Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

210	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

•Вазовагальный обморок без изменений ЭКГ;

•без заболевания сердца в анамнезе и без семейного анамнеза внезапной смерти

•С подозрением на кардиогенное синкопе, в том числе с изменениями на ЭКГ;

•развитием синкопе во время нагрузки;

•семейным анамнезом внезапной смерти;

•ощущениями аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе;

•рецидивирующее синкопе;

•развитием синкопе в положении лежа;

•нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе;

•наличием острой неврологической симптоматики;

•нарушениями в работе постоянного пейсмейкера;

•повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе

НАБЛЮДЕНИЕ НЕВРОЛОГА,		ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
КАРДИОЛОГА ПО МЕСТУ
		В СТАЦИОНАР
ЖИТЕЛЬСТВА

Рисунок 6. Тактика врача догоспитального этапа при обмороке

Повод для вызова МСП — ОБМОРОК

СИНКОПАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ

Обморок как симптом ургентной соматической патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА, кровотечение и др.) или органического поражения нервной системы (опухоли мозга, аневризмы церебральных сосудов и др.)

	Начало в детстве, пубертате, при эмоциях,
		НейроС
	длительном состоянии

1. Анамнез	Наблюдение и лечение у кардиолога	КардС
болезни	Лечение у невролога по поводу шейного	ЦерС
	остеохондроза, церебрального атеросклероза
	Эписиндром в анамнезе	СЭпи

Рисунок 7. Алгоритм диагностики обморока на догоспитальном этапе

Синкопальные состояния. Тактика ведения и лечения на догоспитальном этапе 211

Продолжение рис. 7

2. Провоцирую-	Эмоциональные факторы				НейроС
щие факторы	Физическая нагрузка, прекращение				КардС
	нагрузки, эмоциональные факторы
Резкий поворот головы, разгибание головы,					ЦерС
без явной причины
Резкий поворот головы, разгибание головы,					СЭпи
без явной причины
3. Серийность,	Да, часто				СЭпи
повторяемость	Нет, редко				ЦерС,
обмороков
					НейроС,
					КардС
4. Предсинкопальные проявления		См. рис. 4
5. Клинические	Бледность, слабый пульс, низкое АД				НейроС
	Бледность, цианоз, тахикардия, АД				КардС,
проявления
обморока	снижено или не определяется				ЦерС
	Акроцианоз, шумное дыхание,
	апноэ, редкий пульс, АД разное				СЭпи
6. Наличие судорог	Редко, при глубоком обмороке			НейроС, КардС,
во время обмороков					ЦерС
	Часто				СЭпи
7. Скорость возвра-	Быстро, полностью			НейроС, КардС,
щения сознания					ЦерС
	Медленно, через период дезориентации				СЭпи
8. Течение постсинко-	См. рис. 5		11. Применяемые ранее
пального периода
			лекарственные препараты
9. Состояние и проявления
заболевания вне обморока		12. Параэпилептические феномены в детстве
		и в настоящее время (ночные головные боли,
10. Перенесенные и		страхи, крики, сноговорение, снохождение,
сопутствующие заболевания		энурез, фебрильные судророги и др.)

13. Наследственные факторы (наличие аналогичных приступов потери сознания у родственников, наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии, вегетативно-сосудистых нарушений, эпилепсии, параэпилептических феноменов и др.)

Примечания: НейроС — нейрогенное синкопе; КардС — кардиогенное синкопе; ЦерС — церебральное синкопе; СЭпи — синкопе при эпилепсии.

Идешь по облакам, И вдруг на горной тропке

Сквозь дождь — вишневый цвет.

Кито

Первичная и вторичная профилактика инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из актуальных и социально значимых проблем современной медицины. Ежегодно в мире переносят инсульт более 20 млн человек, в России — более 450 тыс., в Украине — 110–120 тыс., в США — 700 тыс. человек, из которых 500 тыс. — впервые, а 200 тыс. — повторно. Аспекты проблемы многообразны, это: патогенез ишемического и геморрагического инсульта, генетические, молекулярные и биохимические основы развития церебрального инфаркта, новые диагностические технологии, ведение и лечение острого инсульта, реабилитация после инсульта. В последние годы все большее значение придается вопросам первичной и вторичной профилактики ОНМК. Важнейшую роль в этой проблеме играет первичная профилактика инсульта, которая предусматривает прежде всего здоровый образ жизни, лечение артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета, достаточную физическую нагрузку.

Вторичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Для точного установления диагноза ишемического инсульта или ТИА требуется проведение нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии — КТ или магнитно-резонансной томографии — МРТ), без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10 %. Кроме того, для выяснения причины первого ишемического инсульта или ТИА требуется проведение дополнительных методов исследований.

Основные инструментальные и лабораторные методы исследования

для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:

Первичная и вторичная профилактика инсульта	213

—ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий;

—ЭКГ;

—общий и биохимический анализ крови.

Если они не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:

—эхокардиография трансторакальная;

—холтеровское ЭКГ-мониторирование;

—эхокардиография чреспищеводная;

—исследование крови на выявление антифосфолипидных антител;

—церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).

В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного ОНМК достигает 30 %, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14 %, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3 % выживших; в первый год —

у10–16 %, затем — около 5 % ежегодно.

Аналогичному риску подвержены и пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки. В первый год после перенесенных ТИА абсолютный риск инсульта составляет около 12 % в популяционных исследованиях и 7 % в больничных сериях, относительный риск в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же возраста и пола без ТИА. В связи с этим важной задачей как с точки зрения сохранения качества жизни, так и с точки зрения затрат на лечение пациентов представляется предотвращение повторных ОНМК. За прошедшие четверть века свою эффективность во вторичной профилактике доказали антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные средства и статины. Появление новых диагностических технологий, позволяющих выявить стенозы каротидных артерий на различных стадиях, развитие интервенционной нейрорадиологии расширили возможности хирургического лечения.

Каротидная эндартерэктомия признана действенным методом

214	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

предупреждения инсульта при умеренных и выраженных стенозах сонных артерий. Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется прежде всего значимыми и корригируемыми факторами риска развития ОНМК, и выборе терапевтических подходов в соответствии с характером перенесенного инсульта, основанных на данных многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Факторы риска инсульта:

—артериальная гипертензия;

—ИБС;

—сахарный диабет I и II типа;

—гиперхолестеринемия;

—асимптомный каротидный стеноз > 70 %;

—курение (более 15 сигарет в день).

Важнейшим фактором риска инсульта (как ишемического, так и геморрагического) является артериальная гипертензия.

Больным, перенесшим ИИ или ТИА на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики инсульта:

—отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;

—отказ от злоупотребления алкоголем;

—гипохолестериновая диета;

—снижение избыточной массы тела.

Антигипертензивная терапия — одно из наиболее эффективных направлений как первичной, так и вторичной профилактики инсульта. В качестве нелекарственных методов терапии артериальной гипертензии эффективны уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточной массы тела, увеличение физических нагрузок. Однако эти методы лечения только у части пациентов могут дать существенный эффект, у большинства они должны дополняться приемом гипотензивных средств. Эффективность антигипертензивной терапии относительно первичной профилактики инсульта доказана результатами многих исследований. Метаанализ результатов 17 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что регулярный длительный прием гипотензивных средств снижает частоту развития инсульта в среднем на 35–40 %. Наиболее эффективными препаратами признаны блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Первичная и вторичная профилактика инсульта	215

В настоящее время доказана эффективность антигипертензивной терапии и относительно вторичной профилактики инсульта. Показано, что длительная (четырехлетняя) антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и диуретика индапамида, снижает частоту повторного инсульта в среднем на 28 %, а основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) — на 26 %. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших ИИ или ТИА.

Для вторичной профилактики инсульта показана эффективность и другого ингибитора АПФ — рамиприла. Применение рамиприла у пациентов, перенесших ИИ или имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания, снижает частоту инсульта на 32 %.

Важная роль в патогенезе ОНМК отводится атеротромбозу и изменениям реологических свойств крови, в том числе повышению агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. На долю атеротромботических инсультов приходится 30–50 % от общего числа ишемических инсультов. Главная причина острой ишемии при атеротромботическом варианте инсульта — тромботические осложнения атеросклероза, которые опосредованы тромбоцитами и развиваются в области относительно молодых атеросклеротических бляшек, наиболее подверженных повреждениям и разрывам. В связи с этим не вызывает сомнения, что основным направлением вторичной профилактики инсульта у пациентов, перенесших ишемический инсульт, является антитромботическая терапия. Эффективность ее была доказана многочисленными клиническими исследованиями; было показано, что

длительный прием антиагрегантных средств (в течение месяца и более) уменьшает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, сосудистая смерть) на 25 %.

Проведенный метаанализ данных РКИ по изучению эффективности антиагрегантных средств, воздействующих на различные звенья тромбообразования, и их комбинаций для предотвращения развития повторных ОНМК показал, что различные антиагрегантные препараты обладают примерно одинаковым профилактическим действием.

С учетом того фактора, что эффекты используемых антитромбоцитарных средств значительно не отличаются, в основе выбора препарата должна лежать его безопасность, наличие побочных действий, а также особенности гемостаза у конкретного пациента. Ацетилсали-

216	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

циловая кислота — АСК (аспирин) является золотым стандартом вторичной профилактики ишемических осложнений атеросклероза. Выбор оптимальной дозировки АСК базировался на представлениях о том, что антитромботический эффект аспирина связан с подавлением агрегации тромбоцитов за счет необратимой блокады в них фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и почти полного подавления продукции тромбоксана А2. Особенностью этого фермента является его чрезвычайно высокая чувствительность к действию АСК, которая в десятки раз превышает таковую ЦОГ-2, ответственной за продукцию простациклина в эндотелии сосудов. В малых дозах АСК, блокируя только ЦОГ-1 и оставляя интактной ЦОГ-2, вызывает преимущественное снижение продукции тромбоксана А2, в то время как уровень простациклина, мощного естественного вазодилататора и антиагреганта, сохраняется достаточно высоким. В более высоких дозах АСК вызывает подавление обоих изоферментов.

Средние дозы аспирина (75–300 мг в день) рекомендуются большинству пациентов с перенесенными ТИА или ишемическим инсультом, и эта терапия должна продолжаться пожизненно. Для уменьшения побочных явлений используются низкие дозы аспирина (1 мг на 1 кг массы), а также препараты со специальными кишечнорастворимыми оболочками или комплексные препараты, защищающие желудочнокишечный тракт.

Дипиридамол, относящийся к производным пиримидина и обладающий главным образом антиагрегантным и сосудистым действием, является вторым эффективным антиагрегантным препаратом, применяемым для вторичной профилактики инсульта. Дипиридамол является конкурентным ингибитором аденозин-дезаминазы и адениловой фосфодиэстеразы (аФДЭ), повышает содержание аденозина и цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их активацию. Кроме того, дипиридамол влияет на метаболизм арахидоновой кислоты, увеличивая продукцию простациклина в сосудистой стенке и тормозя биосинтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. В результате происходит уменьшение адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию

иколлагену поврежденной сосудистой стенки, увеличение продолжительности жизни тромбоцитов, предотвращение их агрегации и реакции высвобождения активных веществ.

Вменьшей степени дипиридамол тормозит агрегацию эритроцитов

иоказывает фибринолитическое действие за счет высвобождения плаз-

Первичная и вторичная профилактика инсульта	217

миногена (профибринолизина) из стенки сосудов. Эффективность его в предотвращении церебрального инсульта не вызывает сомнений и доказана результатами исследований, сравнивающих различные варианты профилактики повторного ОНМК. Было показано, что монотерапия дипиридамолом достоверно уменьшала риск развития повторного ОНМК на 20,1 %, в то время как применение АСК — на 24,4 %. Эти результаты дали основание рассматривать дипиридамол как эффективную альтернативу антиагрегантной терапии для больных, которые не переносят аспирин. В то же время комбинированная терапия оказалась более эффективной, чем каждый препарат в отдельности, что подтверждает синергизм их действия: сочетанная терапия АСК и дипиридамолом уменьшает относительный риск повторного инсульта и ТИА на 37 и 35,9 % соответственно.

Дипиридамол применяется в дозе 75–225 мг в сутки; при уменьшении дозы препарата не теряется его профилактический эффект и улучшается переносимость препарата. Клопидогрель — селективный, неконкурентный антагонист рецепторов тромбоцитов к АДФ, обладающий способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов экзогенным АДФ и предотвращать стимулирующее влияние других субстанций, вызывающих агрегацию. Доказательные данные по эффективности клопидогреля были получены в результате РКИ CAPRIE, оценившего его эффективность в дозе 75 мг в сутки по сравнению с АСК для снижения риска развития повторного церебрального инсульта. Результаты исследования показали, что клопидогрель более эффективен для снижения сочетанного риска сосудистых событий, чем АСК.

Однако недавно завершившееся РКИ MATCH поставило под сомнение безопасность длительной терапии клопидогрелем в сочетании с АСК, так как число жизнеугрожающих побочных эффектов в 2 раза превысило таковое при монотерапии клопидогрелем. Эти результаты не позволяют рекомендовать сочетанное применение клопидогреля и АСК в широкую клиническую практику. Второй значимой причиной развития ишемического инсульта являются тромбоэмболии из полостей сердца, сопровождающие течение мерцательной аритмии, при этом риск повторного ОНМК составляет 12 % в год.

Высокий риск развития ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией приводит к необходимости эффективной и безопасной профилактики цереброваскулярной катастрофы у данного контингента больных. По праву важное место при этом занимает терапия непрямыми антикоагулянтами (НАКГ), к которым относится и

218	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

препарат варфарин. Являясь антагонистом витамина К, этот препарат обеспечивает более стабильное воздействие на процессы свертывания крови и обеспечивает устойчивый эффект по сравнению с другими препаратами (фенилин, пелентан и др.).

Рекомендации американских врачей предусматривают обязательное применение варфарина у больных с мерцательной аритмией старше 75 лет. В более молодом возрасте его применение также показано при наличии следующих факторов риска: острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, артериальной гипертензии, митрального стеноза и протеза сердечного клапана. И лишь в неосложненных случаях при мерцательной аритмии для профилактических целей может быть выбран аспирин (в частности, такая его форма, как кардиомагнил).

При этом следует помнить, что терапия варфарином повышает частоту геморрагических осложнений. Факторами риска возникновения геморрагии выступают при этом: высокие цифры артериального давления, возраст, МНО (международное нормализованное отношение) более 4,0 и прием более трех препаратов одновременно. Поэтому при назначении НАКГ необходимо соблюдение ряда условий:

—стабильное артериальное давление на цифрах менее 150/90 мм рт.ст. с ежедневным самоконтролем АД;

—обязательный контроль протромбина с расчетом МНО: при подборе дозы не реже 1 раза в неделю, при длительном лечении не реже 1 раза в месяц. Принципиально важным для безопасного лечения является определение МНО, отсюда — необходимость его введения в стандарты лечения и незамедлительное внедрение этого несложного в сущности анализа в повседневную работу практических врачей.

Препарат ксималагатран, к достоинствам которого можно отнести меньшее количество геморрагических осложнений при его применении и отсутствие необходимости мониторирования показателей коагулограммы при равном с варфарином действии, пока еще находится в процессе исследования.

Среди хирургических методов профилактики инсульта наиболее часто используется каротидная эндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при значительном (сужении 70–99 % диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень сте-

Первичная и вторичная профилактика инсульта	219

ноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения вне- и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидная эндартерэктомия должна проводиться в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3–5 %.

Хирургические методы лечения в последние годы применяются для профилактики инсульта и других эмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией. Используется закупорка ушка левого предсердия, образование тромбов в котором составляет причину более 90 % случаев кардиоцеребральной эмболии. Хирургическое закрытие незаращенного овального отверстия применяется у пациентов, перенесших инсульт или ТИА и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия незаращенного овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью катетера.

Значимым фактором риска развития атеросклероза и его ишемических осложнений является высокий уровень холестерина в плазме крови. Гиполипидемические препараты хорошо зарекомендовали себя

вкардиологической практике в качестве препаратов первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда. Однако роль статинов в предупреждении развития инсультов не столь однозначна. В отличие от острых коронарных эпизодов, при которых основной причиной развития инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз, атеросклероз крупной артерии вызывает инсульт менее чем в половине случаев. Кроме того, не обнаружено четкой корреляции между частотой развития инсультов и уровнем холестерина в крови. Тем не менее в ряде РКИ по первичной и вторичной профилактике ИБС было показано, что терапия гиполипидемическими препаратами, а именно статинами, приводит к снижению частоты развития не только коронарных событий, но и церебрального инсульта. Анализ четырех крупнейших исследований эффективности гиполипидемической терапии для вторичной профилактики ИБС показал, что под влиянием терапии статинами отмечается снижение суммарной частоты инсультов.

Так, в исследовании 4S в группе пациентов, получавших симвастатин в дозе 40 мг в среднем около 5,4 года, произошло 70 инсультов, а

вгруппе плацебо — 98. При этом уровень холестерина липопротеидов низкой плотности снизился на 36 %. Правастатин в дозе 40 мг в сутки показал свою эффективность в РКИ CARE. Наряду с достоверным