Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

320	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

водниковые новокаиновые блокады (особенно при множественных переломах); при травмах груди — вагосимпатическая или загрудинная блокада (0,5% р-р — 200–250 мл; 1% р-р — 100–125 мл). При этом необходимо помнить о возможном снижении артериального давления при введении новокаина, осуществляя его мониторинг и адекватную инфузионную терапию.

Одним из важнейших компонентов противошоковой терапии при скелетной травме является транспортная иммобилизация. Она должна проводиться с использованием стандартных или подручных средств с выполнением обязательного условия: обездвижение как минимум двух смежных с местом повреждения суставов. При наличии даже подозрения на травму позвоночника или ее потенциальной возможности при типичных механизмах иммобилизация обязательна (шейный воротник Шанца либо укладка пострадавшего в зависимости от локализации предполагаемой зоны повреждения на транспортную доску, жесткий щит и др.).

Обязательна инфузионная терапия, даже при отсутствии явных признаков внешней кровопотери. Для этого выполняют катетеризацию нескольких (чаще двух) сосудов, в том числе не менее одной центральной вены, обеспечивают хорошую фиксацию катетеров. Наиболее целесообразна пункция подключичной вены. Для объемных инфузий эффективно использование бедренной вены, после катетеризации которой возможно введение до 1,5 л инфузионных растворов в течение 1 мин. Восполнение объема циркулирующей крови проводят путем введения кровезаменителей: кристаллоидов (изо- и гипертонических), коллоидов, гидроксиэтилкрахмалов. Адекватная инфузионная терапия предполагает не менее 20 мл инфузионного раствора на 1 кг ориентировочного веса пострадавшего. При снижении АД ниже критического (< 80 мм рт.ст.) целесообразно первоначальное быстрое болюсное введение 200–800 мл инфузионного раствора с последующим переходом на струйное или капельное введение в зависимости от динамики показателей центральной гемодинамики. При подозрении на внутриполостные кровотечения следует исходить из невозможности их остановки на догоспитальном этапе. Поэтому наряду с максимально быстрой госпитализацией адекватная инфузионная терапия является очень важной.

Дальнейшая медикаментозная терапия предусматривает в основном повторное введение анальгетиков, седативных, сердечных и гормональных препаратов, которое не прекращают и во время транспортировки больных в стационар.

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	321

Особую тяжесть представляет комбинированная термомеханическая травма. При ней чаще развивается и тяжелее протекает шок травматического и ожогового генеза, для которого характерны быстро развивающиеся гипотензия, дыхательная и почечная недостаточность. При ожогах верхних дыхательных путей резко возрастает опасность легочных осложнений. Последовательность лечебно-диагностических мероприятий в этих случаях та же, но с акцентом на повышенный риск развития шока.

Во всех случаях при политравме на догоспитальном этапе чаще всего возможен лишь ориентировочный диагноз и самым важным является выявление и устранение жизнеопасных осложнений по принципу упреждающей терапии.

Госпитальный этап

В крупных городах, имеющих многопрофильную больницу с отделением политравмы, все пострадавшие с множественной и сочетанной травмой, вне зависимости от тяжести повреждений, подлежат госпитализации в специализированное отделение политравмы. Сюда же госпитализируются пострадавшие после ДТП, избиений, падений

свысоты, извлечения из-под завалов, а также лица с неизвестным механизмом травмы, находящиеся в алкогольном или наркотическом опьянении, для исключения потенциально возможных повреждений. В случае доставки больного с крайне тяжелой политравмой необходимо предварительно по рации предупредить сотрудников стационара для своевременной подготовки соответствующих служб.

При выборе профильного отделения для госпитализации больных

сполитравмой при отсутствии специализированного отделения целесообразно руководствоваться следующими принципами:

1.Больные с тяжелыми внутричерепными и тяжелыми внечерепными повреждениями госпитализируются в отделение реанимации.

2.Больные с тяжелыми внутричерепными и нетяжелыми внечерепными повреждениями госпитализируются в отделение реанимации или нейрохирургическое отделение.

3.Больные с нетяжелыми внутричерепными и тяжелыми внечерепными повреждениями госпитализируются в зависимости от тяжести ведущего повреждения:

— с повреждениями грудной клетки и органов грудной полости, повреждениями органов живота и забрюшинных органов — в хирургическое отделение;

— с тяжелыми травмами лицевого скелета — в челюстно-лицевое отделение;

322Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

—с тяжелыми повреждениями длинных трубчатых костей таза — в травматологическое отделение.

Оказание специализированной медицинской помощи пораженным с сочетанной и множественной травмой имеет свои особенности:

—высокая потребность в хирургических и консервативных мероприятиях интенсивной терапии;

—необходимость выполнения хирургических вмешательств на фоне тяжелого общего состояния пострадавшего;

—необходимость привлечения к лечению специалистов различного профиля;

—одномоментное или последовательное выполнение операций на нескольких областях тела;

—необходимость ранней профилактики развития тяжелых осложнений.

Одним из главных компонентов комплексного лечения пострадавших с политравмой является интенсивная терапия, которая представляет собой систему мероприятий, направленных на предупреждение и лечение нарушений различных органов и функциональных систем организма, возникших в ответ на травму. К этим нарушениям относятся: нарушения кровообращения и легочного газообмена, эндокринной системы, водно-электролитные, белковые и коагуляционные расстройства, а также функции других органов и систем органов (главным образом центральной нервной системы, почек, желудочно-кишечного тракта и печени).

Интенсивная терапия требует использования большого арсенала фармакологических препаратов; препаратов крови, коллоидных, кристаллоидных растворов, крови и др.; сложных инструментальных методов жизнеобеспечения и протезирования декомпенсированных функций (ИВЛ, гемосорбция, гемодиализ, ГБО и др.).

В остром периоде травмы главная роль в определении тактики интенсивной терапии принадлежит анестезиологам-реаниматологам. Другие специалисты (хирурги, травматологи, нейрохирурги и др.) определяют тактику хирургического лечения и участвуют в послеоперационном лечении в зависимости от наличия у пострадавших того или иного вида травмы.

Основная роль в борьбе с циркуляторными расстройствами при травматическом шоке и кровопотере принадлежит инфузионнотрансфузионнойтерапии.Ееважнейшимизадачамиявляютсянормализация волемии, коагуляционных нарушений, белково-электролитного

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	323

обмена, кислотно-основного состояния и парентеральное питание. С этой целью используются коллоидные и кристаллоидные растворы, растворы глюкозы, белков, жировые эмульсии, цельная кровь и компоненты крови.

Вторым обязательным компонентом является нормализация респираторных нарушений и дыхательной недостаточности. Лечение включает обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обогащение кислородом вдыхаемого воздуха, улучшение кровообращения в легких, искусственную вентиляцию легких и др.

Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, нарушение которой развивается в результате избыточного образования в условиях гипоксии бронхиального секрета, его повышенной вязкости, недостаточной функции мерцательного эпителия и угнетения кашлевого рефлекса, применяются ингаляции, промывание трахеобронхиального дерева, физиотерапия. Важным направлением респираторной терапии является предупреждение микроателектазирования, что обеспечивается оптимально подобранными режимами ИВЛ, оптимизацией состава вдыхаемой газовой смеси, хорошим обезболиванием и др.

Кроме этого, проводится комплекс мероприятий, направленных на лечение и предупреждение системных и органоспецифичных осложнений, включая дезинтоксикационную терапию, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, печеночной и почечной недостаточности. Во всех случаях лечение проводится индивидуально с учетом риска развития тех или иных осложнений, характерных для определенных травм или их сочетаний.

Важнейшим компонентом комплексного лечения, определяющим исход повреждения, являются оперативные вмешательства, направленные на обеспечение гемостаза, восстановление целостности поврежденных органов, обеспечение стабильности поврежденных сегментов опорнодвигательного аппарата, декомпрессию закрытых полостей и др.

Подходы к оперативному лечению в последнее время изменились: если раньше оперативные вмешательства выполнялись главным образом после стабилизации общего состояния пострадавших, то современные возможности анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять большую часть операций параллельно с интенсивной терапией.

По срокам выполнения оперативные вмешательства при политравме условно делятся на 5 тактических групп:

1. Реанимационные операции: выполняются в сроки до 20–30 мин с момента поступления. К таким вмешательствам относятся трахеосто-

324	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

мия; дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; медиастинотомия при напряженном пневмомедиастинуме, торакотомия при тампонаде сердца, повреждении сердца, крупных сосудов; лапаротомия при повреждении паренхиматозных органов и крупных сосудов с высоким темпом кровопотери; хирургическая обработка ран при продолжающемся профузном кровотечении и др.

Реанимационные вмешательства нередко являются первым этапом оперативного лечения, их основные задачи — обнаружение источника кровотечения и обеспечение надежного гемостаза (временного и окончательного)

2.Экстренные операции: выполняются в сроки от 30 мин до 2 ч с момента поступления — операции на жизненно важных органах при их повреждениях и быстро нарастающих расстройствах функций. К ним относятся: трепанация черепа при сдавлении мозга, ламинэктомия при сдавлении спинного мозга, лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их повреждении, торакотомия при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, первичная хирургическая обработка ран и др.

3.Срочные операции: выполняются через 3–6 часов после поступления: ПХО проникающих ран черепа, открытых переломов, обширных некровоточащих ран, торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшийся гемоторакс, стабилизация переломов костей опорнодвигательного аппарата и др.

4.Отсроченные операции: выполняются через двое и более суток после травмы и направлены на профилактику осложнений, восстановление анатомии и функции поврежденных органов — остеосинтез длинных трубчатых костей, таза, позвоночника, если они не выполнены ранее.

5.Плановые (реабилитационные) операции: выполняются в различные сроки после травмы и направлены на восстановление анатомофункциональной полноценности поврежденных органов и сегментов опорно-двигательного аппарата. Нередко они являются повторными.

Сроки и характер хирургических вмешательств определяются периодом травматической болезни. В 1-й период (период острых нарушений жизненно важных функций — 4–12 часов) проводятся реанимационные, экстренные и срочные операции для устранения жизнеопасных осложнений. Во 2-м периоде (период относительной стабилизации — 12–48 часов) — отсроченные операции. В 3-м периоде (от 3 до 10 су-

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	325

ток), наиболее опасном для развития осложнений, операции выполняются только по жизненным показаниям. В 4-м (восстановительном) периоде (через 11 суток и более) выполняются реконструктивновосстановительные операции.

В остром периоде травмы нередко возникает необходимость выполнения двух и более операций одновременно двумя-тремя бригадами хирургов или последовательно. Их очередность определяется доминирующим, конкурентным и сопутствующим повреждением.

Наибольшее количество операций (свыше 40 %) при политравме выполняется на конечностях. Это обусловлено как частотой этой травмы, так и сложностью использования консервативных методов лечения (особенно скелетного вытяжения). Оперативные методы лечения переломов, обеспечивая жесткую фиксацию костных фрагментов, позволяют сохранить мобильность пострадавших и создают условия для их ранней активации.

Наиболее часто с этой целью выполняется остеосинтез (внеочаговый, накостный, интрамедуллярный). Наряду с основной задачей стабилизации переломов остеосинтез предупреждает развитие респираторного дистресс-синдрома, пневмоний, жировых эмболий

испособствует благоприятному течению травматической болезни. Согласно современной концепции хирургической реанимации, остеосинтез должен выполняться настолько рано, насколько позволяет общее состояние пострадавшего. Однако, несмотря на преимущества экстренного и срочного остеосинтеза, при тяжелом шоке, массивной кровопотере, повреждении внутренних органов, тяжелых нарушениях гомеостаза остеосинтез выполняется в отсроченном порядке.

При открытых переломах, наличии размозжения тканей, отслойки кожи выполняется ПХО ран (иссечение нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз, удаление гематом, свободных костных фрагментов, обильное промывание раны), а затем фиксация костных отломков

идренирование области раны. Только крайне тяжелое состояние пострадавших вынуждает отсрочить ПХО. В этих случаях целесообразно использование так называемых «консервантов ран» (мази на водорастворимой основе левосин, левомеколь и др.).

Поздние ПХО (через 48 ч и позже) всегда не эффективны.

Задачи ПХО:

1.Рассечение с обеспечением доступа к глубоким очагам повреждения.

326Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

2.Удаление мертвых и явно нежизнеспособных тканей, способствующих распространению очагов вторичного некроза вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза.

3.Тщательный гемостаз, удаление гематом (межмышечных, субфасциальных).

4.Удаление свободных костных отломков, лишенных питания.

5.Создание оптимальных условий дренирования всех «карманов». Глухой шов может быть наложен при условии:

— отсутствия видимого загрязнения (особенно землей) и воспали-

тельных явлений;

—радикального иссечения мертвых тканей (раны с обширным размозжением — не зашивать!);

—удовлетворительного состояния кожи вокруг раны;

—сближения краев раны без натяжения, применения проточного дренирования;

—полноценной обработки костной раны;

—возможности иммобилизации;

—наблюдения до снятия швов.

Частым повреждением при сочетанной скелетной травме являются переломы костей таза, нередко сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных структур и органов забрюшинного пространства. При стабильных переломах таза в условиях тяжелой механической травмы чаще ограничиваются ортопедической укладкой. При нестабильных переломах таза (нарушение непрерывности переднего и/или заднего полуколец таза) основой хирургического лечения является стабилизация тазового кольца аппаратами внешней фиксации. Реже используют погружной остеосинтез (разрывы крестцово-подвздошного сочленения с диастазом больше 0,8 см в сочетании с задней нестабильностью таза и разрывы лонного сочленения с диастазом больше 5 см и передней нестабильностью таза).

Наибольшие трудности возникают при лечении переломов тазового кольца с обильным кровотечением в забрюшинное пространство. Основные источники кровотечения — пресакральные и превезикальные сосудистые сплетения, спонгиозное вещество костей таза, особенно заднего полукольца и вертлужной впадины, а также ветви внутренней подвздошной артерии. Кровотечения носят смешанный артериовенозный характер. У данных больных лечение должно быть комплексным и направленным не только на компенсацию кровопотери, но и на профилактику рецидивов кровотечения, что обеспечивается с помощью остеосинтеза костей таза.

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	327

Тактика лечения ЧМТ у пострадавших с политравмой

В условиях стационара основные усилия направлены на быструю и точную диагностику всех повреждений, определение объема, сроков и очередности экстренных оперативных вмешательств, обеспечение мониторинга пострадавших и проведение адекватной медикаментозной терапии. От своевременно выявленных масштаба и характера черепно-мозговых повреждений зависит правильная нейрохирургическая тактика и вопрос жизни больного в целом. Основой диагностических алгоритмов при сочетанной нейротравме является клиниконеврологическое обследование, эхоэнцефалография, рентгенография черепа и компьютерная томография. Однако применение КТ и/или МР-томографа ограничено, что связано либо с критическим состоянием больного на момент поступления, либо с наличием скелетного вытяжения или металлоконструкций после стабилизации состояния потерпевшего.

При тяжелой нейротравме, в условиях острого дефицита времени и ограниченных диагностических возможностей, сохраняет свою актуальность метод наложения поисковых фрезевых отверстий. Экстренные активные хирургические действия входят в состав основных реанимационных мероприятий. Если исключить травматический внутричерепной объем с помощью доступных диагностических приемов не представляется возможным, то показана срочная эксплоративная трепанация черепа. Выжидательная тактика у пострадавших в состоянии комы, рассчитанная на регрессирование неврологической симптоматики, не применима.

Хирургическая тактика при сочетанной черепно-мозговой травме принципиально не отличается от таковой при изолированной травме мозга, но может существенно трансформироваться в рамках общей концепции лечения больного с политравмой. Множественность болевых источников, значительное кровотечение, нарушение дыхания, общего и мозгового кровообращения предполагают проведение краниотомии с минимальной кровопотерей в сжатый срок и с максимальной эффективностью.

Обладая полной информацией о характере и обширности повреждений, у компенсированных больных предпочтение необходимо отдавать костнопластическим краниотомиям.

Активная диагностика сочетается с тенденцией к консервативному или малоинвазивному ведению пограничных хирургических состояний. Отсутствие выраженного масс-эффекта, незначительные интра-

328	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

краниальные объемы при условии регулярного МР-мониторинга головного мозга успешно поддаются медикаментозной терапии.

Проведение реконструктивно-восстановительных операций по устранению дефектов костей черепа допустимо в остром периоде, но во многом определяется объемом и видом сочетанных повреждений. Применение титановых трансплантатов существенно упрощает ход операции, сокращает ее продолжительность, обеспечивает надежную фиксацию нестабильных костных фрагментов.

Лечение пострадавших с черепно-лицевой травмой проводится совместной бригадой врачей нейрохирургической и челюстно-лицевой служб исходя из объема и тяжести поражения жизнеобеспечивающих систем. При доминировании тяжелой нейротравмы хирургическая тактика сводится к остановке наружного и внутреннего кровотечения из полости рта и носа путем переднезадней тампонады, первичной хирургической обработке костных и мягкотканных повреждений челюстно-лицевой области. Окончательная лечебная иммобилизация поврежденных костей нижней и средней зон лица выполняется вынужденно отсроченно после стабилизации жизнеобеспечивающих систем. Определяющими в выборе метода лечения челюстно-лицевой травмы являются сочетание минимальной травматичности и высокой скорости выполнения с достаточной адекватной окончательной стабилизацией поврежденных костей средней и нижней зон лица, что положительно влияет на течение и исход всей политравмы.

У пострадавших с краниоскелетной травмой оперативные вмешательства на голове и скелете оптимально проводить одновременно,

впервые часы после поступления. Если это невозможно из-за критического состояния пострадавшего, то приоритет отдается нейрохирургической операции как составной части реанимационных мер. Травматологическая коррекция проводится сразу после стабилизации состояния пострадавшего.

Применение систем скелетного вытяжения ограничено в связи с нарушением ортопедического режима по причине грубой психопатологии, двигательного возбуждения, развития делириозных проявлений. Предпочтение отдается оперативным методам лечения переломов, так как полноценная нейрохирургическая коррекция краниоскелетной травмы невозможна при отсутствии стабильности поврежденных сегментов и мобильности пострадавшего. Отсутствие подвижности делает недоступным проведение МР-обследования головного мозга

вдинамике, лишает возможности своевременно и адекватно прини-

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	329

мать меры оперативной коррекции при осложненном течении травмы мозга, исключает эндолюмбальную санацию. Статическое положение больного способствует возникновению пневмонии, затрудняет уход за больным и увеличивает продолжительность лечения.

Хирургическая тактика при краниоторакальной травме сводится к первоочередному восстановлению функции внешнего дыхания. Показаны санация дыхательных путей, обеспечение их проходимости путем интубации или введения ротоглоточного воздуховода, при необходимости обеспечение дыхания достигается экспираторными методами. Проводятся диагностические пункции плевральных полостей, с возможным последующим их дренированием или торакотомией. После стабилизации дыхательных параметров или полноценного их протезирования приступают к нейрохирургической коррекции.

Пострадавшие с подозрением на абдоминальную травму подлежат целенаправленному инструментальному обследованию. При невозможности исключить повреждение органов брюшной полости предпринимается активная тактика (лапароцентез, лапаротомия и пр.). Нейрохирургические вмешательства проводят сразу после абдоминальной коррекции или симультанно.

Тактика лечения пострадавших с краниовертебральной травмой основывается на приоритетности вмешательств на головном мозге. После удаления внутричерепного объема производятся устранение компрессии спинного мозга и стабилизация позвоночного столба.

Хирургическая тактика у пострадавших с ведущим повреждением груди отличается высокой частотой реанимационных и экстренных операций. Реанимационная торакотомия выполняется при внезапной остановке сердца и безуспешности наружного массажа и дефибрилляции, ранении сердца, размозжении легкого и разрыве главного бронха с массивным продолжающимся кровотечением. Экстренная торакотомия выполняется при одномоментной кровопотере более 1000 мл крови и продолжающемся кровотечении, что подтверждается положительной пробой Рувилуа — Грегуара (сворачивание крови, полученной из плевральной полости), а также при выявлении признаков повреждения легких, диафрагмы и крупных бронхов.

Подозрение на абдоминальную травму требует активной диагностической тактики с активным исключением внутрибрюшных повреждений. Несмотря на высокую информативность современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), в большей части лечебных учреждений чаще используется диагностический лапароцентез с лаважем брюш-