Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

Рисунок 2. Гиперпневматоз при остром панкреатите

366	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Указанные признаки позволяют предположить повреждение органов забрюшинного пространства.

Вторая задача неотложного рентгенологического исследования — выяснить, какой орган брюшной полости поврежден при травме.

Закрытые повреждения желу- дочно-кишечного тракта занимают первое место. Наиболее часто повреждаются фиксированные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки, тощая кишка вблизи связки Трейца, терминальный отдел подвздошной кишки, сигмовидная и слепая части толстой кишки.

Клиническая картина разрыва желудка напоминает яркую симптоматику перфорации язвы желудка: картина шока и резкие боли в надчревной области. При пальпации — доскообразный живот, отсутствие печеночной тупости, в рвотных массах может быть примесь крови.

Рентгенологическое распознавание разрыва желудка основывается на выявлении свободного газа и жидкости в брюшной полости. В связи с тяжестью состояния больных их исследуют на латероскопе на спине или на левом боку. При повреждении желудка могут выявляться и косвенные рентгенологические признаки: высокое стояние и ограничение в подвижности левого купола диафрагмы; возможно затенение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. Таким образом, при разрыве желудка определяются в основном те же рентгенологические признаки, что и при перфорации язвы желудка.

Когда диагноз неясен, рекомендуется вводить через зонд в желудок 400–500 мл кислорода или проводить исследование желудка с контрастными водорастворимыми веществами.

Свободный газ при повреждении тонкой кишки определяется лишь в 1/4 случаев. При повреждении подвздошной кишки в брюшной полости определяется значительное количество жидкости. При разрыве

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

367

тонкой кишки на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости может выявляться нерезко выраженное локальное вздутие отдельных петель тонкой кишки с образованием 1–2 мелких «воздушных арок» с нечетко выраженными горизонтальными уровнями. Обычно эти арки выше места повреждения кишки. Может быть спазм кишечной мускулатуры над уровнем разрыва, что и способствует появлению указанных арок.

При подозрении на разрыв тонкой кишки может быть использовано рентгенологическое исследование с водорастворимыми контрастными веществами.

При разрыве толстой кишки клинически выражены явления шока и коллапса, при разрыве внутрибрюшинной части — перитонит, интоксикация. Рентгенодиагностика травматических повреждений внутрибрюшинной части толстой кишки базируется на выявлении симптома пневмоперитонеума.

При повреждении забрюшинно расположенных отделов толстой кишки основным рентгенологическим симптомом является забрюшинная эмфизема с последующим развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.

При гематоме толстой кишки по данным рентгенологического исследования (контрастного) обнаруживаются рентгенологические симптомы сдавления толстой кишки, но, в отличие от опухоли, на большем протяжении.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

При ультрасонографии иногда можно диагностировать перфорацию полого органа, сопровождающуюся пневмоперитонеумом, однако она не является оптимальным методом исследования при этой патологии, поскольку не позволяет дифференцировать внутри- и внекишечный газ. Скопление газа при перфорации полого органа вызывает характерные эффекты реверберации, которые выявляются под брюшной стенкой или вокруг сосудов (при забрюшинной перфорации); они не возникают при отражении ультразвука от внутрикишечного газа. Однако это различие относительно. Большие количества свободного газа или газа в кишечнике мешают проведению ультразвукового исследования, поэтому исследование обычно проводят через боковую стенку.

С помощью ультрасонографии можно обнаружить даже небольшое количество свободной жидкости в ретровезикальном пространстве. Более значительные ее скопления определяют косвенно, по смеще-

368	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

нию соседних структур. Определить природу внесосудистой жидкости обычно невозможно. Из-за высокой эхогенности достаточно трудно выявить свежую кровь.

Компьютерная томография (КТ)

Для обнаружения свободного газа в брюшной полости КТ так же эффективна, как и обзорная рентгенография, хотя сравнительное изучение чувствительности двух методов не проводилось. Точное определение локализации и распределения свободного газа и жидкости позволяет установить диагноз. Например, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки газ и жидкость находят не только в брюшной полости, но и в переднем паранефральном пространстве. В малый сальник жидкость и газ распространяются при перфорации язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; они могут достигать даже поджелудочной железы, при этом клиническая картина напоминает панкреатит.

Инородные тела, которые вызвали перфорацию, КТ выявляет гораздо лучше обычного рентгенологического исследования. В целом введение водорастворимых контрастных веществ (перорально или ректально) позволяет достоверно обнаружить большинство перфораций.

Закрытое повреждение почек встречается в 0,6 % случаев. Может наблюдаться:

а) повреждение только паренхимы почки; б) повреждение паренхимы и чашечно-лоханочной системы; в) размозжение почки;

г) повреждение — отрыв почки от сосудов и мочеточника. Клиническая картина: боли и припухлость в поясничной области,

боли по всему животу, задержка мочеиспускания, гематурия. Рентгенологически на обзорной рентгенограмме обнаруживают-

ся признаки забрюшинного кровоизлияния, отмеченные выше. Из специальных методов исследования при подозрении на повреждение почек используется экскреторная урография. На урограммах при подкапсульной гематоме отмечается деформация чашечек почки, смещение и сдавление их. При значительном повреждении паренхимы может отмечаться полное отсутствие контрастирования чашечнолоханочной системы почки или контрастное вещество определяется

ввиде бесформенной неоднородной тени вне ее пределов. В трудных случаях диагностики используют почечную ангиографию.

Повреждения мочевого пузыря клинически проявляются болями

внижней половине живота, невозможностью самостоятельного мо-

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

369

чеиспускания и гематурией. Для диагностики используют ретроградную цистографию. Показания: многооскольчатый перелом костей таза. Рентгенограммы мочевого пузыря производят в определенной последовательности в прямой и косой проекциях. Прямым рентгенологическим признаком разрыва мочевого пузыря является затекание контрастного вещества за его контуры. Косвенными признаками являются смещение и деформация мочевого пузыря.

2. Рентгенодиагностика некоторых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Рентгенологическое исследование больного с острым заболеванием органов брюшной полости производится только по назначению хирурга или терапевта. Вместе с врачом-рентгенологом определяется место исследования (рентген-кабинет, палата). Специальная подготовка больного не проводится. Применение очистительных клизм и тем более слабительных средств запрещается.

Основная задача: установить или исключить повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые являются угрожающими для жизни больного и требуют срочного оперативного вмешательства.

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на острый живот начинают с базисных снимков органов брюшной полости, производимых в положении больного на спине и на левом боку.

Снимок в положении больного на спине делают мягким, пучок рентгеновских лучей идет сверху вниз, захватывается пространство от диафрагмы до верхнего края симфиза. Преимущество этого снимка в том, что он позволяет оценить распределение газа в желудочнокишечном канале. Иногда при сильном вздутии кишки бывает трудно отдифференцировать толстую кишку от тонкой. Когда больной лежит на спине, ободочная кишка как бы окаймляет тонкую, так что с большей долей достоверности, чем при снимках в других положениях больного, можно судить о том, какая же кишка вздута: тонкая или толстая. По признаку преимущественного вздутия кишки различают синдромы изолированного вздутия тонкой кишки, толстой кишки, синдром комбинированного вздутия (когда вздуты обе кишки) и локализованные вздутия, например двенадцатиперстной кишки. Все они могут сопровождаться горизонтальными уровнями жидкости, но

370	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

этот признак оценивается на снимке в положении больного на левом боку (горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного).

По снимкам в положении больного на спине можно также определить расстояние между вздутыми петлями тонкой кишки, которое в норме составляет 0,1–0,2 см. Это расстояние увеличивается при состояниях, которые приводят к отеку стенки кишки, а именно: при первичном или вторичном поражении мезентериальных сосудов, при некротическом энтероколите.

По снимкам, произведенным в положении больного на спине, оценивается также просвет кишки и состояние контуров стенок. Так, например, при гангрене просвет содержащей газ тонкой кишки становится суженным, а контуры стенок зазубренными, а при завороте просвет вздутых петель или петли тонкой кишки расширен, контуры

ееволнистые.

Стенка кишки может содержать газ при первичном повреждении

еегазообразующими бактериями, а также при ее некрозе в результате ишемии, и эти изменения видны на снимке в положении больного лежа. Снимки в положении больного на левом боку делают жесткими, горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного, живот прижат к кассете, захватывается пространство от диафрагмы до малого таза. Преимущество этих снимков перед снимками в положении больного стоя в том, что можно подвергать исследованию тяжелых больных, которые не могут принять вертикальное положение. Таким образом, можно точно доказать наличие свободного газа в брюшной полости, который локализуется между печенью и грудной стенкой, а также под крылом подвздошной кости (рис. 3).

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунок 5

1 — поддиафрагмальный абсцесс;

2 — подпеченочный абсцесс;

3 — абсцесс в области поджелудочной железы;

4 — околопочечный абсцесс;

5 — абсцесс, расположенный в области слепой кишки; 6 — абсцесс дугласова пространства;

7 — абсцесс между петлями кишки

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

371

Базисные снимки брюшной полости на левом боку и на спине позволяют выявить газ, расположенный в сальниковой сумке, а также в атипичных местах — между петлями кишки, параллельно брюшной стенке (рис. 3, 4).

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевидное пространство, расположенное в основном позади малого сальника, представляющего собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, и желудка. Газ в сальниковой сумке скапливается чаще всего при прободных язвах, расположенных на задней стенке желудка.

Абсцессы, расположенные ретроперитонеально, могут протекать с образованием газа. Обнаружение этого внекишечно расположенного газа, как правило, вызывает определенные затруднения у рентгенологов. На рис. 5 представлены типичные локализации ретроперитонеальных абсцессов.

Мы уже упоминали о том, что стенка кишки может содержать газ. Это так называемый экстраперитонеально, но не ретроперитонеально расположенный газ.

На рис. 6, который представляет собой схематическое изображение рентгенограммы, сделанной в положении больного лежа, отмечены места, где можно увидеть этот газ.

По нашему мнению, следует обращать внимание на тенеобразующие структуры брюшной полости, которые мы разделяем на

Рисунок 6: 1 — газ в желчных ходах; 2 — газ в желчном пузыре; 3 — газ в стенке

желчного пузыря; 4 — эмфизема мягких тканей; 5 — газ в стенках желудка и кишки; 6 — газ в стенке мочевого пузыря

372	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

нормальные абдоминальные структуры (печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, края m.psoas); атипичные затенения мягкой плотности, образуемые опухолями, абсцессами, асцитом, кровотечениями, и атипичные затемнения, образуемые обызвествлениями (конкременты, отложения извести в паренхиматозных структурах, флеболиты и др.), а также чужеродные структуры брюшной полости (забытые инструменты, зонды, дренажи, скрепки и др.).

Суммируя сказанное выше, обозначим еще раз вопросы, на

которые может ответить рентгенолог, изучая эти снимки.

1.Как распределен газ в желудочно-кишечном тракте?

2.Есть ли газ вне желудочно-кишечного тракта и если есть, то где?

3.Изменены ли стенки кишки?

4.Каково расстояние между вздутыми петлями кишки?

5.Есть ли атипичные затемнения в брюшной полости?

6.Есть ли патологический процесс в грудной клетке? Рентгенологические симптомы обзорных снимков брюшной поло-

сти коррелируют с клиническими, дополняются другими исследованиями, в том числе рентгенологическими. Таким образом, базисные обзорные снимки органов брюшной полости могут привнести ценную информацию в определение причины острого живота, но отсутствие ярких, бросающихся в глаза рентгенологических симптомов не исключает острый живот, заставляет рентгенолога прибегнуть к дополнительным, более сложным исследованиям (ирригоскопии, компьютерной томографии, ангиографии).

Методы визуализации

Обзорная рентгенография живота

Исследование включает: обзорное полипозиционное исследование грудной и брюшной полостей, контрастное исследование желудочно-

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

373

кишечного тракта с использованием разных способов введения контрастных веществ в просвет кишечника.

Экстренное обзорное полипозиционное исследование грудной и брюшной полостей во избежание диагностических ошибок в условиях приемного отделения проводят с таким расчетом, чтобы имелась возможность получить информацию о состоянии всех отделов и органов грудной и брюшной полостей. Это означает использование стандартных методик исследования.

Обзорное полипозиционное исследование начинают с проведения рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет его состояние). Рентгенография проводится в стандартных проекциях и в различных положениях больного (вертикальное, горизонтальное, латеропозиция).

При исследовании грудной клетки в первую очередь должны быть исключены заболевания, симулирующие острый живот и требующие специального нехирургического лечения. При многопроекционном просвечивании и анализе снимка обращают внимание на положение и функцию диафрагмы, состояние базальных отделов легких, наличие или отсутствие плеврального выпота, пульсацию сердца. В отсутствие изменений в органах грудной клетки произведенный снимок является документом, необходимым для правильной оценки возникающих в послеоперационном периоде легочных осложнений.

Просвечивание брюшной полости по сравнению с рентгенографией менее информативно, так как не позволяет выявить мелкие детали и нерезко выраженные изменения в органах брюшной полости. Поэтому целесообразно исследование органов брюшной полости ограничить производством снимков, на которых нужно получить изображение всех ее отделов: обоих куполов диафрагмы и латеральных карманов, полости малого таза. Для этого производят: 1) прямой передний снимок брюшной полости у вертикальной стойки с продольным расположением кассеты размером 30 х 40 см; 2) прямой задний снимок брюшной полости на столе для снимков при продольном расположении кассеты 30 х 40 см; 3) прямой задний снимок на столе для снимков при поперечном расположении кассеты размером 30 х 40 см; 4) латерограмму брюшной полости на столе для снимков (или на каталке у вертикальной стойки) в положении больного на левом боку. В ряде случаев при получении нечетких признаков свободного газа или возникновении трудностей при проведении дифференциации между толстой и тонкой кишкой для диагностики спаечной кишечной не-

374	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

проходимости целесообразно производить вторую латерограмму — в положении больного на правом боку.

На снимке брюшной полости, произведенном в вертикальном положении больного, определяют: свободный газ, наличие и степень выраженности вздутия различных отделов желудочно-кишечного тракта, скопление жидкого содержимого и газа в просвете желудка или кишечника с образованием горизонтальных уровней, их преимущественную локализацию; атипичные скопления газа (рис. 3, 4, 6).

На снимках брюшной полости, произведенном в горизонтальном положении больного, выявляют: положение, форму, размеры и контуры всех паренхиматозных органов; расположение пневматизированных желудка и различных отделов кишечника, степень их вздутия, состояние кишечной стенки и складок слизистой оболочки; обращают внимание на затемнение и расширение межпетельных промежутков и/или латеральных каналов, затенение других участков брюшной полости, четкость границ мягких тканей; атипичное скопление газа

вбрюшной полости (под печенью, между ножками диафрагмы); ограниченное скопление газа в стенках полых органов (желчного пузыря, желудка, кишечника, мочевого пузыря) — так называемый интрамуральный газ; скопление газа в желчном пузыре, желчных ходах, червеобразном отростке, системе воротной вены, забрюшинном пространстве и т.д.; наличие конкрементов в проекции различных органов; обызвествление мягких тканей и патологических образований; сколиоз поясничного отдела позвоночника; нечеткость контуров больших поясничных мышц.

Для получения более четкого изображения боковых отделов живота раздельно производятся снимки каждого из них на пленке размером 24 х 30 см. На латерограмме так же, как и на снимке, произведенном

ввертикальном положении больного, обнаруживают в основном свободный газ над печенью и горизонтальные уровни жидкости в просвете желудка и кишечника.

Втех случаях, когда из-за тяжелого состояния больного невозможно провести исследование грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении, ограничиваются снимком грудной клетки и брюшной полости на столе для снимков (прямые задние снимки).

Производство 2–3 снимков брюшной полости в различных положениях больного необходимо и оправданно, так как при изучении каждого из них удается получить дополнительную информацию, важную для диагностики.

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

375

Непригодны для диагностики одиночные снимки, произведенные в вертикальном положении за экраном (без изображения куполов диафрагмы и малого таза) или в горизонтальном положении больного.

При проведении обзорного исследования могут быть получены следующие результаты:

1)выявлены четкие рентгенологические признаки свободного газа или свободной жидкости (крови) в брюшной полости, нарушения мезентериального кровообращения, перитонита или выраженной острой тонкокишечной непроходимости, требующие экстренного хирургического вмешательства;

2)обнаружены нечеткие рентгенологические признаки, которые необходимо уточнить при повторном обзорном исследовании (при острой тонкокишечной непроходимости, использовании контрастных методик, при толстокишечной непроходимости, травме желудка или двенадцатиперстной кишки, внематочной беременности) или применении других диагностических методов (ультразвуковое исследование при остром панкреатите, холецистите, внематочной беременности, эндоскопии при прободении гастродуоденальной язвы) и др.;

3)получены отрицательные результаты, на основании которых, однако, нельзя исключить острое хирургическое заболевание либо травму органа брюшной полости при наличии клиники.

Повторное обзорное рентгенологическое исследование

Его целесообразно проводить при неясной клинической картине и нечетких или отрицательных рентгенологических данных, если нет показаний к выполнению оперативного вмешательства. В приемном отделении повторное исследование наиболее часто выполняют при диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости и необходимости контролировать эффективность проводимой активной консервативной терапии. Продолжительность интервалов между повторными исследованиями зависит от состояния больного, выраженности клинических проявлений, полученных рентгенологических данных. При нарастании клинических симптомов интервал между двумя исследованиями не должен превышать 2–3 часов, при положительных результатах консервативной терапии интервалы могут быть увеличены до 6–8 часов.

Пневмогастрография методически проста, может быть выполнена в любом рентгеновском кабинете. Ее проводят в случае необходимости исключить или подтвердить прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при неясной клинической картине и от-