы в данном случае?

• С чего целесообразнее всего начать лечение данного больного?

• Какой из препаратов или группы препаратов воздействует на геликобактера как возможного провоцирующего язву агента?

• Какой препарат в наибольшей степени ингибирует микросомальное окисление?

• Для профилактики рецидива ульцерации слизистой 12-перстной кишки что целесообразно использовать?

1. Дубденогастральный рефлюкс либо,не полное удаление антрального отдела,повышение кислотности,не провели ваготомию.

2. Начинают с консервативного лечения -Н2 блокаторы,аытацнды,блокаторы протоновой помпы ( омепрозол),на хелиобактер-оксацилин+трихопол+де-нол. Ф/тсрапия-КВЧ волны, лазероте рапия,СПВ.

Задание N 53

1. Ситуационная задача.

Больная 43 года. В последние 5 месяцев ее беспокоят плаксивость, раздражительность, утомляемость, прогресси­рующее похудание. При пальпации щитовидная железа увеличена до 3 см., безболезненна, пульс 110-120 уд в мин., ритмичный, АД 15О\8О мм рт.ст.

• Какие лабораторные обследования Вы проведете, чтобы подтвердить диагноз?

• При лабораторном обследовании больной получены высокие показатели ТЗ и Т4. ТТГ - снижен. Подобное соче­тание показателей характерно для какого заболевания?

• При поставленном Вами и подтвержденномгдиагнозе, какова тактика лечения?

• Чем обусловлены возникающие в послеоперационном периоде у больных жалобы на затрудненное

дыхание, заторможенность, судороги?

Задача 53

1. Определить ТЗ, Т4,тироксин,ТТГ.

2. Диффузный токсический зоб,токсикоз2 ст.

3. А)мед.лечение регуляция функции ЦНС,гипоталамуса,ВНС (нейролептнки,седативные,при выраженном токся­хозе-беттаадреноблокаторы).

Б]дифф. Токс.Зоб 2 ст. яв-ся показанием для операции. До операции обязательно надо привести ф-ию ЩЖ.к эути­реоидному состоянию.Операпия-2-х сторонее субфациальная резекция ЩЖ

4повреждение или удаление п/щ.ж.ведет к паратиреоидной недостаточности, которая проявляется судорогами, за­медлением дыхания,заторможенностью. "

Задание N 54

1. Ситуационная задача.

Больной 45 лет, обратился к врачу в связи с наличием дличельно не заживающей язвы на правой голени. Пять лет назад после перелома костей голени перенес громОофлебит глубоких вен. Впоследствии правая голень длительное время остается отечной, были боли при ходьбе, около года существует язва на голени. При осмотре голень и стопа умеренно отечны, кожа нижней половины голени гиперпигментирована, видна сеть варикозно расширенных вен большой подкожной вены, выше медиальной лодыжки язва 3x4 см и глубиной около 0,5 см с гнойным отделяемым.

• Наиболее вероятный диагноз?

• Какие ведущие методы следует использовать в установлении диагноза?

• Что имеет наиболее важное значение в патогенезе данного заболевания?

• Какие изменения претерпевают вены после тромбофлебита?

• Рекомендации по лечению и рекомендации?

Задача 54

1. Посттромбофлебический симптом-вторичное варикозное расширение вен пр.ниж.к-сти, трофическая язва пр. го­лени. ХВН 3.

Пробы Дельбе, Бройта указывают на нарушение проходимости глубоких вен.

Наиболее информативный метод – флебография: неровность контуров вен, рефлюкс контрастного вещества из глу­боких вен в поверхностные через расширенные коммуникантные вены. Замедление эвакуации вещества при физии­ческой нагрузке.

….. образовавшегося в просвете вены, не подвергающегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом является реканализация, реже облитерация. В результате происходящих изменений вены превращаются в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазально сдавливающий фиброз.

Лечение: хирургическое – создание искусственных внутри- и внесосудистых клапанов, шунтирование облитерированного участка, перевязка коммуникантных вен по Линтону – Конету.

При выписке рекомендовать постоянное эластическое бинтование оперированной конечности.

Задание N 55

1. Ситуационная задача.

Больной 45 лет в течение длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области зад­него прохода, сначала тотчас посте дефекации, а затем через 20-30 мин длительностью до получаса. Боли очень ин­тенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз?

• Что является основной причиной развития данной клинической картины?

• На какой стенки прямой кишки обычно локализуется предполагаемый Вами патологический процесс?

• При оперативном лечении вышеописанного заболевания, обязательно воздействие на волокна сфинктера. Как это делают?

• Основные осложнения данного заболевания?

Задание N 56

1. Ситуационная задача.

Больная 43 года, в течение 15 лет страдает варикозной болезнью ног. 2 дня назад отметила участок покраснения на правой голени, с тенденцией к распространению на бедро, а также локальные боли, повышение температуры до 37.2. Объективно: нижние конечности правильной конфигурации, на внутренней поверхности бедра и голени с обоих сторон варикозно расширенные пены. Справа на голени - гиперемия, при пальпации – болезненная инфильт­рация по ходу большой подкожной вены, распространяющаяся на нижнюю треть бедра. Л - 6,4 хЮ\8 л; СОЭ - S мм\ч. Ыв - 112 г\л. Сформулируйте диагноз?

Наметьте тактику лечения больного?

Какое осложнение возможно в подобных случаях?

Меры профилактики?

Задача 55

56. Острый тромбофлебит. Варикозное расширение поверхностных вен правой нижней конечности, подколенно-бедренного сегмента бассейн БПВ.

Лечение:

• Постельный режим, возвышенное положение конечности