Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

230	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

не наблюдается пульсаций, синхронных с фибрилляцией предсердий, ввиду незначительной силы и эффективности отдельных волн. Такая отрицательная находка имеет значение, когда учитывают наличие учащенных, ритмичных и обычно улавливаемых пульсаций вен при пароксизмальных тахикардиях и ФП. При ФП наблюдаются непрерывные колебания систолического АД при полной аритмии, связанные с постоянно изменяющимся наполнением кровью артерий.

Необходимо учитывать, что появление ФП, особенно тахисистолической формы, может значительно изменить аускультативную картину сердца. Особенно это касается митральных пороков. Так, при митральном стенозе исчезает пресистолический шум на верхушке, может не выслушиваться характерный «ритм перепела». Что касается систолического шума при митральной недостаточности, то при тахисистолии он может вообще исчезнуть.

ЭКГ-диагностика ФП, как правило, трудностей не представляет. Для ФП характерны:

—Отсутствие зубца Р.

—Неодинаковой формы, высоты и ширины зубцы с изменяющейся частотой — в среднем 350–600 в минуту, которые называются волнами f мерцания (фибрилляции). Из-за этих волн f изоэлектрическая линия представляет собой волнообразную кривую, составленную из еле заметных колебаний. Обычно волны наиболее хорошо выражены в I,

IIIи aVF отведениях. При диффузном кардиосклерозе волны f имеют большую частоту и они низкие, тогда как при митральном стенозе они выше и частота их меньше. Нередко волны f не обнаруживаются ни в одном из отведений, и лишь отсутствие предсердного зубца P и выраженная разница длительности интервалов R-R помогают поставить диагноз. Когда сокращения желудочков очень учащены — более 150 в 1 мин, трудно распознать волны f, и ЭКГ-картина напоминает суправентрикулярную тахикардию. В таких случаях необходима более длительная запись ЭКГ. После проведения вагусных проб ЧСС временно уменьшается и волны f распознаются легче.

—Желудочковые комплексы располагаются на различных расстояниях друг от друга, форма их чаще всего не изменяется, то есть имеется полная аритмия. Высота комплексов QRS может отличаться друг от друга, что соответствует неодинаковой силе тонов сердца при аускультации.

—Интервал S-T и волна Т могут быть деформированы волнами f. Сложности диагностики ФП могут встретиться при синдроме

Фибрилляция/трепетание предсердий	231

Фредерика — сочетании фибрилляции предсердий и полной АВблокады. При данном синдроме имеется брадикардия (ЧСС и форма комплекса QRS зависит от расположения водителя ритма в желудочках) и отсутствие волн Р. Либо вместо предсердного зубца Р имеются волны фибрилляции предсердий f, либо между желудочковыми комплексами таковые не обнаруживаются ввиду большой частоты волн фибрилляции.

Пароксизмы ФП разделяются следующим образом:

1.Вагусные пароксизмы ФП. Отмечаются преимущественно у мужчин без кардиальной патологии, после приема алкоголя и переедания, возникают в вечернее и ночное время. Им предшествует урежение синусового ритма. Такие пароксизмы не приводят к формированию постоянной формы ФП.

2.Адренергические пароксизмы ФП. Отмечаются при ИБС, в пожилом возрасте, возникают на фоне тахикардии и эмоционального стресса, им часто предшествует предсердная экстрасистолия.

3.Смешанные пароксизмы — наиболее часто встречающаяся форма.

Не потеряла своей актуальности классификация М.С. Кушаковского по реализующим факторам:

— гиперхолинергический (вагусный) тип;

— гиперадренергический (катехоламинзависимый) тип;

— гипокалиемический (калийдефицитный) тип;

— кардиодистрофический тип;

— застойно-гемодинамический тип.

Калийдефицитный тип пароксизмов ФП часто возникает вследствие неумеренного использования диуретиков при лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, наблюдается после приема алкоголя. Калийдефицитный вариант ФП может возникать после стрессовых состояний, когда повышение уровня адреналина в крови сопровождается длительным снижением концентрации калия в плазме крови.

Кардиодистрофический тип ФП возникает при токсическом действии на миокард алкоголя, эндокринных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обменных процессов в миокарде — тиреотоксикозе, гипотиреозе, сахарном диабете.

Застойный вариант возникновения пароксизмов ФП является следствием дилатации левого предсердия при сердечной недостаточности на фоне клапанных дефектов, артериальной гипертензии, перенесен-

232	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

ного инфаркта миокарда, кардиомиопатии. В большинстве случаев переднезадний размер левого предсердия превышает 4,5–5 см.

Клиническая оценка пациентов с ФП включает характеристику формы ФП (пароксизмальная или персистирующаяю), определение ее причины и ассоциированных факторов со стороны сердца или некардиальных факторов, имеющих отношение к этиологии, переносимости ФП и лечению.

Минимально необходимые исследования:

1. Анамнез и данные объективного осмотра для определения:

—наличия и природы симптомов, связанных с ФП;

—клинической формы ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная);

—начала первого приступа с наличием симптомов или даты обнаружения ФП;

—частоты и длительности провоцирующих факторов и способов купирования ФП;

—реакции на все ранее применяемые лекарственные препараты;

—наличия всех причинных заболеваний сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя).

2. ЭКГ для выявления:

—ритма (для подтверждения ФП);

—гипертрофии левого желудочка;

—длительности и морфологии зубца P или наличия волн фибрилляции предсердий;

—предвозбуждения желудочков;

—блокады ножки пучка Гиса;

—ранее перенесенного инфаркта миокарда;

—других предсердных аритмий;

—для измерения в динамике интервалов R-R, Q-T, комплекса QRS

всвязи с проведением антиаритмической медикаментозной терапии. 3. Трансторакальной ЭхоКГ для выявления:

—заболеваний клапанов сердца;

—размеров левого и правого предсердий;

—размеров и функции левого желудочка;

—пикового давления в правом желудочке (при легочной гипертензии);

—гипертрофии левого желудочка;

—тромба в левом предсердии;

—заболеваний перикарда.

Фибрилляция/трепетание предсердий	233

Дополнительные методы исследования включают: пробу с 6-ми- нутной ходьбой, пробы с физической нагрузкой, холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводную ЭхоКГ, электрофизиологические исследования, рентгенографию грудной клетки.

Основными целями лечения ФП являются: контроль желудочкового ритма, предотвращение тромбоэмболий, коррекция нарушений синусового ритма.

Основной вопрос лечебной тактики, который необходимо решить врачу: является ли целесообразным восстановление синусового ритма

сцелью профилактики дальнейших рецидивов ФП или контроля ЧСС

сдлительной антикоагулянтной терапией. Выбор стратегии лечения определяется соотношением ожидаемой эффективности и безопасности антиаритмических средств, их стоимостью, влиянием на качество жизни, а также наличием альтернативных путей ведения больных.

Преимущества восстановления и сохранения синусового ритма:

—уменьшение клинических симптомов, вызванных аритмией;

—улучшение состояния гемодинамики;

—повышение толерантности к физическим нагрузкам;

—психологические преимущества синусового ритма;

—улучшение качества жизни;

—отсутствие потребности в длительной антикоагулянтной терапии;

—уменьшение риска тромбоэмболий.

Проблемы восстановления и сохранения синусового ритма:

—низкая эффективность большинства антиаритмических средств, возникновение и необходимость купирования новых пароксизмов ФП;

—«нормализационные» тромбоэмболии после восстановления синусового ритма;

—плохая переносимость большинства антиаритмических средств;

—аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов, наиболее выраженные после восстановления синусового ритма;

—фоновый синдром слабости синусового узла или брадикардия у большинства больных пожилого возраста;

—высокая стоимость лечения антиаритмическими средствами. Преимущества контроля ЧСС без восстановления синусового

ритма:

—симптомное улучшение, повышение толерантности к нагрузкам;

—безопасность лечения;

—относительно хорошая переносимость препаратов;

234Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

—относительно низкая стоимость лечения.

Проблемы контроля ЧСС без восстановления синусового ритма:

—менее адекватный по сравнению с физиологическим контроль ЧСС;

—потеря предсердного вклада в сердечный выброс;

—частое возникновение брадикардии, синдром тахиили брадикардии;

—нередко — необходимость пожизненного лечения антикоагулянтами;

—формирование дилатации левого предсердия и дисфункции левого желудочка при неадекватном контроле ЧСС;

—неполное устранение клинических симптомов;

—снижение качества жизни.

Вопрос целесообразности восстановления и сохранения синусового ритма решают индивидуально, после тщательного сравнения преимуществ и недостатков определенной стратегии лечения ФП в каждом конкретном случае.

Это замечание относится прежде всего к стационарному и поликлиническому этапам лечения больного. Нас же более интересует неотложная помощь при ФП.

Необходимо отметить, что стандарты лечения ФП за последнее время претерпели существенные изменения.

Лечение пароксизмальной ФП заключается в проведении электрической или медикаментозной кардиоверсии. Электрическая кардиоверсия может проводиться при необходимости экстренного восстановления синусового ритма, например, при остром инфаркте миокарда, когда аритмия приводит к коллапсу, увеличению размеров поражения сердечной мышцы. Логичным представляется и выбор тактики медикаментозной кардиоверсии в зависимости от клинико-патогенетического типа ФП. Так, при гиперхолинергическом варианте показаны препараты IA класса с наличием холинолитического эффекта — хинидин, дизопирамид, новокаинамид, а также представитель антиаритмических средств III группы — кордарон. При гиперадренергическом варианте препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон, кордарон. Гипокалиемический вариант предполагает применение препаратов калия, возможно использование средств симпатолитического действия — соталола, пропафенона, кордарона. При кардиодистрофическом и застойном вариантах ФП эффект могут дать сердечные гликозиды, соли калия, симпатолитические средства.

Фибрилляция/трепетание предсердий	235

Однако данная тактика медикаментозной терапии пароксизмальной ФП практически осталась в прошлом, хотя она представляется достаточно логичной. Рекомендациями Ассоциации кардиологов Украины, утвержденными на VII Национальном конгрессе кардиологов Украины (26.09.2004, Днепропетровск), для восстановления синусового ритма у больных с ФП предлагается использовать:

—Амиодарон (кордарон): насыщающая доза — 150 мг на протяжении 10–30 мин внутривенно, поддерживающая доза — 1 мг/мин в течение 6 час в/в, затем 0,5 мг/мин.

—Пропафенон: насыщающая доза 150–300 мг 3 раза в сутки per os или в течение 10 мин в/в (болюс), поддерживающая доза — 450–900 мг

всутки per os в три приема.

—Новокаинамид: насыщающая доза 5–15 мг/кг в/в со скоростью 0,2–0,4 мг/кг/мин в течение 10–15 мин (до 1000 мг), поддерживающая доза — 2–6 мг/мин в/в, затем в/м 4–6 раз в сутки.

—Хинидина сульфат: насыщающая доза — 300–600 мг однократно, поддерживающая доза — 200–400 мг каждые 6 часов (20 мг/кг в сутки).

Более того, в тех же рекомендациях при впервые возникшей ФП, пароксизмальной форме, при условии отсутствия гипотензии, сердечной недостаточности или стенокардии проведение какой-либо терапии не считается нужным. Однако трудно себе представить ситуацию, при которой больному, имеющему субъективную симптоматику (ощущение сердцебиения, перебоев, которые возникли впервые в жизни и наверняка испугали больного), которая не сопровождается существенным снижением гемодинамики, но явилась причиной вызова бригады СМП, можно объяснить, что согласно последним взглядам ученых на проблему терапия ему не нужна, так как можно ожидать самостоятельного купирования пароксизма в течение 24 часов — 7 суток.

Рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006) объем применяемых при ФП антиаритмических средств для восстановления синусового ритма еще более сокращен, а подходы к лечению данного вида аритмии ужесточены. Так, например, сказано, что препараты наперстянки не следует применять в качестве единственного средства контроля частоты сокращений желудочков (речь не идет о восстановлении синусового ритма!) у пациентов с пароксизмальной формой ФП и их надо сочетать с бета-адреноблокаторами, верапамилом, дилтиаземом. Четко обосновано, что дигоксин и соталол не могут быть использованы (то есть запрещены) для восстановления синусового ритма. Широко используемый, особенно на догоспитальном этапе, новокаи-

236	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

намид для восстановления синусового ритма отнесен к классу IIb, даже при длительности пароксизма до 7 суток, а в амбулаторных условиях он вообще запрещен к применению. При ФП длительностью не более 7 суток согласно рекомендациям ЕОК (2006) применяются следующие средства с доказанной эффективностью: дофетилид (per os), ибутилид (в/в), пропафенон (per os или в/в), флекаинид (per os или в/в), амиодарон (per os или в/в); средства, менее эффективные или неполностью изученные: дизопирамид (в/в), новокаинамид (в/в), хинидин (per os). Такие подходы к лечению ФП основаны на принципах доказательной медицины. На примере применения антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий определено, что риск аритмогенных эффектов у таких пациентов при использовании препаратов IA класса составляет 11,6 %, IC класса — 18,8 %, соталола — 18,1 %, кордарона — 4 %. Таким образом, с учетом наличия регистрации препаратов в Украине и их доступности для догоспитального этапа в арсенале врача из препаратов с доказанной эффективностью остается, по сути дела, 2 антиаритмических средства — амиодарон и пропафенон.

Список препаратов с доказанной эффективностью при ФП более 7 дней, согласно рекомендациям ЕОК (2006), еще более короткий — дофетилид, амиодарон, ибутилид. К менее эффективным или не полностью изученным антиаритмическим препаратам относятся: дизопирамид, новокаинамид, пропафенон, флекаинид, хинидин. Дигоксин и соталол применять не рекомендуется.

В связи с вышесказанным остановимся подробнее на антиаритмическом препарате III группы — кордароне.

Больше всего рандомизированных контролируемых исследований эффективности антиаритмических препаратов посвящены кордарону, и их результаты убедительно свидетельствуют, что кордарон является, пожалуй, наиболее эффективным препаратом среди прочих ААП, причем может использоваться для лечения практически всех аритмий сердца. Более того, кордарон является единственным АПП с доказанной способностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

Интересно, что кордарон изначально был предложен для лечения ишемической болезни сердца в качестве антиангинального препарата. Это действие кордарона достаточно выражено, проявляется нередко раньше антиаритмического, обусловлено снижением потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, подавления симпатической активации в сочетании с дилатацией коронарных сосудов.

Фибрилляция/трепетание предсердий	237

Кордарон эффективен при аритмиях с различной топикой и механизмами: при экстрасистолии любого происхождения, парасистолии, всех видах наджелудочковых тахикардий, пароксизмальной фибрилляции и трепетании предсердий, при пароксизмальных тахикардиях у больных с синдромами преэкситации (WPW, CLC), при коронарогенных и большинстве некоронарогенных желудочковых тахикардий, а также для профилактики внезапной смерти у больных с высоким риском ее возникновения.

Кордарон является эталонным представителем III группы антиаритмических препаратов. Препарат вызывает блокаду тока ионов калия, удлиняет ЭРП благодаря увеличению продолжительности ПД в миокарде, включая и дополнительные пути проведения.

Антиаритмический эффект кордарона является сложным, включает в себя некоторые электрофизиологические свойства всех четырех классов антиаритмических средств. Как и препараты I класса, он также тормозит быстрый входящий натриевый ток при высоких частотах его стимуляции. Подобно лидокаину он блокирует как открытые, так

ипервично инактивированные ионные натриевые каналы. В отличие от препаратов I класса кордарон в терапевтических дозах и при небольшом их превышении не вызывает значительного уширения комплекса QRS. Кордарон обладает свойством неконкурентного ингибитора альфа- и бета-адренорецепторов, причем антиадренергическое действие кордарона ограничивается только сердцем и не распространяется на другие органы. Ему свойственны также качества антагониста кальция, чем можно объяснить его способность вызывать брадикардию и замедлять проводимость по АВ-узлу.

Кордарон уменьшает ЧСС на 15–20 %, увеличивает интервалы P-R

иQ-T почти на 10 %, вызывает появление волны U и изменяет зубец Т. Кордарон удлиняет рефрактерный период не только в АВ-узле и системе Гиса — Пуркинье, на также и в дополнительном проводящем пучке, чем объясняется его антиаритмический эффект при синдроме WPW. При пароксизмах фибрилляции предсердий он предупреждает экстрасистолию, инициирующую пароксизм, или значительно удлиняет рефрактерный период в предсердиях. Кордарон представляет собой сильное антифибрилляторное средство. Так, при длительном приеме (в течение 2 лет) кордарон может более чем в 50 % случаев предупредить развитие фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Вместе с тем отмена кордарона приводит к ухудшению прогноза жизни для больных с тяжелыми аритмиями. Считается, что

238	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

кордарон эффективен приблизительно у 60 % больных, рефрактерных к остальным антиаритмикам, при повторных желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков.

Кордарон обладает также свойствами коронарного и периферического вазодилататора. Препарат при внутривенном введении, вызывая периферическую вазодилатацию, приводит к уменьшению постнагрузки и слегка повышает сердечный индекс. При приеме внутрь кордарон не влияет значительно на фракцию выброса левого желудочка даже у больных с нарушенной его функцией, хотя при внутривенном введении он может оказать отрицательный инотропный эффект. Кордарон может вызвать значительное угнетение активности синусового узла, однако только у больных с явной или латентно протекающей слабостью синусового узла. Ему в меньшей степени, чем другим антиаритмическим препаратам, свойственен проаритмический эффект. Однако описаны случаи развития полиморфной желудочковой тахикардии при приеме кордарона.

Особенностью клинической фармакологии кордарона является последовательное насыщение трех компартментов — центрального (внутрисосудистое пространство), периферического (основные органы тела) и глубокого (жировая ткань), которое может занимать много недель или даже месяцев. Это диктует необходимость нагрузочного приема кордарона в высоких дозах с последующим переходом к поддерживающей дозировке (К.Ю. Киношенко, 2004).

Не следует считать кордарон абсолютно безопасным антиаритмическим средством. Наиболее выраженным кардиальным проявлением побочных эффектов является возможность проаритмии — двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала Q-T, реже — реципрокной желудочковой тахиаритмии. Синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, АВ-блокада II и III степени ограничивают применение кордарона.

Наличие других побочных эффектов, число которых при использовании кордарона в 70-е годы прошлого столетия в качестве антиангинального препарата достигало 30 %, заставляет обдуманно и осторожно подходить к длительному назначению препарата. Кордарон может вызывать пневмонит и фиброз легких с достаточно тяжелой клинической картиной, поражение печени с повышением уровней трансаминаз, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. При длительном применении препарата возможно развитие зрительных нарушений в виде ощущения окрашенного круга сине-зеленого цвета около слепя-

Фибрилляция/трепетание предсердий	239

щего источника света, изменение фоточувствительности (серо-голубое, серо-фиолетовое окрашивание открытых участков тела, серая пигментация лица и рук, особенно в случаях избыточной инсоляции).

С учетом наличия в составе кордарона молекулы йода и структурного сходства препарата с тироксином функция щитовидной железы при длительном лечении кордароном должна исследоваться каждые 3–6 месяцев, при гипоили гиперфункции щитовидной железы применение препарата должно быть ограничено. Если у больного во время лечения кордароном возникают кошмарные сны, бессонница, парестезии, головная боль, атаксия, тремор, ослабление памяти, утомляемость, следует препарат отменить или уменьшить его дозу.

По данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997), легочные эффекты кордарона встречаются в 1 % случаев, неврологические — в 0,3 %, гепатологические — в 0,6 %, гипотиреоз — в 6 % случаев. Частота развития нарушений функции щитовидной железы как в сторону ее повышения, так и в сторону понижения возрастает у больных старшей возрастной категории.

Необходимо сказать, что кордарон имеет кумулятивный эффект, поэтому рассчитывать на быстрое устранение побочных эффектов препарата не приходится. Вместе с тем нежелательное воздействие препарата на внутренние органы обратимо.

Кордарон эффективен при аритмиях как у больных с ИБС, так и без ИБС. Более того, кордарон является единственным антиаритмическим препаратом, который разрешен для применения у больных с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. Кордарон ингибирует продукцию цитокинов, предупреждает свободнорадикальное повреждение кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток, и эта совокупность указанных свойств, нехарактерных для других антиаритмических препаратов, объясняет высокую эффективность и безопасность кордарона, особенно у больных кардиальной патологией.

По данным плацебо-контролируемых исследований, кордарон является самым эффективным антиаритмическим препаратом в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий. При внутривенном введении кордарона в дозе 300 мг/ч, затем по 20 мг/кг в сутки ритм восстанавливается у 89 % больных в течение первых суток пароксизма. Наиболее часто (92 % больных) восстановление ритма происходит после введения кордарона в дозе 125 мг/ч (3 г/сут), причем среднее время конверсии составляет 10 часов. При высокой ЧСС кордарон в суточной дозе 900–2500 мг эффективно и быстро замедляет ритм желудочков при