Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

386Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

ІІстадия — тонкая кишка вздута в большей степени, появляются уровни жидкости. При полипозиционном исследовании может наблюдаться перемещение уровней жидкости из одной петли в другую.

ІІІ стадия — резкое вздутие кишки с множественными горизонтальными уровнями.

IV стадия — тонус кишки резко снижается вследствие развития не-

кроза. Некроз всех слоев стенки кишки приводит к резкому увеличению длины уровней.

Допустимо динамическое рентгенологическое исследование только на

Іи ІІ стадиях. При ІІІ и IV показано экстренное хирургическое лечение.

Убольшинства больных со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью обнаруживается заворот отдельных петель или перегиб-сдавление и внутреннее ущемление тонкой кишки.

В группу странгуляционной непроходимости следует отнести ущемление тонкой кишки в наружных грыжах.

Основным рентгенологическим симптомом при этом является ско-

пление газа и жидкости в петле кишки, находящейся в грыже и в брюшной полости над уровнем грыжевых ворот. В более поздние сроки (6–10 часов) после ущемления горизонтальные уровни могут не определяться вследствие наличия в ней большого количества жидкости.

Наиболее частым видом странгуляционной непроходимости толстой кишки является заворот сигмовидной кишки. Рентгеноскопически обнаруживается тень резко расширенной и удлиненной сигмовидной кишки (рис. 11). В трудных случаях распознавания вопрос конкретной диагностики заворота сигмы решается при ирригоскопии. При контрастной клизме туго выполняется ампула расширенной прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной до места перекрута, где выявляется сужение в виде клюва.

Для заворота слепой кишки на обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении, чаще в правой половине брюшной полости, определяется широкий горизонтальный уровень жидкости с огромным газовым пузырем над ним (необходимо учитывать большую способность слепой кишки к растяжению). Эта «гигантская чаша» располагается в правой половине брюшной полости, но может находиться в центральном отделе живота или даже в левом подреберье. В трудных случаях диагностики существенную помощь оказывает ирригоскопия.

Рентгенологические данные во всех случаях однотипны: контрастная масса доходит до середины восходящего отдела толстой кишки, где выявляется ее полная непроходимость. Исследование с помощью

Рисунок 11. Странгуляционная толстокишечная непроходимость (заворот сигмовидной кишки)

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

387

контрастной клизмы является решающим в диагностике заворота слепой кишки.

Толстая кишка может ущемляться в диафрагмальной грыже.

Ущемление толстой кишки в диафрагмальной грыже

встречается довольно часто. Для ущемленной диафрагмальной грыжи характерны внезапные боли в груди и животе с одышкой, тахикардией и цианозом. Особую трудность для диагностики представляет ущемление толстой кишки при травматической грыже у больных с тяжелой сочетанной травмой, когда на первый план выступают явления шока. В этих случаях решающее значение в диагно-

стике придают рентгенологическому исследованию.

Помимо обзорных рентгенограмм грудной и брюшной полости, важную роль играет рентгеноконтрастное исследование желудочнокишечного тракта и особенно толстой кишки.

Основными рентгенологическими признаками ущемления толстой кишки при травматических грыжах служат: появление в грудной клетке над диафрагмой округлого тонкостенного образования с горизонтальным уровнем жидкости — блокированной части толстой кишки, возникновение в брюшной полости повышенного вздутия толстой кишки слева и части тонкой кишки; образование препятствия в области толстой кишки под диафрагмой у места ущемления, выявляемого с помощью контрастной клизмы.

Клиническая диагностика ущемления диафрагмальной грыжи не представляет особых затруднений, если ранее она была выявлена у больного. Если же он не знает о существовании у него диафрагмальной грыжи, то важное значение в диагностике имеет своевременное проведение рентгеноконтрастного исследования.

388	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Таким образом, характерными рентгенологическими признаками ущемления толстой кишки в отверстии диафрагмы являются: появление в грудной клетке над диафрагмой полости с горизонтальным уровнем жидкости; перифокальные изменения в легочной ткани и выпот в плевральной полости; вздутие правой половины толстой кишки с горизонтальными уровнями жидкости по ходу тонкой кишки; блокирование толстой кишки у места ущемления, выявляемое при ее контрастном исследовании.

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть вызвана сдавлением инфильтратом, клубком глистов, опухолью, желчным камнем.

Независимо от причины обтурации выше места препятствия кишечные петли расширены, переполнены жидкостью и газом, дистальнее уровня стеноза кишка находится в спавшемся состоянии.

Ультразвуковая диагностика обтурационной тонкокишечной непроходимости

В просвете кишки наблюдается неоднородное жидкостное содержимое за счет внутриполостного депонирования жидкости, сегментарное расширение кишки, усиление перистальтики. По мере прогрессирования кишечной непроходимости внутрикишечное содержимое приобретает однородный характер со снижением ее эхогенности.

При локализации непроходимости в тощей кишке складки Керкринга сохранены, при локализации в пределах подвздошной кишки — слизистая лишена складок. Выраженное утолщение стенок и складок за счет отека и отложения фибрина определяется непосредственно у места обструкции. В случае кишечной непроходимости на уровне илеоцекального клапана расширенные петли тонкой кишки с жидким кишечным содержимым заполняют все участки в брюшной полости и по диаметру в ряде случаев соизмеримы с толстой кишкой. При среднем уровне тонкокишечной непроходимости патологически измененные петли локализовались в мезогастральной области. В случае высокой проксимальной тонкокишечной непроходимости петли тонкой кишки занимают только левую половину брюшной полости. При этом избыточное количество жидкости определяется в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке.

При УЗИ выделяют три стадии обтурационной непроходимости тонкой кишки:

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

389

—1-я стадия — нервнорефлекторная; повышение пневматизации кишечных петель при нормальном их диаметре. Скопление жидкости в просвете кишки носит локальный характер. Перистальтика не изменена либо активна, с высокой амплитудой волн и увеличением частоты сокращений;

—2-я стадия — компенсации; накопление жидкости в просвете тонкой кишки с расширением ее просвета до 4,0–4,5 см и уменьшением толщины кишечной стенки. Внутреннее содержимое неоднородного характера за счет слизистого содержимого и газа. Наблюдается усиление перистальтики проксимальнее препятствия. Непосредственно в зоне обструкции отмечается утолщение стенок и изменение их структуры в виде диссоциации отдельных слоев. В межпетельном пространстве небольшое количество свободной жидкости;

—3-я стадия — декомпенсации; увеличение внутрипросветной жидкости гипоэхогенного характера, снижение перистальтики вплоть до полного ее отсутствия. Внутренний диаметр тонкой кишки превышает 4,5 см. Керкринговы складки не визуализируются. Патогномоничным признаком можно считать выпрямление стенок. Стенки кишки утолщены более 4 мм за счет отека и отложения фибрина. Эхогенность стенки значительно возрастает, в результате чего определяется диссоциация на составляющие слои. В двенадцатиперстной кишке

ижелудке обычно определяется избыточное количество жидкости. В запущенных случаях с развитием перитонита определяется свободная жидкость между кишечными петлями.

Обтурационная непроходимость толстой кишки в последние годы

стала встречаться чаще. Основная причина — опухоль толстой кишки. Рентгенологически при локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки скапливаются жидкость и газ, что при рентгенологическом исследовании отображается множеством горизонтальных уровней жидко-

сти в тонкой и толстой кишке.

Толстая кишка дистальнее стеноза находится в спавшемся состоянии. При стенозе левой половины толстой кишки тонкая кишка не расширяется и не заполняется газом и жидкостью, но в ряде случаев при обтурирующих опухолях ректосигмоидного угла и сигмовидной кишки может наблюдаться появление горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, что может быть источником диагностической ошибки. Исключить ее можно путем проведения ирригоисследования.

390	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковая семиотика зависит от уровня и степени стеноза толстой кишки. При локализации опухоли в слепой кишке вблизи баугиниевой заслонки отчетливо визуализируется утолщение стенок дистального отдела подвздошной кишки за счет их гипертрофии и неспецифического воспаления.

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки возникает застой, скапливаются жидкость и газ. Ультразвуковая картина характеризуется наличием различного количества жидкостного кишечного содержимого. Престенотический участок, в особенности слепая и восходящая ободочная кишка, значительно расширяется, с характерной для стеноза перистальтикой. Баугиниевая заслонка зияет. Отмечается заброс кишечного содержимого из слепой кишки в терминальный отрезок подвздошной кишки с напряженной антиперистальтической волной на этом уровне. Антиперистальтические движения определяются не только в данном участке, но и по ходу подвздошной кишки. Толстая кишка дистальнее стеноза обычно находится в спавшемся состоянии.

При локализации опухоли в левой половине толстой кишки и дистальнее в растянутых петлях кишечника проксимальнее обструкции находится газ, который затрудняет визуализацию паренхиматозных органов. За счет перемешивания жидкости и кишечного содержимого различной плотности определяется симптом «снежной бури».

Втечении толстокишечной непроходимости при УЗИ выделяют два последовательных синдрома — синдром неполной толстокишечной непроходимости при хронической форме вследствие частичной обструкции кишки и синдром полной толстокишечной непроходимости.

Вслучаях неполной толстокишечной непроходимости, в том числе

ина уровне прямой кишки, определяется повышенная пневматизация со скоплением кишечного содержимого в престенотических отделах толстой кишки и нередко в петлях тонкой кишки.

На стадии полной толстокишечной непроходимости при локализации обструкции в правых отделах толстой кишки проксимальнее сужения наблюдаются расширение кишки, разжижение и гомогенизация кишечного содержимого, внутрипросветное депонирование жидкости как в толстой, так и в тонкой кишке, нарушение перистальтики. В этих случаях измененное состояние структуры кишечного содержимого отчетливо выявляется проксимальнее сужения.

Рисунок 12. Паралитическая кишечная непроходимость

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

391

Функциональная кишечная непроходимость

В последние годы принято выделять функциональную непроходимость кишечника. В понятие функциональной непроходимости включают спазмы и параличи кишечника, паралитическую непроходимость (рис. 12), развивающуюся при перитоните, непроходимости, обусловленные нарушением брыжеечного кровообращения, послеоперационные парезы и параличи кишечника, т.е. все случаи острой кишечной непроходимости, возникающие в результате глубоких нарушений моторной функции пищеварительного тракта.

По клиническим признакам функциональная непроходимость может напоминать механическую (задержка стула, отхождение газов, боли, рвота, резкое вздутие живота) (табл. 1).

Рентгенологическая картина выраженной функциональной непроходимости однотипна независимо от вызвавшей ее причины: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются расширение и утолщение складок слизистой, утолщение всей стенки кишки как проявление ее отека, небольшое количество жидкости, газ. Наиболее выражена функциональная непроходимость при гнойном перитоните, менее выражена при остром холецистите, остром панкреатите, остром холецистите, острых гнойных гинекологических заболеваниях.

Ультразвуковая диагностика функциональной кишечной непроходимости

УЗ-картина характеризуется значительным полиморфизмом. Отмечается повышение пневматизации и вздутие петель кишечника, значительное уменьшение, вплоть до полного исчезновения, перистальтики, а также накопление небольшого количества жидкости, преимущественно в тонкой кишке и в правых отделах толстой кишки, в зависимости от причины, вызвавшей парез ки-

392	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3
Таблица 1. Дифференциальная диагностика функциональной
	и механической кишечной непроходимости
Функциональная непроходимость		Механическая непроходимость
Вздутие кишечника, иногда значи-		Вздутие кишечника выражено в мень-
тельно выраженное, относящееся к		шей степени и, как правило, относится
петлям тонкой и толстой кишок		к той его части, в которой имеется
		препятствие
Количество жидкого содержимого в		Жидкость в кишечных петлях преобла-
раздутых газом кишках сравнитель-		дает над газом
но невелико — газ преобладает над
жидкостью
В вертикальном положении больного		Чаши четко контурируются и обычно
видны нечетко контурирующиеся		определяются в большом количестве
чаши, число которых обычно не-
велико
Уровни жидкости в арках располага-		Уровни в арках располагаются на
ются на одной высоте. Перемещение		разной высоте. Временами наблюда-
жидкости из одного колена арки в		ется перемещение жидкости из одного
другое не наблюдается.		колена в другое
Иногда арка не содержит жидкости, и
тогда концы ее характерным образом
закруглены (В.И. Петров)
Значительное скопление жидкости и		Желудок обычно не содержит большого
газа в желудке в связи с его расши-		количества жидкости и газа
рением
Латероскопически при положении		Латероскопически свободные и не-
больного на одном и другом боку		фиксированные, раздутые газом
отмечается медленное перемеще-		петли кишки быстро перемещаются
ние раздутых газом петель кишки		в верхнюю для данного положения
в верхнюю для данного положения		больного половину брюшной полости.
больного половину брюшной полости		При необходимости на почве спаечного
(Н.К. Симагина)		процесса наблюдается симптом фик-
		сации: несколько чаш и арок остается в
		нижней половине брюшной полости
Диафрагма высоко расположена и		Диафрагма расположена на обычном
ограниченно подвижна		уровне и хорошо подвижна. Исклю-
		чение наблюдается при завороте
		сигмовидной кишки и некоторых других
		видах непроходимости толстой кишки,
		когда в связи с резким ее вздутием
		диафрагма (обычно левый ее купол)
		располагается выше обычного

шечника. При остром панкреатите определяется ограниченное скопление эхонегативной жидкости в поперечной ободочной кишке, при остром аппендиците — в области купола слепой кишки. В отличие от механической непроходимости антиперистальтических движений,

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

393

переливания жидкости из одной петли кишки в другую не наблюдается. Отмечаются лишь маятникообразные движения кишки в пределах ограниченного сегмента, содержащего жидкость.

Острый холецистит

Острый холецистит по частоте занимает второе место после острого аппендицита среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Больные с острым холециститом составляют 14 % от общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, 50–60 % из них — пациенты старше 60 лет. У больных пожилого и старческого возраста в первые часы заболевания нередко развиваются деструктивные формы острого холецистита с атипичным течением, что приводит к диагностическим ошибкам. По данным литературы, на догоспитальном этапе диагностические ошибки возникают в 31,8–58 % случаев, в стационаре — в 18–27 %.

В типичных случаях дифференцировать острый холецистит от других заболеваний нетрудно, поэтому при обычном течении острого холецистита диагностические методы применяют в основном для оценки состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей. При атипичном течении заболевания задача инструментальных исследований — помочь в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как острый панкреатит, печеночная или почечная колика, выявить осложнения, установить наличие и степень вовлечения в патологический процесс других жизненно важных органов и окружающих тканей.

Рентгенологическое исследование

При неосложненном холецистите его применяют крайне редко. Проведение обзорного полипозиционного исследования грудной клетки и брюшной полости может быть целесообразным для исключения острых заболеваний органов грудной клетки, сопровождающихся клинической картиной острого живота, или для проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями (острый панкреатит, острый аппендицит и др.).

При катаральном холецистите рентгенологические изменения в грудной клетке и брюшной полости обычно отсутствуют.

При деструктивном холецистите на обзорных рентгенограммах брюшной полости, как правило, выявляют умеренно выраженные нарушения функций желудочно-кишечного тракта, преимущественно в правой верхней половине брюшной полости. При этом наиболее часто отмечаются ограниченное вздутие правой половины толстой

394	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

кишки, иногда с нечетким горизонтальным уровнем жидкости или спазм кишки на уровне печеночного угла при скоплении газа проксимальнее и дистальнее этого отдела кишки. При этом может определяться небольшое количество газа в отдельных петлях тонкой кишки с образованием небольших арок (двух-трех) без уровней жидкости, которые чаще располагаются справа на уровне L2–L3. В ряде случаев на снимках определяется тень застойного увеличенного желчного пузыря, который особенно хорошо заметен на фоне пневматизированной поперечной ободочной кишки (в виде полуовального вдавления по верхнему контуру кишки). При исследовании грудной клетки наиболее часто выявляют ограничение подвижности правой половины диафрагмы.

Обнаружение тени конкремента в проекции желчного пузыря не всегда указывает на наличие острого холецистита. Совокупность локальных косвенных рентгенологических симптомов, изложенных выше, у тени выявленного конкремента позволяет высказаться в пользу диагноза острого холецистита. Важным признаком острого воспаления желчного пузыря является локальная болезненность на уровне видимого конкремента, имеют значение и другие клинические симптомы.

Форма и величина рентгенпозитивных желчных камней крайне разнообразны. Чаще встречаются сложные камни округлой формы. Нередко на обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживают мелкие множественные камни, имеющие форму многогранника. Они тесно прилегают друг к другу и образуют скопления, по форме напоминающие желчный пузырь (рис. 13).

Локализовать тень конкремента помогает контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, проводимое по стандартной методике. При расположении камня кнаружи от луковицы двенадцатиперстной кишки и наличии вдавления по ее наружному контуру можно предположить, что конкремент располагается в увеличенном желчном пузыре. В случае локализации мелкого конкремента медиальнее вертикального колена двенадцатиперстной кишки (на снимке, произведенном в положении больного на животе) вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно высказать предположение, что он находится в просвете общего желчного протока.

Дифференцировать камни желчного пузыря от конкрементов в правой почке помогает снимок брюшной полости в косой проекции: на нем камень в желчном пузыре будет определяться ближе к передней брюшной стенке, камень в правой почке — в задних отделах живота.

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

395

Рисунок 13. Камни в желчном пузыре

Наличие газа в просвете желчного пузыря при выявлении клинических признаков острого заболевания соответствует картине эмфизематозного холецистита (рис. 14).

Наличие полосок просветления по периферии газа, находящегося внутри просвета пузыря (так называемый интрамуральный газ), свидетельствует о некрозе стенки желчного пузыря.

Применение внутривенной холецистохолангиографии при остром холецистите нецелесообразно, так как при этом резко нарушается как концентрационная, так и двигательная функция желчного пузыря и в большинстве случаев контрастирование его не наступает или бывает очень слабым.

Использование лапароскопического дренирования желчного пузыря при остром холецистите позволило шире применять рентгенологическое исследование (фистулографию) для контроля за эффективностью проводимой терапии. При фистулографии, проводимой в остром периоде, более четко выявляются признаки деструктивного процесса в стенке желчного пузыря. Контуры контрастированного желчного пузыря при этом представляются нечеткими, не совсем